馮磊 王文玉 王中華 張春雨 劉曉輝

心力衰竭和房顫是臨床心血管系統(tǒng)常見疾病,可合并存在,形成惡性循環(huán)［1,2］。有研究顯示,心力衰竭患者房顫的發(fā)生率>50%,而心力衰竭使房顫風險升高52%［3,4］。隨心力衰竭程度加重,合并房顫的發(fā)生率逐漸增加,而且射血分數(shù)保留的心力衰竭比射血分數(shù)降低的慢性心力衰竭合并房顫的風險更高(32% VS 23%)［5］。研究提示,左心房擴大是房顫、心力衰竭及心源性猝死等的獨立危險因素,且新發(fā)房顫患者的LAD 明顯低于持續(xù)性房顫患者［6］。也有研究發(fā)現(xiàn),炎性反應和氧化應激可能參與心房重構(gòu),而且隨房顫持續(xù)時間延長,血清C 反應蛋白和血清尿酸水平持續(xù)升高,呈正相關(guān)［7,8］。本文嘗試通過老年慢性心力衰竭合并不同類型房顫患者的NT-proBNP、C 反應蛋白、血清尿酸及心臟結(jié)構(gòu)變化,分析其與房顫的相關(guān)性,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年12 月大連醫(yī)科大學附屬大連市友誼醫(yī)院心內(nèi)科診治的老年慢性心力衰竭合并房顫患者95 例作為研究對象,根據(jù)房顫類型分為陣發(fā)性房顫組(48例)和持續(xù)性房顫組(47例)。陣發(fā)性房顫組中,男34 例,女14 例；年齡61～84 歲,平均年齡(63.25±10.37)歲。持續(xù)性房顫組中,男35 例,女12 例；年齡62～82 歲,平均年齡(64.58±12.41)歲。另選取同期就診的非合并房顫的慢性心力衰竭患者46例作為對照組,其中男34例,女12例；年齡62～79歲,平均年齡(63.32±10.84)歲。三組的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 三組一般資料比較()

表1 三組一般資料比較()

注：三組比較,P>0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

1.2 納入標準 參照2014 年美國心臟病協(xié)會/美國心臟病學會/美國心律學會房顫患者管理指南,符合老年慢性心力衰竭合并房顫的診斷標準；心臟超聲射血分數(shù)<50%或美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅰ～Ⅲ級。

1.3 排除標準 心功能正常；急性心力衰竭或NYHA心功能分級Ⅳ級的患者；心臟瓣膜病、心肌病、急性或亞急性心內(nèi)膜炎、先天性心臟病、肺源性心臟?。晃唇?jīng)控制的高血壓和糖尿?。幻庖呦到y(tǒng)疾??；甲狀腺功能異常；嚴重肝腎功能受損；嚴重感染；低蛋白血癥；電解質(zhì)紊亂；不穩(wěn)定型心絞痛；60 d 內(nèi)急性心肌梗死或腦卒中；惡性腫瘤病史,近期外傷或手術(shù)史；既往心臟外科手術(shù)史。

1.4 方法 三組研究對象均抽取空腹清晨肘靜脈血測定NT-proBNP、C 反應蛋白及血清尿酸水平,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定NT-proBNP,采用放射免疫比濁法測定C 反應蛋白,采用干化學比色法測定血清尿酸水平。收集超聲心動圖數(shù)據(jù)LAD 和LVEF。

1.5 觀察指標 比較三組NT-proBNP、C 反應蛋白、血清尿酸、LAD、LVEF 水平

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；相關(guān)性檢驗采用Pearson 相關(guān)分析。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

持續(xù)性房顫組和陣發(fā)性房顫組NT-proBNP、C 反應蛋白、血清尿酸水平均高于對照組,持續(xù)性房顫組NT-proBNP、C 反應蛋白、血清尿酸水平均高于陣發(fā)性房顫組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；持續(xù)性房顫組和陣發(fā)性房顫組LAD 大于對照組,持續(xù)性房顫組LAD大于陣發(fā)性房顫組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；持續(xù)性房顫組和陣發(fā)性房顫組LVEF 水平均低于對照組,持續(xù)性房顫組LVEF 水平低于陣發(fā)性房顫組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。Pearson 相關(guān)性分析顯示,NT-proBNP、C 反應蛋白、血清尿酸水平與LAD 呈正相關(guān)(r=0.831、0.879、0.852,P<0.05)。

表2 三組NT-proBNP、C 反應蛋白、血清尿酸、LAD、LVEF 水平比較()

表2 三組NT-proBNP、C 反應蛋白、血清尿酸、LAD、LVEF 水平比較()

注：與對照組比較,aP<0.05；與陳發(fā)性房顫組比較,bP<0.05

3 討論

房顫時心房失去有效而規(guī)則的收縮舒張運動,代之以快速紊亂的顫動,進而出現(xiàn)血流動力學紊亂,而心房結(jié)構(gòu)、大小及功能異常是其病理生理基礎［9］。尤其是左心房重構(gòu),左心房重構(gòu)包括電重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)和功能重構(gòu)［10］。房顫時心房有效收縮消失,使得左心室充盈下降、舒張功能受損、壓力緩慢上升,左心室逐漸出現(xiàn)重構(gòu)和擴張,射血功能受損。上述結(jié)構(gòu)和功能改變可誘發(fā)心動過速、心肌細胞凋亡、壞死或纖維化。左心室的結(jié)構(gòu)和功能改變進一步促使左心房壓力增加和擴張,這種改變形成惡性循環(huán),使得房顫和心力衰竭都逐漸加重。經(jīng)胸心臟超聲測量LAD 是無創(chuàng)的,所以本研究采用此方法。結(jié)果發(fā)現(xiàn),持續(xù)性房顫組和陣發(fā)性房顫組LAD 大于對照組,持續(xù)性房顫組LAD 大于陣發(fā)性房顫組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。持續(xù)性房顫組和陣發(fā)性房顫組LVEF 水平均低于對照組,持續(xù)性房顫組LVEF 水平低于陣發(fā)性房顫組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與相關(guān)研究相符,考慮左心房的擴大隨房顫持續(xù)時間及發(fā)生頻率增加而增加［11］。

血清B 型鈉尿肽(BNP)是一種由心肌細胞合成和分泌的心臟神經(jīng)激素,其前體在人體心肌細胞內(nèi)裂解形成N 端含1-76 位氨基酸的N 端腦鈉肽,具有較高的敏感性和特異性,是心力衰竭的定量標記物之一。BNP 可擴張血管、抑制平滑肌細胞生長,促進水鈉排泄,拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)作用,進而抑制心肌重構(gòu),但持續(xù)升高的BNP 可抑制腎素水平,加重慢性心力衰竭進展。心肌細胞的壓力或容量負荷及心室壁張力改變時心肌細胞可分泌BNP。房顫時血流淤滯、心房容量負荷加大、壓力升高、心房壁張力增加,使心房肌合成并釋放BNP［12-14］。本研究結(jié)果顯示,持續(xù)性房顫組和陣發(fā)性房顫組NT-proBNP 水平均高于對照組,持續(xù)性房顫組NT-proBNP 水平高于陣發(fā)性房顫組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且NT-proBNP與LAD 呈正相關(guān)(P<0.05)。上述結(jié)果提示心力衰竭患者的左心室壓力改變致使左心房壓升高、左心房牽張和擴大,促進心房肌細胞電重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)和傳導重構(gòu),破壞心房的正常傳導,使心力衰竭患者更易發(fā)生房顫。房顫時,快速的心室率和不規(guī)則的節(jié)律可加重左心室壓力異常,使心力衰竭加重,因而BNP 隨心房結(jié)構(gòu)改變的增加而增加。

C 反應蛋白是機體在受到感染或損傷時在血漿中急劇產(chǎn)生的一種高敏感性和非特異性蛋白質(zhì),是提示機體感染和損傷急性反應較敏感的特異性標記物。新進研究提示,C 反應蛋白水平與房顫的發(fā)生相關(guān),提示炎性反應參與心房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu),直接促使房顫發(fā)生［15-17］。炎性反應可加重心肌間質(zhì)纖維化,增加心肌興奮傳導,使心房異位興奮增加,也可能導致心肌細胞的變性和壞死,加重心房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu),形成折返環(huán),使得房顫持續(xù)發(fā)作。本研究中,持續(xù)性房顫組和陣發(fā)性房顫組C 反應蛋白水平均高于對照組,持續(xù)性房顫組C 反應蛋白水平高于陣發(fā)性房顫組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；C 反應蛋白與LAD 呈正相關(guān)(P<0.05),進一步證實炎性反應參與心房重構(gòu),而且可能與房顫的持續(xù)時間相互影響。

近年來,多項研究提示,尿酸與房顫相關(guān),可能是房顫發(fā)生的獨立危險因素［18-22］。體內(nèi)嘌呤代謝通過黃嘌呤氧化酶(XOD)催化,最終產(chǎn)生尿酸,因而,尿酸水平反應XOD 活性。XOD 激活導致活性氧(ROS)產(chǎn)生增多,通過氧化應激介導心肌細胞損傷和功能改變,引起心肌重構(gòu)［23］。此外,臨床研究［24,25］顯示,降低尿酸水平可減少房顫發(fā)生。本研究中,持續(xù)性房顫組和陣發(fā)性房顫組血清尿酸水平均高于對照組,持續(xù)性房顫組血清尿酸水平高于陣發(fā)性房顫組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且血清尿酸與LAD 呈正相關(guān)(P<0.05),提示氧化應激反應參與心房重構(gòu)。

總之,NT-proBNP、C 反應蛋白、血清尿酸水平及心臟超聲顯示的心臟結(jié)構(gòu)(LAD 和LVEF)的改變與房顫的發(fā)生和維持相關(guān),提示早期干預炎癥反應、氧化應激及心房重構(gòu)對于預防和治療房顫有重要意義,可能是防治房顫的新靶點。慢性心力衰竭合并房顫患者在進行基礎治療的同時積極行抗炎抗氧化,改善心肌重構(gòu)治療,或許可降低房顫的發(fā)生率。