王 倩，王 燁，谷桂芳，王 巖，王素云

全病程管理是指以病人為中心，嚴(yán)格遵照醫(yī)學(xué)指南與各類臨床共識，聚焦術(shù)后黃金護(hù)理期、慢病病人病情監(jiān)控等綜合領(lǐng)域，通過建立一支包括物理、心理治療師、營養(yǎng)治療師、專業(yè)隨訪管理人員等在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作治療團(tuán)隊，為病人提供入院前、住院期間和出院后的全程持續(xù)照護(hù)，并在管理平臺建立完整電子病人健康檔案，形成基于?？苹囊惑w化管理方案和多學(xué)科緊密協(xié)作閉環(huán)管理系統(tǒng)[1-2]?！度珖t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020 年)》[3]提出開展“健康中國云服務(wù)計劃”，積極應(yīng)用移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算、可穿戴設(shè)備等新技術(shù)，推動惠及全民的健康信息服務(wù)和智慧醫(yī)療服務(wù)，逐步轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，提高服務(wù)能力和管理水平。有研究表明全病程管理模式可以縮短病人住院時間，提高病人疾病照護(hù)需求與出院滿意度[4-5]。目前，全病程管理模式在我國尚處于起步階段，因此本次研究通過查找全病程管理模式促進(jìn)因素與阻礙因素，以提高病人生活質(zhì)量為目標(biāo)，權(quán)衡開展全病程管理模式利弊，以此構(gòu)建最佳管理模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用目的抽樣法，選取2021年9月—2021年10月青島市某三級甲等醫(yī)院工作或住院的醫(yī)生、護(hù)士、病人及其家屬為研究對象，研究樣本量以資料飽和為標(biāo)準(zhǔn)，最終納入20名研究對象。醫(yī)生、護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：工作時間≥5年；知情同意，愿意參與研究。醫(yī)生、護(hù)士排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生或護(hù)士。病人納入標(biāo)準(zhǔn)：正在住院治療；知情同意，愿意參與研究；無交流及智力缺陷，能準(zhǔn)確表達(dá)自身想法。病人排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常或合并嚴(yán)重心、腦、腎臟等疾病。病人家屬納入標(biāo)準(zhǔn)：正在醫(yī)院陪床；知情同意，愿意參與研究；無交流及智力缺陷，能夠準(zhǔn)確表達(dá)自身想法。病人家屬排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異?；蚪谠庥鲋卮髣?chuàng)傷事件。受訪對象一般資料見表1。

表1 受訪對象一般資料

1.2 資料收集 本研究采用一般資料調(diào)查表收集受訪者一般社會人口學(xué)特征資料，采用質(zhì)性研究中的描述性研究法，以半結(jié)構(gòu)、深入訪談法收集資料，研究者通過查閱文獻(xiàn)及專家咨詢，最終確定本研究訪談提綱。醫(yī)護(hù)人員提綱：①您是怎么理解全病程管理模式的？②您認(rèn)為應(yīng)如何開展全病程管理？您愿意在其中承擔(dān)一定的職能嗎？您能做什么？③您認(rèn)為開展全病程管理應(yīng)具備哪些素養(yǎng)與品質(zhì)？④請從您的個人、醫(yī)院與病人等多角度談，目前開展全病程管理尚存的問題或不足？病人及其家屬提綱：①您是怎么理解全病程管理模式的？②您支持醫(yī)院開展全病程管理嗎？③您現(xiàn)在享受了什么服務(wù)？您有什么需求沒有得到滿足？④如果開展全病程管理您想獲得哪些服務(wù)？依據(jù)訪談提綱對病人進(jìn)行開放式提問。訪談前告知訪談?wù)咴L談將會被錄音，向訪談?wù)弑ＷC以數(shù)字編碼替代真實姓名，在征得訪談?wù)咄夂箝_始訪談。在訪談過程中研究者保持中立，不加以引導(dǎo)或暗示；不隨意打斷受訪者，只做適時的追問、反問及澄清，直至無新的信息出現(xiàn)。注意觀察記錄受訪者面色、表情、眼神等非語言行為。將訪談地點設(shè)在科室的醫(yī)護(hù)交流室，每次訪談時間約45 min。訪談不設(shè)立任何結(jié)構(gòu)式問題，在開放式的氛圍中進(jìn)行，盡量讓受訪者在信任和放松的狀態(tài)下表達(dá)出自己的真實感受。訪談全程錄音，研究者認(rèn)真傾聽并記錄受訪者的表情、動作及情緒反應(yīng)等，當(dāng)資料達(dá)到飽和、不再出現(xiàn)新主題時結(jié)束抽樣與訪談。

1.3 資料分析和編碼 結(jié)束訪談后24 h內(nèi)將語言資料轉(zhuǎn)錄為文字，將受訪者真實姓名以N1～N20編碼代替，并在文字中備注受訪者當(dāng)時的非語言動作，采用內(nèi)容分析法進(jìn)行資料分析：①反復(fù)仔細(xì)閱讀訪談轉(zhuǎn)錄文本直至有整體感；②拆散資料，逐行分析，找出有重要意義的陳述，并對它們進(jìn)行編碼；③對反復(fù)出現(xiàn)的陳述、事物、現(xiàn)象進(jìn)行編碼、歸類，產(chǎn)生主題；④尋找主題之間的關(guān)聯(lián)，形成主題群；⑤如此循環(huán)直至飽和，即不再有新的主題和亞主題呈現(xiàn)。最終總結(jié)出全病程管理模式促進(jìn)及障礙因素。在進(jìn)行數(shù)據(jù)分析時研究者會拋開自己的立場，減少個人價值觀及主觀想法對研究結(jié)果的分析。

1.4 質(zhì)量控制 為保證研究嚴(yán)謹(jǐn)性，本研究在選取研究對象時在其學(xué)歷、科室、工作年限等特征上具有代表性，正式訪談時研究者進(jìn)行了相關(guān)談話技巧的培訓(xùn)，如訪談提綱如何制定，訪談時現(xiàn)場氛圍如何調(diào)整，如何引導(dǎo)受訪者積極主動地闡述。訪談病人或家屬則由責(zé)任護(hù)士將其引導(dǎo)給研究者，以減輕病人及其家屬顧慮，建立信任關(guān)系，在資料分析時運用合眾法，包括研究人員、收集資料方法及分析資料等多方面的合眾。通過上述方法保證訪談資料的可靠性與真實性。

2 結(jié)果

本研究訪談20名醫(yī)護(hù)人員、病人及病人家屬時資料達(dá)飽和。對訪談資料進(jìn)行分析匯總與歸納整理，將全病程管理模式影響因素歸納為促進(jìn)因素與障礙因素兩個主題。

2.1 主題1：促進(jìn)因素

2.1.1 護(hù)理質(zhì)量提高 全病程管理模式能夠為病人提供從入院前至出院后一整套服務(wù)，以病人為中心，根據(jù)病人病情制定個體化與專業(yè)化治療與護(hù)理，從而提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)病人安全。N2：“好多病人有許多基礎(chǔ)疾病或合并其他許多問題，有時候他們問我們都不知道怎么回答，若有了全程管理模式，病人遇到什么問題就能得到滿意的回答，間接提高了護(hù)理質(zhì)量，我們也可以根據(jù)專家提出的意見給予專業(yè)的治療和護(hù)理?！盢4：“這個模式可以真正做到以病人為中心，從他們?nèi)朐呵暗匠鲈汉蠡謴?fù)提供一對一專業(yè)服務(wù)，確保病人的安全。”

2.1.2 多學(xué)科協(xié)作緊密 該模式以多學(xué)科協(xié)作為基礎(chǔ)，專病專治，多學(xué)科緊密協(xié)作，迅速解決病人現(xiàn)存問題。N17:“可以組建一個團(tuán)隊，有臨床治療、營養(yǎng)搭配、術(shù)后康復(fù)、居家管理，各司其職。”N18：“相當(dāng)于在病人的整個治療到康復(fù)全過程都有一個多學(xué)科團(tuán)隊，這個團(tuán)隊可以隨時快速解決病人當(dāng)前面臨的問題，不需要再申請會診，有時候上午申請會診下午醫(yī)生才過來，病人都等急了?！?/p>

2.1.3 病人醫(yī)療費用降低 全程化、信息化、系統(tǒng)化的全病程管理體系可有效縮短病人住院時間，降低非計劃性再入院、減少病人直接和間接費用。N6:“這樣我們出院回家就不怕了，有什么事問醫(yī)生，來醫(yī)院的次數(shù)就少了?！盢13：“病人可以在家進(jìn)行疾病管理，有什么疑問可以隨時咨詢，不用經(jīng)常來醫(yī)院了，就算后面有什么操作，我們的互聯(lián)網(wǎng)+線下可以解決?！盢9：“這樣更省錢，要不他在家藥也不好好吃，吃飯不忌口，也不聽醫(yī)生的話按時去醫(yī)院復(fù)查，后面嚴(yán)重了自己更遭罪，花錢也更多?！?/p>

2.1.4 病人臨床結(jié)局改善 全病程管理模式貫穿疾病預(yù)防、治療、康復(fù)、居家照護(hù)等全程，貫穿病人院前管理、院內(nèi)診斷、連續(xù)性治療、院后康復(fù)追蹤的整體病程服務(wù)體系，極大地改善病人預(yù)后，確保病人獲得最佳治療時間與方案。N12：“可以從病人開始住院到住院治療再到出院后回家，為他們提供一個咨詢平臺，尤其是指導(dǎo)他們后面如何進(jìn)行居家康復(fù)，延長他們的生存期和提高生存質(zhì)量?！盢14：“院后經(jīng)常忘了醫(yī)生的囑托，這樣我回家后就可以隨時咨詢了，忘了藥怎么吃不用擔(dān)心了?！?/p>

2.2 主題2：障礙因素

2.2.1 平臺管理 構(gòu)建以“病人”為中心的互聯(lián)網(wǎng)+全病程管理新模式，需要極大人力與精力支撐，準(zhǔn)備工作需充分，通過建立信息共享、互聯(lián)互通機(jī)制，實現(xiàn)全人群、全生命周期健康管理。N11：“應(yīng)該有專職人員來管理，因為我們天天上班沒有時間和精力來管?！盢16：“這個平臺是要我們天天關(guān)注嗎，有病人發(fā)出請求，我們必須第一時間給予回應(yīng)嗎，正在上班怎么辦？”N1：“這個是集遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)采集、線上線下高度周轉(zhuǎn)，需要把院內(nèi)院外醫(yī)療節(jié)點聯(lián)絡(luò)起來，形成一個綜合性信息化管理服務(wù)系統(tǒng)，這是個大工程?！?/p>

2.2.2 醫(yī)護(hù)服務(wù)能力 全病程管理模式對醫(yī)護(hù)能力要求極高，需要具備豐富的理論、嫻熟的臨床操作技能、良好溝通水平及高度的自我管理能力，當(dāng)前醫(yī)護(hù)水平良莠不齊，是否能夠勝任該項工作是有關(guān)該模式運行的一個影響因素。N3：“我認(rèn)為目前醫(yī)療護(hù)理水平參差不齊，這是一個全程管理，需要的不僅是臨床技能，還需要有豐富的經(jīng)驗來指導(dǎo)和監(jiān)督病人來實施，還要脾氣好且會溝通、交流的醫(yī)護(hù)人員，感覺現(xiàn)在同時符合這么多要求的醫(yī)護(hù)人員不是很多。”N7：“在住院期間有的護(hù)士只是天天給我打針發(fā)藥，我問一些稍微專業(yè)的知識他們都讓我問醫(yī)生?！盢19：“我爸在這住院1個月了，看見醫(yī)生、護(hù)士好忙，這能有時間經(jīng)營嗎？下班了那么累?！?/p>

2.2.3 價格分配 從入院到后期多學(xué)科協(xié)作，績效分配公平公正影響醫(yī)護(hù)工作積極性與滿意度，間接關(guān)系到平臺運行。N5：“這個怎么收費呀！到時候我們怎么進(jìn)行再次分配？”N8：“現(xiàn)在很多需要多學(xué)科協(xié)作，那費用如何分配？如何確保所有人滿意？”

2.2.4 病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 多數(shù)病人多病共存，反復(fù)住院，已花費巨額費用，難以承受出院后治療康復(fù)。N10：“免費的還可以，讓他們病人交錢恐怕有點難吧?！盢20：“這一整套是不是挺貴啊，我們家就一個兒子，在醫(yī)院把病治好就不錯了，回家哪還管(嘆氣)！”

2.2.5 團(tuán)隊組建 該模式需要一個高度配合、緊密協(xié)作的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊，以確保在病人出現(xiàn)問題時第一時間為病人解決，涉及團(tuán)隊中每個成員。如何組建一支高效團(tuán)隊在全病程模式順利運行中舉足輕重。N15：“這一個病人可能涉及很多疾病和問題，如何組建一個多學(xué)科合作團(tuán)隊隨時為病人解決問題，這一個病人需要住院治療、護(hù)理、營養(yǎng)、飲食、康復(fù)、心理等問題?！?/p>

3 討論

3.1 全病程管理模式的優(yōu)勢分析 全病程管理模式集疾病預(yù)防、治療、康復(fù)、照護(hù)等一體化服務(wù)，覆蓋治療后隨訪、用藥管理及居家康復(fù)等綜合性方案。田珺等[6]研究發(fā)現(xiàn)肺癌化療病人通過全病程干預(yù)，住院時間縮短，就醫(yī)費用降低，通過信息化管理平臺，醫(yī)生根據(jù)病人各項檢查結(jié)果給予針對性治療，確保了病人安全，提高了護(hù)理質(zhì)量[7]。全病程管理能對病人的用藥、治療、隨訪起到督促和監(jiān)督作用，能調(diào)動病人家屬、社會的力量來支持治療，給病人提供能良好治療環(huán)境[8]。全病程管理彌補(bǔ)了病人康復(fù)期疾病管制欠缺、病人依從性差等缺點，通過電子化信息檔案建立病人就診記錄與病例報告，可有效改善干預(yù)效果，提高病人自我管理能力促使醫(yī)護(hù)人員與病人建立良好關(guān)系，實現(xiàn)全面、連續(xù)及專業(yè)化護(hù)理服務(wù)，提高病人預(yù)后質(zhì)量[9]。本次研究中顯示多學(xué)科協(xié)作緊密是促進(jìn)全病程管理的驅(qū)動因素，這一結(jié)論在隋婧婧[10]探討中得到證實，通過多學(xué)科緊密協(xié)作，減輕了食管癌病人放療所致血液學(xué)毒性，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，極大地改善了病人生活質(zhì)量。

3.2 全病程管理模式的障礙因素分析

3.2.1 科學(xué)管理平臺 本研究結(jié)果顯示平臺管理困難一定程度影響全病程模式順利開展。在科技管理的創(chuàng)新平臺方面，跟大數(shù)據(jù)的結(jié)合也變得越來越緊密，結(jié)合信息化管理平臺能夠提高全病程管理效率與質(zhì)量。2013版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》修訂后也明確提出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(急) 診病歷檔案室或者已建立門(急)診電子病歷的，經(jīng)病人或者其法定代理人同意，其門(急)診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，從而確保醫(yī)生可以快速獲得病人完整連續(xù)病案資料。但醫(yī)護(hù)人員由于工作性質(zhì)不同，不能及時為病人答疑解惑，提示若開展全病程管理服務(wù)，應(yīng)設(shè)置有專職管理團(tuán)隊與醫(yī)務(wù)人員，全身心投入平臺運營，以病人為中心，利用智慧服務(wù)產(chǎn)品等信息化手段，建立系統(tǒng)化服務(wù)平臺與互聯(lián)網(wǎng)運行工具，將線上與線下緊密聯(lián)結(jié)，無縫對接病人家庭與醫(yī)院，由專業(yè)個案管理師協(xié)同臨床科室進(jìn)行全程、精準(zhǔn)、專業(yè)化服務(wù)。而許多病人多無“慢性疾病需長期隨訪管理”概念，病歷資料經(jīng)常隨意丟棄，導(dǎo)致醫(yī)生就診時常無法快速獲取完整連續(xù)的病案資料，無法真正明確病人病情變化及原因。

3.2.2 提高醫(yī)護(hù)人員服務(wù)水平 本研究結(jié)果顯示醫(yī)護(hù)人員服務(wù)水平參差不齊成為影響全病程管理模式運營的阻礙因素。全病程管理模式是高質(zhì)量、高效益、信息化的符合新時代管理與服務(wù)趨勢的一種照護(hù)模式，流程復(fù)雜，要求管理人員具備豐富理論知識、嫻熟操作技能、應(yīng)急應(yīng)變能力、有效溝通交流等綜合技能與高品質(zhì)素養(yǎng)。在全病程管理的規(guī)范化開展中，個案管理師的培養(yǎng)與使用將是首要考慮的問題，目前我國對個案管理師的應(yīng)用與腫瘤等部分慢性病管理，尚處于探索階段，未形成成熟穩(wěn)健管理機(jī)制，無專業(yè)資格認(rèn)證、無明確工作職責(zé)及不確定工作模式等問題。有研究發(fā)現(xiàn)一個專業(yè)強(qiáng)硬、經(jīng)驗豐富及親和力強(qiáng)的個案管理師可提高病人參與度與團(tuán)隊協(xié)調(diào)度[11-12]。因此，提示未來應(yīng)建立健全個案管理師考核體系，篩選綜合素質(zhì)高的管理人員，以此提高服務(wù)水平，提升護(hù)理質(zhì)量。

3.2.3 促進(jìn)績效合理分配 本研究結(jié)果顯示績效合理分配一定程度影響全病程管理模式長效有序運行。洪秀麗等[13]研究發(fā)現(xiàn)建立科學(xué)合理的績效考核體系可正向鼓勵護(hù)士，提高其工作價值感與責(zé)任感。提示管理者應(yīng)合理分配績效，激勵工作人員在完成基礎(chǔ)工作量的前提下，將額外時間工作量直接與個人績效掛鉤，推動解決了醫(yī)院醫(yī)療流程瓶頸問題，以切實體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動價值為導(dǎo)向[14]，通過建立公平公正績效分配方案，夯實醫(yī)院學(xué)科內(nèi)涵，調(diào)動平臺管理人員及多學(xué)科團(tuán)隊成員的工作積極性與滿意度，確保全病程管理平臺長效有序運行。

3.2.4 減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 本研究結(jié)果顯示部分病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為全病程管理模式阻礙因素。當(dāng)前腫瘤、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、腦卒中等慢性疾病發(fā)病率逐年增高，我國因慢性病死亡的人數(shù)已占到全部死亡人數(shù)的87%，其導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)約占總負(fù)擔(dān)的70%[15]，且此類病人疾病遷延不愈，需要反復(fù)住院治療，住院時間延長，住院費用增多，極大地增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究結(jié)果顯示腫瘤嚴(yán)重危害人類健康且治療費用昂貴[16]。因此，未來可申請將全病程費用納入醫(yī)保，以期減輕病人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，使其積極參與全病程管制，提高生活質(zhì)量。

3.2.5 快速組建管理團(tuán)隊 多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊診療模式已悄然興起并廣泛運用，通常包括多個學(xué)科專家，形成固定的專家組，針對某一器官或系統(tǒng)疾病提出臨床診療意見，該模式在我國臨床醫(yī)學(xué)已有十多年歷史，護(hù)士也是多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊中不可或缺的核心成員并且發(fā)揮了重要作用[17]。Wang等[18]通過納入18項研究的8 000余例慢性腎病病人Meta分析發(fā)現(xiàn)，接受多學(xué)科協(xié)作管理模式相對傳統(tǒng)管理模式的腎病病人死亡率明顯下降。位紅蘭等[19]研究也顯示組建多學(xué)科團(tuán)隊后腎病病人死亡率顯著下降，多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊組建為影響全病程管理模式快速運行的阻礙因素。通過組建多學(xué)科協(xié)作管理團(tuán)隊各司其職，借助周密設(shè)計多學(xué)科協(xié)作模式管理團(tuán)隊[20]，嚴(yán)格把握工作流程，進(jìn)行有效質(zhì)量管控，迅速有效針對病人當(dāng)前問題給予應(yīng)答與處理，間接提高醫(yī)護(hù)人員、病人滿意度與醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，讓病人真切感受到“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”帶來的具有現(xiàn)代醫(yī)院特色的人性化、智能化、全程化的醫(yī)療服務(wù)管理體系。

4 小結(jié)

本研究運用描述性質(zhì)性研究方法，探討全病程管理模式順利開展的影響因素，結(jié)果顯示：護(hù)理質(zhì)量提高、多學(xué)科協(xié)作緊密、病人醫(yī)療費用降低及促進(jìn)病人臨床結(jié)局改善等因素促進(jìn)全病程管理模式順利運行，平臺管理、醫(yī)護(hù)服務(wù)能力、價格分配、病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、團(tuán)隊組建等阻礙因素造成全病程模式開展受阻。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，以提高自身服務(wù)水平，醫(yī)院可成立專業(yè)團(tuán)隊全程管制，促使病人積極參與，提高醫(yī)護(hù)人員滿意度與積極性。