張麗萍,吳秀麗,劉曉霞,黃寶生

（河西學(xué)院附屬?gòu)堃慈嗣襻t(yī)院影像科,甘肅 張掖 734000）

乳腺葉狀腫瘤是一種由上皮和纖維兩種組織構(gòu)成的具有雙相分化的特殊類型乳腺腫瘤，占乳腺腫瘤的0.3%～1.5%，纖維上皮性腫瘤的2%～3%，主要發(fā)生在40～50 歲的女性。乳腺葉狀腫瘤分良性、交界性和惡性3 個(gè)亞型，良性與交界性五年生存率約83%～95%，而惡性五年生存率僅為65%，不論良、惡性術(shù)后都有轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的可能，手術(shù)切除仍然是此類腫瘤的主要治療方式。首次術(shù)式的選擇與轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)率密切相關(guān)[1]，本研究回顧分析32 例乳腺葉狀腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)，以病理為基礎(chǔ)，總結(jié)各種影像學(xué)特征性表現(xiàn)，提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集河西學(xué)院附屬?gòu)堃慈嗣襻t(yī)院2015 年9 月—2019 年4 月乳腺葉狀腫瘤患者32 例，均為女性，年齡37～69 歲，平均（48.46±11.4）歲。包括復(fù)發(fā)病例3 例。所有病例因無(wú)痛性乳腺腫塊前來(lái)就診，25 例腫塊在近3～5 月內(nèi)突然增大。病程（44.7±11.5）月，最短6 個(gè)月。體格檢查：腫塊最小的約2.2 cm×1.8 cm，最大的約14.5 cm×13 cm，腫塊活動(dòng)度良好。實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)異常記載。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

超聲使用日立圖騰（HI VISION Ascendus）彩色多普勒超聲儀，探頭頻率11.0 MHz。X 線鉬靶攝影使用上海聯(lián)影醫(yī)療公司生產(chǎn)的數(shù)字乳腺X 線攝影系統(tǒng)。磁共振成像（MRI）應(yīng)用西門子1.5T Aera 雙梯度MRI 掃描，4 通道相控陣乳腺表面線圈。

1.2.2 方法

超聲檢查由1 名具有乳腺疾病五年診斷經(jīng)歷的主治醫(yī)師操作完成，1 名副主任醫(yī)師復(fù)核?；颊邽檠雠P位，常規(guī)對(duì)乳腺及雙腋下連續(xù)掃查。先用二維超聲觀察腫塊部位、大小、形態(tài)、包膜、邊緣及內(nèi)部回聲、后方回聲是否衰減、縱橫比、有無(wú)鈣化。再用彩色多普勒觀察腫塊內(nèi)部、周邊有無(wú)血流及血流分布情況，檢測(cè)并記錄腫塊血流的收縮期峰值（PVS）、阻力指數(shù)（RI）及搏動(dòng)指數(shù)（PI）。按照Adler 等半定量血流分級(jí)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)[2]。X 線鉬靶攝影由1 名有經(jīng)驗(yàn)的主管技師完成，1 名主治醫(yī)師閱片，1 名副主任醫(yī)師審核。X 線鉬靶攝影患者采取站立位，常規(guī)攝取頭尾位及內(nèi)外側(cè)斜位攝片40°～45°。MRI 檢查患者取俯臥位，雙側(cè)乳腺置于4 通道相控陣表面線圈內(nèi)。掃描序列包括：常規(guī)軸位FSE T1WI（TR675 ms，TE11.5 ms，F(xiàn)OV34 cm，激勵(lì)次數(shù)2，層厚4 mm，間隔，1 mm)，矢狀位壓脂T2WI（TR3800 ms，TE85 ms，F(xiàn)OV23 cm，激勵(lì)次數(shù)2，層厚4 mm，間隔1 mm），軸位STIR（TR5000 ms，TE42 ms，視野34 cm，激勵(lì)次數(shù)2，層厚4 mm，間隔1 mm）；軸位DWI：采用單次激發(fā)平面回波系列（Single-Shot Spin-Ccho Ccho-Planar,SS-SE-EP）,TR4.2 ms，TE1.58 ms FOV34 cm，b=50 400，800 s/mm2，層厚5 mm；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)采用3D FSE序列掃M(jìn)IAO（TR5.4 ms，TE2.8 ms，F(xiàn)OV34 cm，激勵(lì)次數(shù)0.8，層厚3 mm，間隔0 mm）,每個(gè)時(shí)相采集52 s，共采集12 個(gè)時(shí)相。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描蒙片后用高壓注射器通過(guò)肘正中靜脈團(tuán)注釓雙胺（GE 藥業(yè)）,注射劑量按0.2 mmol/kg 計(jì)算，流率3 mL/s，隨后注射生理鹽水20 mL，注射結(jié)束后立即動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。MRI圖像由1 名具有五年專業(yè)閱片經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師閱片并書寫診斷報(bào)告，1 名副主任醫(yī)師復(fù)核。3 種影像評(píng)價(jià)均采用美國(guó)放射協(xié)會(huì)提出的“乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）第5 版的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類[3]。

2 結(jié)果

2.1 超聲、乳腺X 線攝影及MRI 影像學(xué)表現(xiàn)

2.1.1 超聲表現(xiàn)

32 例超聲檢查均為單發(fā)腫塊，腫塊切面輪廓呈不同程度的分葉，周圍腺體組織被推壓，部分腫塊內(nèi)部回聲欠均勻，內(nèi)見形狀、大小不一的液性暗區(qū)。腫塊＜5 cm 的5 例，其邊緣光整，內(nèi)部回聲均勻，包膜完整，與周圍腺體分界清晰，血流分級(jí)以Ⅱ級(jí)為主，動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）為0.61±0.03，收縮期峰值流速（Vmax）為12.71±2.13。腫塊5～10 cm 的17 例，呈橢圓形10 例，不規(guī)則形7 例，邊界不清呈分葉狀，包膜不完整，內(nèi)部回聲不均勻，其中2 例見粗大鈣化高回聲影，血流分級(jí)以Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)為主,后方回聲衰減，動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）值0.65±0.03，收縮期峰值流速（Vmax）值15.59±3.95；腫塊＞10 cm 的10 例，最大直徑14.5 cm，腫塊呈不規(guī)則形或分葉狀，與周圍腺體分界清，未見包膜回聲，內(nèi)部回聲不均勻并見囊變、壞死，血流分級(jí)以Ⅲ級(jí)為主，后方回聲衰減；動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）為0.69±0.05，收縮期峰值流速（Vmax）值為18.38±5.73。

2.1.2 乳腺X 線攝影表現(xiàn)

32 例病灶呈高密度腫塊影，橢圓形17 例，不規(guī)則形15 例，邊緣清楚，周圍腺體推壓、移位，腫瘤周圍見暈環(huán)征，皮膚、皮下脂肪間隙清晰，雙側(cè)乳頭形態(tài)正常。腫塊＜5 cm 的5 例，邊緣光整，可見暈環(huán)征，與周圍腺體分界清晰，密度均勻，其中2 例呈淺分葉；腫塊在5～10 cm 的17 例，呈橢圓形或不規(guī)則形，其中14 例邊緣模糊，周圍腺體呈推移狀，內(nèi)部密度不均勻，似多個(gè)腫塊重疊，腫塊邊緣見深分葉，3 例見粗大鈣化；腫塊＞10 cm 的10 例，腫塊以不規(guī)則形為主，其中5 例邊緣不清，病灶幾乎占據(jù)患側(cè)整個(gè)乳房，病灶最大徑約14.5 cm，腫瘤周圍見較多迂曲血管影，2 例見小結(jié)節(jié)及斑片狀鈣化影。

2.1.3 MRI 表現(xiàn)

葉狀腫瘤內(nèi)部信號(hào)多混雜不均，以T1WI 低信號(hào)，T2WI 高信號(hào)為主，T2WI 信號(hào)強(qiáng)度、ADC 值大小和腫瘤的組織分級(jí)有相關(guān)性，組織分化越差，T2WI 信號(hào)強(qiáng)度越高，相應(yīng)ADC 值變小。本研究病灶＜5 cm 的5例，呈邊緣清晰的類圓形，T1WI 呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，DWI（b=800）呈高信號(hào)，ADC 值（1.37～1.66）×10-3mm2/s；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化，時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（DCE-TIC）呈流入型；腫塊在5～14 cm 的27 例T1WI 呈不均勻低信號(hào)，其中3 例病灶內(nèi)雜有斑片狀高信號(hào)，T2WI 呈混雜高信號(hào)，8 例病灶內(nèi)部見明亮高信號(hào)，DWI（b=800）呈高信號(hào)，ADC 值（1.04～1.35）×10-3mm2/s，15 例病灶見裂隙狀囊腔，分隔在T1WI、T2WI 均呈低信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描腫瘤內(nèi)部強(qiáng)化不均勻，囊壁明顯強(qiáng)化，分隔及中心區(qū)無(wú)強(qiáng)化，（DCE-TIC）以平臺(tái)型為主。

2.2 超聲、x 線鉬靶和MRI 診斷符合率

超聲、X 線鉬靶、MRI 檢查結(jié)果及診斷準(zhǔn)確率對(duì)比見表1。

表1 超聲、X 線鉬靶、MRI 檢查結(jié)果及診斷準(zhǔn)確率對(duì)照表

2.3 超聲、X 線鉬靶及MRI 表現(xiàn)及病理表現(xiàn)對(duì)照

32 例患者均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，其中良性19 例，交界性10 例，惡性3 例。病理組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)間質(zhì)高細(xì)胞性、核分裂、邊緣浸潤(rùn)、間質(zhì)結(jié)構(gòu)、局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性、轉(zhuǎn)移率、間質(zhì)細(xì)胞多形性及異源性間質(zhì)分化狀況等方面。超聲、乳腺X 線攝影及MRI 表現(xiàn)與病理表現(xiàn)對(duì)照見表2—表4。

表2 超聲表現(xiàn)與病理結(jié)果對(duì)照表（例）

表3 X 線鉬靶與病理結(jié)果對(duì)照表（例）

表4 MRI 表現(xiàn)與病理結(jié)果對(duì)照表（例）

3 討論

3.1 乳腺葉狀腫瘤臨床及生物學(xué)行為特征

乳腺葉狀腫瘤屬于罕見乳腺纖維上皮型腫瘤，該腫瘤首先由Muller 于1938 年描述并命名[4]。世界衛(wèi)生組織（WHO）于1981 年和2003 年將其命名為葉狀腫瘤[5]，病因不詳，多發(fā)于40～50 歲中年婦女。腫瘤多為單發(fā)，腫塊大小不一，多呈圓形或橢圓形，觸診質(zhì)地柔韌，無(wú)痛感，與皮膚無(wú)粘連。大的病灶可呈分葉狀或多個(gè)腫塊堆積而成，皮下可見增粗、增多血管影。腫瘤生長(zhǎng)緩慢，自臨床發(fā)現(xiàn)與第一次治療之間的間隔差異極大，腫塊在短期內(nèi)迅速增大。本組32例患者中發(fā)病年齡37～69 歲（平均48.46±11.4 歲），顯著高于纖維腺瘤發(fā)病年齡，其中25 例腫塊在近3～5個(gè)月突然增大。葉狀腫瘤呈膨脹性生長(zhǎng)，邊緣光整、銳利，與皮膚分界清，其生物學(xué)行為難以預(yù)測(cè)，腫瘤為雙組織源性腫瘤，來(lái)自乳腺的上皮結(jié)締組織，與纖維腺瘤的區(qū)別在于間質(zhì)細(xì)胞密度增高且經(jīng)常有上皮的高度增生。組織病理學(xué)上皮和間質(zhì)成分的出現(xiàn)是診斷葉狀腫瘤必需的，間質(zhì)是腫瘤性成分，它決定病理行為，因其復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移程度不一，臨床治療方式不同，良性葉狀腫瘤＜5 cm 的腫塊在治療中首選手術(shù)切除，切緣陰性＞1 cm，良性葉狀腫瘤＞5 cm 及惡性、交界性選擇部分乳腺切除或全乳切除，文獻(xiàn)報(bào)告其放化療療效不確定，所以術(shù)前及術(shù)后均不做輔助治療[6]。

3.2 鑒別診斷

3.2.1 與纖維腺瘤鑒別

纖維腺瘤病人相對(duì)較年輕，發(fā)病高峰年齡15～39歲；腫瘤直徑很少超過(guò)5 cm；腫塊呈等密度/等信號(hào)或回聲均勻，邊界光整無(wú)分葉，部分病灶內(nèi)部可有爆米花樣鈣化；腫塊內(nèi)部囊變、壞死少見，可見纖維分隔；腫瘤周圍增粗、迂曲血管少見；彩色多普勒血流顯像（CDFI）顯示血流不豐富；在MRI 增強(qiáng)后，纖維腺瘤呈漸進(jìn)性均勻強(qiáng)化，分隔后期強(qiáng)化，時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線以流入型為主；葉狀腫瘤病人年齡偏大，腫塊短期內(nèi)迅速增大，腫塊密度均較高、較大，腫塊邊緣光滑有分葉或有多個(gè)結(jié)節(jié)堆積；腫瘤內(nèi)部易出現(xiàn)囊變、壞死及出血，CDFI 顯示血流豐富；MRI壓脂T2WI 裂隙狀囊變是特征性改變，增強(qiáng)后腫瘤呈不均勻強(qiáng)化，囊壁明顯強(qiáng)化，分隔不強(qiáng)化是特點(diǎn)，時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線以平臺(tái)型為主[7]。本組＜5 cm 腫塊，由于其邊緣光整、內(nèi)部密度/信號(hào)均勻，未見壞死及囊變，血流信號(hào)不豐富。本研究中X 線鉬靶及超聲5 例均誤診為纖維腺瘤；MRI 2 例誤診為纖維腺瘤。

3.2.2 與非特殊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌鑒別

浸潤(rùn)性乳腺癌腫塊呈不規(guī)則形，內(nèi)部或周圍見微細(xì)鈣化、局部皮膚增厚、牽拉，腫塊邊緣見毛刺改變；超聲表現(xiàn)：腫塊縱徑常大于橫徑，可有強(qiáng)回聲鈣化伴聲影；CDFI 顯示腫塊供血豐富，以Ⅲ級(jí)血流為主；脈沖多普勒：動(dòng)脈阻力指數(shù)（RI）及收縮期峰值流速Vmax 值高；MRI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，其時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線以平臺(tái)型或流出型為主，DWI 上呈較高信號(hào)且ADC值大多降低，MRS 可見明顯升高的Cho 峰；葉狀腫瘤腫塊呈膨脹性生長(zhǎng)，邊緣光整見分葉，鈣化少見，多為斑片狀不均質(zhì)鈣化，周圍無(wú)浸潤(rùn)惡性征象，腋下無(wú)腫大淋巴結(jié)，MRI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，其時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線以平臺(tái)型為主[8]。超聲主要表現(xiàn)為圓形或卵圓形腫塊，邊界清呈分葉狀的低回聲實(shí)性腫塊或內(nèi)部回聲不均勻囊實(shí)性腫塊。本組病例中誤診為浸潤(rùn)性乳腺癌X 線鉬靶6 例，超聲5 例、MRI 3 例。

4 結(jié)論

乳腺葉狀腫瘤是少見乳腺纖維上皮型腫瘤，在臨床上有一定特點(diǎn)，無(wú)痛性腫塊，觸診柔韌，短期內(nèi)迅速增大，不伴有腋窩淋巴結(jié)腫大等[9]。由于河西學(xué)院附屬?gòu)堃慈嗣襻t(yī)院地處大西北，患者思想保守、經(jīng)濟(jì)落后，對(duì)該病認(rèn)識(shí)不夠，腫瘤檢查時(shí)都已較大，本組32 例病例中＜5 cm 的腫塊5 例，＞5 cm 的腫塊27例。有文獻(xiàn)報(bào)道葉狀腫瘤大于5 cm 的惡性程度較大，姜霞和肖虹[10]認(rèn)為腫塊大小不能作為判定良惡性的依據(jù)；本組病例中，＜5 cm 的腫塊1 例為惡性；＞5 cm惡性2 例，10 例交界性腫塊大小為9～14.5 cm，最大的直徑為14.5 cm，就本組數(shù)據(jù)顯示腫塊大小對(duì)良惡性判定有一定的參考價(jià)值。

本研究對(duì)比、分析3 種影像檢查在葉狀腫瘤診斷準(zhǔn)確率，結(jié)果表明MRI 術(shù)前診斷準(zhǔn)確率最高，X 線鉬靶居中，超聲最低。X 線鉬靶檢出病灶是依據(jù)病變與正常腺體組織的密度差，在脂肪型乳腺中檢出病灶敏感性高，在不均勻致密型及極度致密型乳腺檢出病灶敏感性低，腫塊邊緣由于與周圍腺體相重疊顯示邊緣模糊，本組病例21 例邊緣模糊；超聲顯示腫塊邊界模糊不清包膜不完整有13 例，病理結(jié)果：交界性10 例，惡性3 例，從本組數(shù)據(jù)表明腫瘤邊界不清提示惡性度較高，與王霈等[11]的研究結(jié)果一致。超聲及MRI 因其成像原理不同在病灶細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示上有一定優(yōu)越性，尤其是MRI 具有多參數(shù)、多方位、多模態(tài)成像方式，在顯示腫瘤邊緣、內(nèi)部情況、供血血管及病灶與周圍腺體關(guān)系方面具有特定的優(yōu)勢(shì)；本組15 例腫塊內(nèi)部回聲及信號(hào)不均勻，T1WI 以等低信號(hào)為主，T2WI 以高、明顯高信號(hào)，這與腫瘤內(nèi)囊變、壞死、黏液樣變有關(guān)[12]；本組病例10 例交界性，3 例惡性均出現(xiàn)裂隙樣囊變壞死,充分說(shuō)明在診斷判定腫瘤良惡性時(shí)，裂隙樣變及增強(qiáng)掃描腫瘤內(nèi)部分隔及中心區(qū)無(wú)強(qiáng)化，是MRI 特異性表現(xiàn)，與謝東等[13]報(bào)道相一致。腫瘤邊緣的分葉是葉狀腫瘤特征性表現(xiàn)，深分葉＞3 mm，淺分葉＜3 mm，本組病例良性19例，深分葉13 例，交界性10 例，深分葉6 例，惡性3例，深分葉2 例，就分析顯示腫瘤分葉的深淺度與判定腫瘤良惡性無(wú)相關(guān)性；在鈣化檢測(cè)上X 線鉬靶優(yōu)于超聲及MRI。腫塊內(nèi)的鈣化較少見，本組病例4例腫塊內(nèi)見粗大不均質(zhì)鈣化，1 例為細(xì)小鈣化，其中交界性2 例，良性3 例。術(shù)前細(xì)小鈣化誤診為乳腺癌，術(shù)后病理為良性葉狀腫瘤；就本組數(shù)據(jù)顯示鈣化在良惡性判定上指導(dǎo)意義不大，與汪思娜等[14]認(rèn)為細(xì)小鈣化對(duì)判定腫瘤良惡性有一定價(jià)值不相符，期待有更大樣本資料確實(shí)。

綜上所述，中年女性發(fā)現(xiàn)乳腺邊界清晰腫塊，并在短期內(nèi)迅速增大，首先要考慮葉狀腫瘤可能；比較三種影像學(xué)檢查方法，MRI 在診斷葉狀腫瘤準(zhǔn)確率占首位，在顯示腫塊邊緣及內(nèi)部結(jié)構(gòu)具有明顯優(yōu)勢(shì)。其彌散成像能反應(yīng)間質(zhì)細(xì)胞形成的程度。裂隙征及多結(jié)節(jié)融合是MRI 重要特征，也是與纖維腺瘤鑒別要點(diǎn)。掌握這些特征，能提高葉狀腫瘤術(shù)前診斷率，但確診仍需病理及免疫組化[15]。