陳 群，沈仲夏，徐美英，徐 亮，金培英

隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，病人對(duì)護(hù)理質(zhì)量的要求越來(lái)越高，但護(hù)理人員資源相對(duì)緊缺，陪護(hù)人員一定程度上彌補(bǔ)病人多樣化的需求。由于精神科的特殊性，病人可出現(xiàn)有言語(yǔ)、肢體的攻擊行為和發(fā)生跌倒等不良事件，尤其老年精神分裂癥病人的陪護(hù)人員身心受到損害程度更甚，不利于病人康復(fù)[1]。曼陀羅繪畫由藏傳佛教中的壇城演變而來(lái)，是表達(dá)性藝術(shù)治療方法之一。在國(guó)外曼陀羅繪畫訓(xùn)練已具有成熟的理論基礎(chǔ)，即曼陀羅-自性理論：曼陀羅是自性的象征，自性是內(nèi)在心靈的整合狀態(tài)[2]。但在國(guó)內(nèi)曼陀羅繪畫訓(xùn)練近幾年才流行起來(lái)，作為一項(xiàng)新型的心理治療方法，曼陀羅繪畫訓(xùn)練是通過繪畫讓繪畫者內(nèi)在無(wú)意識(shí)的沖突在曼陀羅圓形保護(hù)性輪廓下整合、緩解，增加繪畫者安全感、改善負(fù)性情緒、減輕壓力、減少心理紊亂、維持內(nèi)心秩序、促進(jìn)身心平衡，達(dá)到以畫療心、自我平復(fù)的目的[3-5]。根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究顯示，曼陀羅繪畫訓(xùn)練已應(yīng)用于精神分裂癥、抑郁癥、腫瘤、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后等病人中，均取得了良好的心理治療效果[5-9]，但曼陀羅繪畫訓(xùn)練研究多針對(duì)病人自身，且將曼陀羅繪畫運(yùn)用于老年精神分裂癥病人陪護(hù)人員的相關(guān)研究較少涉及。研究表明，結(jié)構(gòu)式曼陀羅繪畫比非結(jié)構(gòu)式曼陀羅繪畫更有利于減輕負(fù)性情緒[10]。鑒于此，本研究旨在探討結(jié)構(gòu)式曼陀羅繪畫對(duì)老年精神分裂癥病人陪護(hù)人員心理的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021年2月—2021年10月湖州市第三人民醫(yī)院老年精神分裂癥病人陪護(hù)人員72人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①老年精神分裂癥病人陪護(hù)人員，年齡30～60歲；②抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)評(píng)分≥53分，焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)評(píng)分≥50分；③意識(shí)清楚，認(rèn)知能力正常；④初中及以上文化；⑤同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①色盲、色弱等視覺障礙者；②嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；③既往有精神疾病病史；④手指嚴(yán)重缺失者；⑤溝通障礙者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組36人。兩組陪護(hù)人員性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、在院陪護(hù)工作年限、月收入比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組予常規(guī)健康宣教和心理護(hù)理，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上開展結(jié)構(gòu)式曼陀羅繪畫訓(xùn)練，具體如下。

1.2.1 成立研究小組 小組成員包括老年精神科護(hù)士長(zhǎng)1人、老年精神科護(hù)士5人、心理治療師1人、心理測(cè)驗(yàn)師1人。其中老年精神科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)方案審核和計(jì)劃的統(tǒng)籌安排；精神科護(hù)士負(fù)責(zé)方案的實(shí)施和量表的收集、統(tǒng)計(jì)和分析；心理治療師負(fù)責(zé)對(duì)研究小組成員進(jìn)行曼陀羅繪畫訓(xùn)練理論及實(shí)踐培訓(xùn)，并進(jìn)行相應(yīng)考核；心理測(cè)驗(yàn)師負(fù)責(zé)對(duì)研究小組成員就抑郁自評(píng)量表、焦慮自評(píng)量表和生活滿意度A量表的填寫方法和技巧進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)、考核，達(dá)到同質(zhì)化要求。

1.2.2 干預(yù)方案的構(gòu)建 通過文獻(xiàn)回顧，總結(jié)查閱國(guó)內(nèi)外曼陀羅繪畫訓(xùn)練研究進(jìn)展，以榮格的曼陀羅繪畫理論為基礎(chǔ)，參考周仕霜等[2,5]研究干預(yù)方案進(jìn)行分析、比較、歸納、總結(jié)，并結(jié)合醫(yī)院的臨床實(shí)踐，形成針對(duì)老年精神分裂癥病人陪護(hù)人員干預(yù)方案，經(jīng)專家小組(1名心理治療師、1名老年精神科主任醫(yī)師、1名心理測(cè)驗(yàn)醫(yī)師、1名老年精神科主任護(hù)師)進(jìn)行2輪討論修繕，并進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，根據(jù)預(yù)試驗(yàn)中存在的問題進(jìn)行再次修訂，確立最終干預(yù)方案。

1.2.3 繪畫模板及工具 ①曼陀羅模版：模版選自《心靈之路：曼陀羅成長(zhǎng)自愈繪本》[11]，此繪本由陳燦銳依據(jù)曼陀羅繪畫療愈機(jī)制編制所得，可分為保護(hù)、分化、凝聚、整合、指引等7篇。研究小組成員共同討論后，從書中選出10幅符合要求的曼陀羅繪畫模板，其主要特點(diǎn)為外圍為圓，擁有中心且對(duì)稱，復(fù)雜程度適中；②繪畫工具：帶有色號(hào)的24色彩鉛。

1.2.3.1 實(shí)施干預(yù) 采用集體干預(yù)方式，每次活動(dòng)8～10人，每人每周參加2次，首次60 min，后每次50 min，干預(yù)4周，共干預(yù)8次曼陀羅繪畫訓(xùn)練。

1.2.3.2 干預(yù)前準(zhǔn)備 ①環(huán)境準(zhǔn)備：在院內(nèi)安靜、光線充足、溫濕度適宜的康復(fù)室進(jìn)行，做好消毒措施。②用物準(zhǔn)備：印有帶結(jié)構(gòu)式曼陀羅模板的A4紙，模板均選自《曼陀羅成長(zhǎng)自愈繪本》；帶有色號(hào)的24色彩鉛；轉(zhuǎn)筆刀；舒適的桌椅。

1.2.3.3 實(shí)施階段 ①研究人員要求所有人手機(jī)靜音，播放舒緩音樂，首次訓(xùn)練時(shí)，向陪護(hù)人員講述曼陀羅繪畫的來(lái)源、作用、流程及注意事項(xiàng)，大約時(shí)長(zhǎng)10 min。②遵從人本主義理論，讓研究對(duì)象自行選擇喜歡的曼陀羅模板，領(lǐng)讀指導(dǎo)語(yǔ)。指導(dǎo)語(yǔ)內(nèi)容：親愛的陪護(hù)人員，您好，請(qǐng)靜心聆聽音樂，選擇您覺得最舒適的坐姿，調(diào)整呼吸，感覺自己很輕，很放松，聽從自己的內(nèi)心選擇顏色進(jìn)行填充。③進(jìn)行20 min繪畫填充，曼陀羅繪畫結(jié)束后留有30 min時(shí)間，鼓勵(lì)研究對(duì)象講述繪畫過程中的情感體驗(yàn)并命名，研究者予以適宜的心理疏導(dǎo)和正向引導(dǎo)。

1.2.3.4 結(jié)束階段 將研究對(duì)象曼陀羅繪畫模板收集，裝訂成冊(cè)，試驗(yàn)結(jié)束后贈(zèng)予研究對(duì)象。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

1.3.1 抑郁情況 采用SDS量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表有良好的信效度[12-13]。該量表能較直觀地表達(dá)抑郁病人的主觀感受，共20個(gè)條目，臨界值53分，輕度抑郁53～62分，中度抑郁63～72分[14-15]。

1.3.2 焦慮情況 采用SAS量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表能直觀評(píng)價(jià)病人焦慮狀態(tài)，共20個(gè)條目，臨界值50分，輕度焦慮50～59分，中度焦慮60～69分[16-17]。

1.3.3 滿意度 采用生活滿意度A量表(Life Satisfaction Index A,LSI-A)進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括20個(gè)測(cè)量條目,其中12條為正向計(jì)分、8條為負(fù)向計(jì)分,主要反映個(gè)體對(duì)自己生活質(zhì)量的綜合判斷。滿意度評(píng)分結(jié)果分為4級(jí)，0～5分為1級(jí),6～10分為2級(jí),11～15分為3級(jí),16～20分為4級(jí),依次表示為對(duì)現(xiàn)有生活不滿意、較不滿意、比較滿意以及很滿意，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.78,該量表具有良好的信度和效度[18]。

本研究量表收集由2名未參與曼陀羅繪畫訓(xùn)練干預(yù)的成員完成，在量表測(cè)評(píng)前已由心理測(cè)驗(yàn)室醫(yī)生進(jìn)行量表的培訓(xùn)，達(dá)到同質(zhì)化。數(shù)據(jù)分析由2名成員共同完成，并相互比對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后記錄結(jié)果。

2 結(jié)果

表1 兩組陪護(hù)人員干預(yù)前、干預(yù)4周后SDS評(píng)分比較 單位：分

表2 兩組陪護(hù)人員干預(yù)前、干預(yù)4周后SAS評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組陪護(hù)人員干預(yù)前、干預(yù)4周后LSI-A評(píng)分比較 單位：分

3 討論

3.1 老年精神分裂癥病人陪護(hù)人員現(xiàn)狀 研究顯示，精神科陪護(hù)人員存在較多的心理問題[1]。陪護(hù)人員服務(wù)對(duì)象具有特殊性，尤其是面對(duì)由于內(nèi)外在因素導(dǎo)致精神異常而收治入院的老年精神分裂癥病人。老年精神分裂癥病人喜怒無(wú)常，可常出現(xiàn)語(yǔ)言和肢體暴力[19]、夜間吵鬧、高跌倒的危險(xiǎn)[20]等現(xiàn)象，導(dǎo)致老年精神分裂癥病人陪護(hù)人員睡眠質(zhì)量下降，精神處于高度緊張狀態(tài)，無(wú)法緩解。我院精神科住院部實(shí)施封閉管理，進(jìn)一步減弱了老年精神分裂癥病人陪護(hù)人員獲得家庭、朋友的社會(huì)支持。本研究結(jié)果顯示，老年精神分裂癥病人陪護(hù)人員在一定程度上存在抑郁、焦慮情緒，生活滿意度下降。常規(guī)心理護(hù)理有助于緩解老年精神分裂癥病人陪護(hù)人員抑郁、焦慮情緒，但采用曼陀羅繪畫訓(xùn)練的研究涉及較少。鑒于此，本研究將曼陀羅繪畫訓(xùn)練應(yīng)用于老年精神分裂癥病人陪護(hù)人員中，觀察曼陀羅繪畫老年精神分裂癥病人陪護(hù)人員的抑郁、焦慮情緒的影響。

3.2 曼陀羅繪畫訓(xùn)練能改善老年精神分裂癥病人陪護(hù)人員抑郁、焦慮情緒，提高生活滿意度 本研究結(jié)果顯示，兩組陪護(hù)人員干預(yù)后SDS、SAS評(píng)分均低于干預(yù)前，且試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組(P<0.05),LSI-A評(píng)分高于干預(yù)前，且試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明曼陀羅繪畫能改善老年精神分裂癥病人陪護(hù)人員抑郁、焦慮情緒，提高生活滿意度。原因:①曼陀羅繪畫訓(xùn)練獲得安全感，穩(wěn)定身心。曼陀羅繪畫建立在心理分析自性理論基礎(chǔ)上的曼陀羅繪畫是西方繪畫治療的常見形式之一[7]。曼陀羅繪畫具有保護(hù)、定位、凝聚以及整合功能[2,4]，能讓老年精神分裂癥病人陪護(hù)人員在無(wú)意識(shí)的狀態(tài)下暴露自身的心理情緒[21]，讓其定位、反思自己的內(nèi)心感受[22]，在曼陀羅圓形外圍下起到包裹保護(hù)的作用，減少內(nèi)心紊亂[5]，平衡身心狀況[23]，增加老年精神分裂癥病人陪護(hù)人員的內(nèi)心安全感。②曼陀羅繪畫有助于緩解不良情緒。在曼陀羅繪畫訓(xùn)練采用帶結(jié)構(gòu)式曼陀羅模板，不受文化程度和繪畫水平影響，可自由發(fā)揮冥想，能降低老年精神分裂癥病人陪護(hù)人員自我的心理防御[8,24]，在曼陀羅繪畫訓(xùn)練過程中可以分享、討論，自由表達(dá)自己的想法，給抑郁、焦慮情緒尋找釋放的途徑，并在敘述的過程中發(fā)現(xiàn)不良情緒的問題所在，讓抑郁、焦慮情緒得到轉(zhuǎn)換、整合[11,25]，從而提高老年精神分裂癥病人陪護(hù)人員的生活滿意度。

綜上所述，曼陀羅繪畫訓(xùn)練應(yīng)用于老年精神分裂癥病人陪護(hù)人員中可緩解其抑郁、焦慮情緒，在持續(xù)性的曼陀羅繪畫訓(xùn)練過程中組員逐漸互動(dòng)增加，積極性提高，更加享受活動(dòng)過程。說(shuō)明這一種有效的干預(yù)手段有一定的研究意義和應(yīng)用前景。但本研究也存在一定的局限性，由于受到人力和資質(zhì)的問題，樣本量存在一定的局限，缺乏遠(yuǎn)期的干預(yù)和隨訪，接下來(lái)研究將進(jìn)一步完善。