邱曉俊 葉盛 李寧星 湯長江 羅斯立

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上最常見的甲狀腺疾病,結(jié)節(jié)評估的要點是良惡性鑒別［1］。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(US-FNAB)是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的“準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”［2］,對結(jié)節(jié)危險分層和治療方案的制訂有重大意義。但有文獻(xiàn)報道,甲狀腺結(jié)節(jié)行US-FNAB 有高達(dá)25%未能明確性質(zhì)［3］。隨著醫(yī)療理念的轉(zhuǎn)變,以微波消融消融為主的超微創(chuàng)手術(shù)方式迅速成為了甲狀腺良性結(jié)節(jié)的熱門治療方式［4］。但如何提高甲狀腺良性結(jié)節(jié)的確診率,避免不必要的傳統(tǒng)手術(shù)成為臨床工作的熱點、難點。本研究隨機選取本科68 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者,進(jìn)行US-FNAB 涂片、液基細(xì)胞學(xué)檢查、US-CEUS、CNB 或術(shù)后病理檢查,對比各方法的確診率、準(zhǔn)確率、靈敏度及特異性,初步探討甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)前的有效診斷方法及策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年8 月～2021 年11 月本科收治的68 例(68 個)甲狀腺結(jié)節(jié)患者,納入標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)超聲TI-RADS 分級2～5 類；②結(jié)節(jié)直徑>1 cm；③同時完成了US-FNA 傳統(tǒng)涂片及液基細(xì)胞學(xué)檢查；④完成US-CNB 或術(shù)后病理檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)禁忌證；②未達(dá)到入組條件。68 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中男11 例,女57 例；年齡22～68 歲,平均年齡(42.53±10.96)歲；結(jié)節(jié)最大徑1.1～7.0 cm,平均結(jié)節(jié)最大徑(3.24±1.47)cm。本研究所有患者自愿作為研究對象,經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1 儀器和設(shè)備 美國LOGIQ E9 6～15 MHz 高頻線陣探頭；南京維京九州醫(yī)療公司微波消融儀,型號MTC-3C,微波消融針MTC-3CA-Ⅱ4 甲狀腺；SonoVue注射用六氟化硫微泡造影劑；22G 吸引活檢針；18G美國愛瑯醫(yī)療活檢針。

1.2.2 操作方法

1.2.2.1 US-FNA 傳統(tǒng)涂片 仰臥位,頸部墊高過伸；頸部消毒、鋪巾；超聲探頭定位結(jié)節(jié)、設(shè)計穿刺路徑、根據(jù)結(jié)節(jié)大小調(diào)節(jié)活檢針射程；局部麻醉后穿刺點進(jìn)針；超聲下引導(dǎo)用22G 細(xì)針穿刺針進(jìn)入甲狀腺結(jié)節(jié),采用非負(fù)壓穿刺法,在結(jié)節(jié)內(nèi)重復(fù)提插穿刺針數(shù)次完成取材,計為1 針,每個結(jié)節(jié)穿刺 2 針；標(biāo)本立即涂片、95%酒精固定,巴氏染色；穿刺點適度壓迫止血20～30 min,再行超聲掃描甲狀腺區(qū)域,無出血后患者方可離開。

1.2.2.2 US-FNA 液基細(xì)胞學(xué)檢查 制片步驟：傳統(tǒng)涂片后剩余標(biāo)本注入10 ml 液基細(xì)胞保存液中,離心機離心后轉(zhuǎn)至樣本瓶,置于自動涂片機涂片,浸入 95%酒精中,巴氏染色。

1.2.2.3 US-CNB 仰臥位,頸部墊高過伸；頸部消毒、鋪巾；超聲探頭定位結(jié)節(jié)、設(shè)計穿刺路徑、根據(jù)結(jié)節(jié)大小調(diào)節(jié)活檢針射程；局部麻醉后穿刺點進(jìn)針；到達(dá)腫塊邊緣后,確定活檢針彈射距離無誤后迅速按壓活檢槍扳機,退針完成活檢,不同穿刺部位穿2 次。用10%的甲醛液固定標(biāo)本,送檢病理。穿刺點適度壓迫止血20～30 min。

1.2.2.4 CEUS 選擇預(yù)設(shè)甲狀腺造影條件,MI 0.05～0.08,單點聚焦置于病灶深部邊緣,調(diào)整增益抑制甲狀腺背景回聲,維持氣管、筋膜在可見水平。造影方法：首先用二維超聲探查甲狀腺病灶,然后換造影探頭,選擇造影模式,團(tuán)注注射用六氟化硫微泡2.4 ml,動態(tài)觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部造影劑微泡的走行及分布情況,采集動態(tài)圖象數(shù)據(jù)經(jīng)造影專用軟件處理分析作出診斷。觀察內(nèi)容：病灶邊界、增強方向、增強水平、增強強度分布、時間-強度曲線。最終判讀結(jié)果：以向心性或彌漫性低增強表現(xiàn)考慮為惡性,否則診斷為非惡性。

1.2.2.5 手術(shù)方式 ①甲狀腺結(jié)節(jié)粗細(xì)針穿刺結(jié)果均為良性的患者行微波消融。②結(jié)節(jié)惡性或不確定性質(zhì)的患者行傳統(tǒng)手術(shù)組：根據(jù)具體病變情況行不同的甲狀腺手術(shù),甲狀結(jié)節(jié)位于一側(cè)腺葉行甲狀腺腺葉(+峽部)切除術(shù),術(shù)中冰凍待結(jié)果回報后,若為良性則結(jié)束手術(shù),否則行全甲狀腺切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分析檢查結(jié)果,并比較不同檢查方法對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷效能。①細(xì)胞學(xué)診斷參照標(biāo)準(zhǔn)：《甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda 報告系統(tǒng)惡性風(fēng)險程度和推薦的臨床處理》分為6 類：Ⅰ類：標(biāo)本無法判斷或不滿意；Ⅱ類：良性濾泡性結(jié)節(jié)；Ⅲ類：意義不明確的細(xì)胞非典型病變或意義不明確的濾泡性病變；Ⅳ類：濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；Ⅴ類：可疑惡性腫瘤；Ⅵ類：惡性腫瘤。②USCNB 參考細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果；③FNA 傳統(tǒng)涂片、液基細(xì)胞學(xué)檢查、CNB 或術(shù)后病理檢查,其中有一項為Ⅴ、Ⅵ類即結(jié)節(jié)性質(zhì)確診為惡性,否則判為良性；④為方便對比FNA 涂片、液基細(xì)胞學(xué)檢查、CNB 靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率,采用惡性(Ⅴ、Ⅵ類)、非惡性(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類)二分類法,確診率采用確診(Ⅱ+Ⅴ+Ⅵ類)、未確診(Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ類)二分類法。靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性),特異度=真陰性/(假陽性+真陰性),準(zhǔn)確率=(真陽性+真陰性)/(真陽性+假陰性+假陽性+真陰性)。確診率=(Ⅱ+Ⅴ+Ⅵ類)/全部；取材滿意率=(全部-Ⅰ類)/全部。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS25.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分率(%)表示,不同方法間的比較采用配對四格表資料的χ2檢驗(McNemar)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果 68 個結(jié)節(jié)均完成US-FNA 傳統(tǒng)涂片、液基細(xì)胞學(xué)檢查；完成US-CNB 者60 個,完成術(shù)后病理檢查者14 個(包含8 個未行US-CNB 者及6 個已完成者)；完成CEUS 者49 個；于本院完成手術(shù)者62 例(開放手術(shù)13例,消融手術(shù)49例),良性結(jié)節(jié)隨訪者3個,于外院行手術(shù)并證實惡性者3 個；所有患者隨訪至今,未見結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)(良性結(jié)節(jié)無短時間內(nèi)增大及惡變傾向)隨訪(10.0±4.6)個月。

2.2 US-FNA 傳統(tǒng)涂片與液基細(xì)胞學(xué)檢查 US-FNA傳統(tǒng)涂片靈敏度61.54%、特異度100.00%、準(zhǔn)確率92.64%、取材滿意率88.24%,確診率58.82%(Ⅱ+Ⅴ+Ⅵ類共40 個,Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ類共28 個)。見表1。液基細(xì)胞學(xué)檢查靈敏度30.76%、特異度100.00%、準(zhǔn)確率86.76%、取材滿意率39.71%,確診率25.00%(Ⅱ+Ⅴ+Ⅵ類共17 個,Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ類共51 個)。見表1。US-FNA傳統(tǒng)涂片取材滿意率、確診率優(yōu)于US-FNA 液基細(xì)胞學(xué)檢查比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000、0.000<0.05)。見表2,表3。US-FNA傳統(tǒng)涂片、液基細(xì)胞學(xué)檢查準(zhǔn)確率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.125>0.05)。見表3。

表1 68 個甲狀腺結(jié)節(jié)不同檢查方法結(jié)節(jié)性質(zhì)診斷結(jié)果比較(n,%)

表2 US-FNA 傳統(tǒng)涂片與液基細(xì)胞學(xué)檢查取材滿意情況比較(n)

2.3 US-CNB 靈敏度77.78%、特異度100.00%、準(zhǔn)確率96.67%,確診率98.33%(Ⅱ+Ⅴ+Ⅵ類 共59 個,Ⅳ類共1 個)。見表1。US-FNA 傳統(tǒng)涂片與USCNB 準(zhǔn)確率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.625>0.05)；US-CNB 確診率高于US-FNA 傳統(tǒng)涂片,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000<0.05)。見表1,表3。

2.4 US-FNA 傳統(tǒng)涂片+US-CNB 靈敏度88.89%、特異度100.00%、準(zhǔn)確率98.33%,確診率98.33%(Ⅱ+Ⅴ+Ⅵ類共59 個,Ⅳ類共1 個)。見表1。US-FNA 傳統(tǒng)涂片+US-CNB 與US-FNA 傳統(tǒng)涂片準(zhǔn)確率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.250>0.05)；US-FNA 傳統(tǒng)涂片+US-CNB 確診率高于US-FNA 傳統(tǒng)涂片差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000<0.05)。見表1,表3。

表3 US-FNA 傳統(tǒng)涂片與US-FNA 液基細(xì)胞學(xué)檢查、US-CNB、US-FNA 傳統(tǒng)涂片+US-CNB 準(zhǔn)確情況與確診情況比較(n)

2.5 CEUS 靈敏度100.00%、特異度53.19%、準(zhǔn)確率55.10%。見表1。

3 討論

甲狀腺良性結(jié)節(jié)的治療方式有多種,超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)的微波消融術(shù)因其超微創(chuàng)的優(yōu)勢迅速成為近年熱門,但如何提高甲狀腺良性結(jié)節(jié)的確診率,為有手術(shù)需求的患者爭取最大可能的微波消融機會,避免不必要的傳統(tǒng)手術(shù)成為了臨床工作的熱點、難點。

US-FNAB 是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的最重要方法,被認(rèn)為是“準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”［2］,對結(jié)節(jié)危險分層和治療方案的制訂有重大意義,但FNA 受操作者穿刺手法、穿刺組織量、結(jié)節(jié)穿刺時出血及細(xì)胞病理學(xué)診斷水平等因素影響較大。有文獻(xiàn)指出,甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNA涂片聯(lián)合液基細(xì)胞學(xué)檢查準(zhǔn)確率高于兩者單獨檢查［5］。本研究顯示US-FNA 涂片聯(lián)合液基細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合檢查準(zhǔn)確率、確診率與US-FNA 涂片單獨檢查結(jié)果比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究未能證明FNA 傳統(tǒng)涂片在準(zhǔn)確率方面優(yōu)于液基細(xì)胞學(xué)檢查,但結(jié)果表明US-FNA 涂片在取材滿意率、確診率方面均優(yōu)于US-FNA 液基細(xì)胞學(xué)檢查,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究采用非負(fù)壓抽吸法,且采用22G 細(xì)針穿刺,涂片中因血細(xì)胞較多導(dǎo)致結(jié)果為Ⅰ類的可能性較?。?］,而Ⅰ類結(jié)果的主因是穿刺細(xì)胞量少,在涂片后的剩余細(xì)胞進(jìn)行的液基細(xì)胞學(xué)檢查必然導(dǎo)致更高的Ⅰ類結(jié)果,更低的取材滿意率和確診率。由此可知,US-FNA 傳統(tǒng)涂片聯(lián)合液基細(xì)胞學(xué)檢查未必能提高甲狀腺結(jié)節(jié)的取材滿意率及確診率,不可盲目聯(lián)合應(yīng)用。臨床中需根據(jù)結(jié)節(jié)血供、質(zhì)地軟硬、是否有粗大鈣化靈活選取不同大小的穿刺針、非負(fù)壓或負(fù)壓抽吸法,并根據(jù)穿刺標(biāo)本特征靈活應(yīng)用US-FNA 傳統(tǒng)涂片及液基細(xì)胞學(xué)檢查［6］。根據(jù)本研究結(jié)果,用22G 細(xì)針行非負(fù)壓抽吸法穿刺甲狀腺結(jié)節(jié),建議單純行涂片細(xì)胞學(xué)檢查,剩余細(xì)胞聯(lián)合行液基細(xì)胞學(xué)并無臨床意義。

有國外學(xué)者報道［7,8］,CNB 可有效降低不確定結(jié)果的發(fā)生率,并且是安全的,有經(jīng)驗的操作者可以將CNB 用作甲狀腺結(jié)節(jié)的替代一線診斷方法。另有研究表明［9,10］,US-FNAB 未能明確的結(jié)節(jié),再次行FNAB仍有約 37%～50%無法明確診斷。最初的BethesdaⅠ類和Bethesda Ⅲ類中CNB 都顯示出比重復(fù)FNA 更高的診斷率［11］。US-FNA 傳統(tǒng)涂片與US-CNB 準(zhǔn)確率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；US-CNB 確診率高于US-FNA 傳統(tǒng)涂片,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。靈敏度88.89%、特異度100.00%、準(zhǔn)確率98.33%,確診率98.33%。US-FNA 傳統(tǒng)涂片+US-CNB 與US-FNA傳統(tǒng)涂片準(zhǔn)確率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；US-FNA 傳統(tǒng)涂片+US-CNB 確診率高于US-FNA 傳統(tǒng)涂片差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究中US-FNA傳統(tǒng)涂片不能確診的結(jié)節(jié)共24 個,經(jīng)CNB 穿刺確診23 個,仍不能確診的結(jié)節(jié)1 個(US-FNA 傳統(tǒng)涂片Ⅰ類,CNB 為Ⅵ類),經(jīng)術(shù)后病理明確為甲狀腺濾泡狀癌。表明US-FNA 涂片聯(lián)合US-CN 可進(jìn)一步明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì),減少重復(fù)穿刺率及甲狀腺結(jié)節(jié)切檢率。

有研究發(fā)現(xiàn),CEUS 對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度分別為85%、82%,提示CEUS 在鑒別甲狀腺良惡性病變方面表現(xiàn)良好［12］。本研究共49 個結(jié)節(jié)完成CEUS,其中2 個惡性結(jié)節(jié),CEUS 均提示低增強,判為惡性,靈敏度100.00%(考慮惡性結(jié)節(jié)樣本量較少引起結(jié)果偏倚),但特異度53.09%、準(zhǔn)確率55.10%,表明CEUS 在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷方面表現(xiàn)不佳。

本研究初步探討了甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前的診斷方法,建議是可根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)地等情況及FNA 情況,合理選擇傳統(tǒng)涂片或液基細(xì)胞學(xué)檢查,進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)危險分層及初步定性,若結(jié)節(jié)為Ⅰ類、Ⅲ類,二次穿刺可選擇CNB 提高結(jié)節(jié)確診率；而Ⅳ類及以上應(yīng)選擇切除活檢。本研究結(jié)果顯示,US-FNA 傳統(tǒng)涂片聯(lián)合液基細(xì)胞學(xué)檢查并未取得更高的準(zhǔn)確率、確診率,不可盲目聯(lián)合檢測,加重患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。本研究表明CEUS在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷方面表現(xiàn)不佳,診斷價值有待進(jìn)一步研究。希望通過本研究,為甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前診斷提供更全面科學(xué)的決策依據(jù),避免惡性結(jié)節(jié)的漏診、誤診,減少良性結(jié)節(jié)的切檢率,進(jìn)而提高良性結(jié)節(jié)的微波消融率。

本研究存在一些局限性：①US-FNA 涂片、液基細(xì)胞學(xué)檢查、US-CNB 三者的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率采用惡性(Ⅴ、Ⅵ類)、非惡性(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類)二分類法,且本研究樣本量不夠大,可能對靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率對比結(jié)果造成一定干擾,故結(jié)論應(yīng)以取材滿意率、確診率為側(cè)重點；②隨訪時間只有(10.0±4.6)個月,不足以排除生長緩慢的惡性腫瘤,而并非所有患者均取得術(shù)后病理證實結(jié)節(jié)性質(zhì)。故需要后續(xù)更大樣本的對比研究,以及延長隨訪時間以排除惡性腫瘤。