司元龍 ,馮康虎 ,申建軍△ ,陳志偉 ,陳 海 ,張亞楠 ,趙興龍,王冠德

（1.甘肅中醫(yī)藥大學,甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；3.甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

踝關節(jié)骨折是四肢最常見的骨折類型，而Bosworth骨折脫位是踝關節(jié)特殊損傷之一，1947 年由Bosworth 首次發(fā)現并報道[1]。Bosworth 骨折脫位又稱腓骨骨折移位交鎖，其特點如下：（1）腓骨向后內移位交鎖于脛骨后外側嵴的后面，閉合復位困難；（2）下脛腓關節(jié)脫位或韌帶損傷；（3）內側結構的損傷；（4）踝關節(jié)正側位X 線片表現隱匿，易漏診或誤診。綜其特點，該損傷極易出現診治上的失敗。因此，若未得到正確的診斷和及時的治療，將產生筋膜間隔綜合征、神經血管損傷、距骨缺血性壞死、創(chuàng)傷性關節(jié)炎及踝關節(jié)不穩(wěn)等嚴重并發(fā)癥[2-3]。該病閉合復位困難，而手術治療的目的在于解除絞鎖和脫位，修復和穩(wěn)定下脛腓聯(lián)合，以恢復踝關節(jié)的解剖結構和穩(wěn)定，降低并發(fā)癥，提高患者的生活質量。從2010 年以來采用手術治療該類型的損傷共12 例，未出現不良事件，療效滿意，總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2010 年6 月—2020 年6 月就診于甘肅省中醫(yī)院創(chuàng)傷骨二科就診的12 例Bosworth 骨折患者，詳見表1。

表1 Bosworth 骨折患者一般資料情況

1.2 手術治療方法及復位順序

術前抬高傷肢，給予甘露醇、七葉皂苷鈉或局部中藥外敷等消腫治療，待腫脹消退滿意或出現“皮紋征”時，再行手術治療。按照外踝—下脛腓韌帶—后踝—內踝—三角韌帶的復位修復順序進行。病人腰麻滿意后取合適體位，患肢根部綁止血帶，常規(guī)消毒術野，鋪單。抬高患肢，彈性繃帶驅血、氣壓止血帶充氣。首先，復位下脛腓聯(lián)合，采取后外側入路，復位前清理外踝骨折周圍的血凝塊；其次，復位腓骨，因腓骨干與脛骨發(fā)生交鎖，復位腓骨骨折難度較大，但仍需解剖復位，復位成功后選腓骨下端解剖型鋼板固定；再依次復位后踝、內踝。伴有后踝骨折時，可經同一切口暴露后踝，進行后踝骨折塊的復位；伴有內踝骨折時，則采取內側弧形切口固定或閉合復位固定。術中借助透視機、拍攝踝關節(jié)正側位片觀察復位及固定效果，以保證踝關節(jié)面達解剖復位。沖洗、放置引流、縫合及包扎，術畢。

1.3 術后處理

術后抬高患肢、消腫止痛、預防感染、切口定期換藥、功能鍛煉等對癥處理及并發(fā)癥的預防。術后第2 天開始進行患肢膝、踝、跖趾關節(jié)屈伸鍛煉及踝泵運動。術后1～2 d 內拔除傷口引流管。術后6 周復查X 線片，指導功能鍛煉。術后2 個月左右可部分負重行走。術后3 個月取出下脛腓螺釘，完全負重行走。

2 結果

手術時間1.5～2.5 h，平均1.9 h，術中無血管、神經等嚴重損傷。術后通過隨訪觀察，12 例手術患者中，切口Ⅰ期愈合者達10 例，其中2 例切口出現延遲愈合，積極換藥處理，最終愈合。12 例均獲得長期隨訪，時間為12～18 個月，平均15 個月。末次隨訪采用美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝-后足評分[2]對臨床效果進行評估，12 例中優(yōu)8 例，良3 例，可1 例，優(yōu)良率為91.67%，療效滿意，見表2。末次隨訪時，所有患者行走良好，無踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)僵硬及踝關節(jié)不穩(wěn)定等嚴重并發(fā)癥。

表2 術后臨床療效

3 討論

3.1 損傷機制

目前對于Bosworth 骨折脫位的損傷機制一直存在爭議。最初Bosworth 認為其損傷屬足極度外旋引起，但多數學者認為其還存在足旋后損傷[4]，并在后來的尸體解剖中得到證實。Perry 等[5]認為該損傷的初始階段與Maisonneuve 骨折相同，但這種骨折脫位所特有的最后階段表現為腓骨骨折并絞鎖以及內踝骨折或三角韌帶斷裂。Schatzker 等[6]認為，該損傷首先是距骨后脫位，然后外旋轉損傷下脛腓聯(lián)合，最后致腓骨骨折。目前，多數學者認為Bosworth骨折脫位屬于旋后外旋型損傷[7]。

3.2 影像學檢查

踝關節(jié)骨折時難以拍標準正側位的X 線片，且踝關節(jié)為多骨重疊狀的復雜結構，因此在X 線片上影像重疊，難以全面清晰顯示損傷位置、程度、關節(jié)移位等情況，造成漏診、誤診，延誤治療，導致出現嚴重結果[8-9]。研究發(fā)現，CT 三維重建在踝關節(jié)的診斷中特點突出，能夠避免影像重疊，其以多方位、多角度清晰顯示損傷類型，可提供全面準確的診斷信息，而在骨髓、軟組織病變及其韌帶損傷MRI 檢查發(fā)揮獨特優(yōu)勢，二者聯(lián)合更好地了解隱匿損傷，為臨床治療方案的制定提供重要依據[10-11]。因此，將CT三維重建作為踝關節(jié)損傷的常規(guī)檢查手段，可降低漏診與誤診風險，提高診斷準確率。

3.3 手術時機的選擇

對于手術時機的把握臨床上主要依據損傷程度而定，尚無統(tǒng)一的規(guī)范。如果入院時為開放性損傷，則采取急診手術處理，閉合損傷一般待消腫2～3天后行擇期手術。12 例均為新鮮閉合損傷，均選擇消腫治療擇期手術。此時進行手術易暴露手術視野，出血量少，降低傷口感染風險。一項最新的回顧性研究表明[12]，受傷后6～8 h 內手術不僅對圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯影響，還可能對術后踝關節(jié)功能恢復無益。

3.4 手術復位順序的選擇

三踝骨折常見的復位順序有外踝—后踝—內踝、內踝—后踝—外踝以及后踝—外踝—內踝等方式，由于體位等原因其他復位順序很少有人采用[13]。術中發(fā)現如果早期腓骨未復位或復位不成功，這時腓骨的完整性仍然破壞以及踝穴不穩(wěn)定，對下一步內踝及后踝的復位起不了支撐和阻擋作用，導致內踝與后踝不易復位或復位失敗。研究發(fā)現[14-15]，優(yōu)先復位外踝，可初步建立踝關節(jié)的穩(wěn)定，并且利用組織牽張力使分離移位的后踝部分復位，使其復位更容易，同時還能恢復距骨脫位，進一步為內踝復位提供骨性支撐和參考。另有文獻顯示[16-17]，與其他復位順序相比，該種復位順序能極大縮短手術時間，降低其復位難度以及術后感染風險，并且患者術后踝關節(jié)恢復較好，療效顯著，是一種簡便的方式。

3.5 術中腓骨復位難點

手術采用踝關節(jié)外側縱形切口來顯露，術中見腓骨遠折端向前外側移位，腓骨近折端位于脛骨的后方，難以通過遠端對近端的復位方法來復位，所以用血管鉗將排骨近折端撬一下，腓骨近折端彈了出來，于是腓骨的復位及踝關節(jié)的復位變得相對容易，復位成功后腓骨外側置入一枚遠端解剖型鋼板固定。

3.6 下脛腓聯(lián)合處理

下脛腓聯(lián)合是由遠端脛腓骨和相關韌帶構成的微動關節(jié)，對踝關節(jié)穩(wěn)定起重要作用[18]。踝關節(jié)骨折常伴有下脛腓聯(lián)合損傷，故該結構的復位和固定是踝關節(jié)穩(wěn)定的關鍵環(huán)節(jié)[19]。因此，骨二科對下脛腓聯(lián)合損傷的病例通常會常規(guī)選擇處理，腓骨復位固定成功后，在外踝平行踝關節(jié)的下脛腓聯(lián)合部位經接骨板孔打入導針，擴口后置入1～2 枚皮質骨螺釘固定三層皮質。下脛腓聯(lián)合損傷和分離的固定方式較多，然而下脛腓皮質骨螺釘固定仍然是當下治療的主流方式，但就固定螺釘的枚數存在一定的爭議。研究表明，固定下脛腓分離時1～2 枚螺釘為宜，并且每枚螺釘至少固定三層皮質[20]。另外也發(fā)現[20]，單枚螺釘固定強度接近正常下脛腓聯(lián)合的生物力學性能，而雙枚螺釘強度更大[21]。因此，術中根據損傷程度，固定牢固程度、關節(jié)穩(wěn)定程度選擇固定螺釘數量，但也應注意在牢固固定的同時要保證其生理上的微動。

3.7 三角韌帶處理

踝關節(jié)的內側韌帶對其穩(wěn)定也至關重要，尤其是三角韌帶。因此，踝關節(jié)骨折伴三角韌帶損傷時，三角韌帶的修復也應同等重視[22]。但報道在骨折合并三角韌帶損傷時，對于是否需要修復和重建韌帶仍存在較大爭議[23]。研究發(fā)現，當三角韌帶損傷后未及時治療，可導致其發(fā)生萎縮，并且瘢痕修復導致其張力下降，使踝關節(jié)的穩(wěn)定性降低。亦有研究發(fā)現[24]，三角韌帶是防止距骨外移的關鍵，修復三角韌帶可避免距骨外移，降低踝關節(jié)失穩(wěn)的風險，提高臨床療效。另有學者研究發(fā)現[25]，對于高位腓骨骨折或合并下脛腓聯(lián)合損傷的患者，在固定骨折的同時，增加三角韌帶修復對術后恢復有明顯優(yōu)勢。因此，對于伴有三角韌帶損傷的患者，術中有必要探查其損傷程度以及進行修復和重建。

4 結語

Bosworth 骨折脫位是復雜的踝關節(jié)損傷，若不能及時準確的診斷，會影響手術方案制定、手術入路及手術方式的選擇，因此，正確診斷是治療及預后的前提。根據詳細詢問病史、體格檢查、影響資料等方式快速有效判斷損傷類型，為手術成功開展奠定基礎，進而避免圍手術期、術中及術后并發(fā)癥。