郭 婕,李金鵬,何志軍,劉 濤,陳 文,李 巖

（甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

跖筋膜炎是足跟痛最常見的分型，發(fā)病率高，其特點為晨起或休息后腳著地引起足跟底部疼痛，行走數(shù)步活動后疼痛緩解，嚴重者表現(xiàn)為持續(xù)性負重痛，影響患者工作，生活質量下降。其治療方法多樣，以保守治療為主，頑固性跖筋膜炎患者需進行手術治療。常見的保守治療為功能康復、口服抗炎藥、中藥熱敷、局部激素注射等，雖然診療方法多，但奏效慢，再發(fā)率高，至今尚無特效療法[1]。醫(yī)院足踝骨科于2019 年1 月—2020 年8 月分別應用體外發(fā)散式?jīng)_擊波配合隴中舒筋活絡洗劑、類固醇藥物足跟壓痛點注射治療跖筋膜炎型足跟痛患者120例。觀察到發(fā)散式?jīng)_擊波配合隴中舒筋活絡洗劑可以快速減輕足底不適，調節(jié)后足行走平衡，無創(chuàng)安全，副反應小，不易復發(fā)。

1 資料與方法

1.1 病例來源

本次參與測試的所有受試者都是就診于甘肅省中醫(yī)院隴中正骨醫(yī)院足踝骨科門診或住院部。簽訂知情同意書并自愿接受體外沖擊波聯(lián)合隴中舒筋活絡洗劑治療的足跟痛患者。

1.2 診斷標準

參照全國中醫(yī)藥行業(yè)“十二五”規(guī)劃教材《中西醫(yī)結合骨傷科學》[2]中的診斷標準，特指發(fā)生于跖筋膜的無菌性炎癥。

1.3 納入標準

（1）切合跖筋膜炎型足跟痛的診斷要求；（2）年齡范圍25～75 歲，性別無差別；（3）受試者簽訂試驗知情告知書，自愿堅持4 周臨床觀察并接受調查者；（4）近3 月沒有接受過足跟痛相關疾病的處理者。

1.4 排除標準

（1）非跖筋膜炎型足跟痛患者（骨折、神經(jīng)炎、跟骨高壓、類風濕、糖尿病足等）；（2）不能完整完成4 周治療者；（3）孕期女性，哺乳期女性，患有精神類疾病及重度骨質疏松者；（4）3 個月內(nèi)接受足跟痛及其相關疾病其他治療者；（5）血小板低、紅斑狼瘡等出血性疾病，治療部位皮膚黏膜有破潰者；（6）接受臨床診治3 個月以上效果不明顯，診斷為頑固性足跟痛者。

1.5 臨床分組

120 名受試者均為2019 年1 月—2020 年8 月甘肅省中醫(yī)院隴中正骨醫(yī)院足踝骨科門診就診，診斷為非頑固性足跟痛（跖腱膜炎型）的患者，使用Doll’s 臨床受試者隨機分法確定為觀察組和對照組，每組60 例。觀察組中男32 例，女28 例;平均年齡（54.56±6.18）歲；平均病程（8.87±2.56）個月；3 月內(nèi)單側足跟患病47 例，3 月內(nèi)雙側足跟同時患病13 例。對照組中男34 例，女26 例;平均年齡（52.13±5.53）歲；平均病程（7.90±4.77）個月；3 月內(nèi)單側足跟患病44 例，3 月內(nèi)雙側足跟同時患病16 例。對比對照組和觀察組男女、年齡段、發(fā)病過程等基本信息具備可比較性，2 組之間差異無統(tǒng)計學意義。

1.6 治療方案

對照組：使用類固醇藥物行足跟部壓痛點部位封閉處理。給與潑尼松龍1 mL，配2%的利多卡因1 mL，總計2 mL 注入壓痛點，按壓使藥物充分浸潤，每周行封閉術1 次，持續(xù)接受足跟部痛點封閉注射3 周，持續(xù)治療3 周為1 個療程，注射時為無菌操作。治療后留觀30 min，告知受試者無不適癥狀后即可離開。

觀察組：給予隴中舒筋活絡洗劑足浴治療，隴中舒筋活絡洗劑由伸筋草、乳香、沒藥、川牛膝、威靈仙、紅花、赤芍、當歸等中藥材制成草藥包。用法:將草藥包加水充分浸泡后放入搪瓷盆中，武火煮沸，倒入半斤黃酒和醋轉文火，再次煮沸即可，待藥湯熱度合適，進行足部浸泡，每次15～20 min，早晨睡前各足部浸泡1 次。配合發(fā)散式體外沖擊波跖筋膜痛點刺激，頻率選用14 Hz，調節(jié)強度為2.0 bar，刺激強度以參與受試者的能忍耐為宜，特定痛點刺激1 500 下，每周一次，堅持接受沖擊波刺激3 周。治療后留觀30 min后，告知受試者無不適癥狀后即可離開。

1.7 觀測項目

1.7.1 VAS 評分

對2 組接受治療患者在給予診療前、給予3 周治療后，在第4 周進行足部行走疼痛癥狀比較，采用10 分制。

1.7.2 AOFAS

采用AOFAS 進行評分：2 組自愿接受治療患者治療前、給與3 周治療后，在第4 周進行AOFAS 評分。

1.8 綜合效果

參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》。痊愈：正常生活走路時無疼痛感，能夠無痛行走；顯效：通過治療干預后走路時足部疼痛緩解顯著，走路如常；有效：通過治療后走路時疼痛減輕不理想，長足勞累后足部疼痛顯著；無效：治療后疼痛無改善，不能正常行走。

1.9 統(tǒng)計分析

本次調查所有收集的數(shù)據(jù)均采取SPSS 22.0 進行統(tǒng)計性比較分析。選用合適的統(tǒng)計學方法，計量資料以χ±s 表示，采用方差分析、t 檢驗、配對t 檢驗。

2 結果

2.1 通過3 周治療后綜合療效分析

通過3 周治療后觀察組、對照組總體顯效率分別為98.33%、85%；觀察組、對照組2 組組間有效率對比，觀察組顯效率優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 綜合療效比較

2.2 跖筋膜跟腱止點處VAS 評分，AOFAS 評分比較

（1）組內(nèi)對比：觀察組、對照組分別治療3 周后，第4 周進行觀察組、對照組VAS、AOFAS 評分，觀察組、對照組兩者比接受治療前有好轉（P<0.05），具有統(tǒng)計學意義；（2）觀察組、對照組2 組間相比：治療3周后第4 周行VAS，AOFAS 評分，觀察組緩解疼痛能力，幫助恢復無痛行走，耐疲勞性優(yōu)于對照組（P<0.05），見表2—3。

表2 2 組足跟痛VAS 評分對比（）

表2 2 組足跟痛VAS 評分對比（）

注:與本組治療前比較，*P<0.05;與對照組治療前后對比，#P<0.05。

表3 2 組AOFAS 評分比較（）

表3 2 組AOFAS 評分比較（）

注:與本組治療前比較，*P<0.05;與對照組治療前后對比，#P<0.05。

3 討論

足跟痛是高發(fā)病，主要癥狀為足底、跟腱、踝部酸脹，隱隱作痛影響負重及行走，臨床癥狀多以足底跖筋膜炎為首要表現(xiàn)[2]。跖筋膜起始于跟骨結節(jié)內(nèi)側突向前隆起部分，與足屈肌足短肌大部分相疊，以維持足弓張力[3]。人體負重主要由足跟及跖骨頭負重，當人體站立時行走時足跖腱膜張力最大[4]。隨著年齡增長、體重增加、長期勞累、過度運動、跖筋膜反復受累、過多牽拉勞損，致跖筋膜在跟骨結節(jié)止點處頻時有牽拉傷發(fā)生炎性反應，充血水腫。機體為修復受損組織形成瘢痕，黏連，最終形成骨刺以穩(wěn)定應力，病理進程已經(jīng)彩超證實[5]。由于炎性反應引起酸脹疼痛癥狀，步態(tài)異常。

自20 世紀40 年代初期，已經(jīng)有臨床醫(yī)師嘗試著通過對肌腱止點注射糖皮質激素來治療肌腱末端疾病，此類治療方法因操作容易、創(chuàng)傷性小且并發(fā)癥不多，治療費用低花費較少等特點，所以美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會認同在足底跖筋膜使用糖皮質激素是一種簡單有效方便可靠的處理手段，但是建議一年內(nèi)注射次數(shù)不能多于2 次。在對痛點進行注射糖皮質激素治療時，操作過程中可能將藥物注射到不同部位，跖筋膜可分為淺層、膜內(nèi)和深層，如果注射部位不準確，一旦注射進入跖筋膜淺層，其臨近足底脂肪墊而沒有注射進入跖筋膜深層，會引起足底脂肪墊萎縮，影響其治療效果，走路時的足跟酸困也不會明顯緩解。

發(fā)散式?jīng)_擊波對骨骼肌肉結締組織性運動系統(tǒng)疾病療效明確，緩解鎮(zhèn)痛率可達88%[6]，其作用于機體，加速了組織的破壞與再生，在臨床中被稱為“不流血的手術刀”[7]，相對傳統(tǒng)治療具有無創(chuàng)、操作簡單、治療時間短、可重復性好、治療效果可疊加等優(yōu)勢，其具體的作用機制尚不明確，可能與加快血液循環(huán)，幫助局部血管新生，從而加快局部炎癥分解吸收有關[8]。其作用于人體結締組織的效果比較明顯，一方面是通過作用于神經(jīng)的調控，透過對神經(jīng)末梢神經(jīng)感受器的強烈刺激，引發(fā)周圍神經(jīng)自由基化的變化，釋放能夠鎮(zhèn)痛的物質來達到緩解疼痛的效果；另一方面通過對痛覺神經(jīng)的激惹使神經(jīng)去敏感化，對神經(jīng)傳導通路進行阻遏，使痛覺不再敏感[9]。沖擊波能對跖筋膜起到物理按摩作用，通過熱、光、電刺激組織細胞，加快細胞新陳代謝和促進跖筋膜的血液循環(huán)[10]，幫助提升其修復功能，增強再生能力[11]，緩解跖筋膜的痙攣狀態(tài)，促進局部營養(yǎng)的吸收，增強跖筋膜的代謝抗炎止痛。

跖筋膜炎型跟痛癥主要因為足底氣滯血瘀、血脈不暢而引起不通則痛，應用中醫(yī)藥幫其運氣活血，以促化氣行血是其治療的基本原則，臨床上可口服活血化瘀類中草藥以止痛；通過使用活血類中藥外敷或通過熏蒸，使得藥效直接進入發(fā)病部位，促進病變組織血液流通，行氣止痛；或通過推拿按摩，放松局部軟組織，直接作用于病變部位緩急止痛，還可以通過穴位針灸與熱灸、小針刀進行跖筋膜松解，應用多種傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法相聯(lián)合的作用方式來緩解疼痛。

隴中舒筋活絡洗劑由伸筋草、乳香、沒藥、川牛膝、威靈仙、紅花、赤芍、當歸等10 余味中草藥制成草藥包，具有祛風散寒、活血化瘀、溫經(jīng)通脈的作用[12]。中藥熱敷塌漬足浴屬中醫(yī)熱療范疇，我們在使用傳統(tǒng)中藥材足浴泡腳的進程中，中藥內(nèi)的有效細微粒子可以透過皮膚作用于跖筋膜，通過高溫刺激足筋膜修復受損細胞或加速調節(jié)跖筋膜新陳代謝等過程發(fā)揮熱效應，通過損傷部位的毛細血管擴張，增加局部血液循環(huán)速度和增強代謝速度，促進炎性因子的吸收代謝[13]。隴中舒筋活絡洗劑通過減少關節(jié)滑液基質金屬蛋白酶-3 含量，延緩關節(jié)軟骨衰老，從而幫助骨性關節(jié)病恢復[14]。

綜上所述，體外發(fā)散式?jīng)_擊波配合隴中舒筋活絡洗劑治療跖筋膜炎型足跟痛比類固醇藥物封閉治療更顯著地緩解行走疼痛、緩解局部無菌性炎癥癥狀、改善行走功能，值得臨床推廣應用。通過遠期隨訪發(fā)現(xiàn)在疼痛癥狀緩解后，患者堅持進行腓腸肌拉伸運動可以有效地預防跟痛癥的復發(fā)。