李 壯, 張海波, 李文琦, 游慧超

(1. 吉林省靖宇縣人民醫(yī)院 外科, 吉林 白山, 135200; 江漢大學(xué)附屬湖北省第三人民醫(yī)院, 2. 超聲科, 3. 神經(jīng)外科, 湖北 武漢, 430032)

大腦中動脈是頸內(nèi)動脈的終末支，遠(yuǎn)離Willis環(huán)，動脈瘤夾閉術(shù)容易損傷大腦中動脈及分支，導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙。目前，大腦中動脈分叉部動脈瘤的最佳治療方式尚存爭議[1-2]。本研究采用前瞻性巢式對照研究對2018年3月—2020年11月行大腦中動脈分叉處動脈瘤夾閉術(shù)患者進行研究，分析該部位動脈瘤夾閉術(shù)形成腦梗死的原因，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2018年3月—2020年11月收治的31例行動脈瘤夾閉手術(shù)的大腦中動脈瘤患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn): ① CT檢查或數(shù)字減影血管造影(DSA)診斷為大腦中分叉處動脈瘤者; ② 行開顱動脈瘤夾閉術(shù)者。排除術(shù)前合并明顯腦內(nèi)血腫及腦水腫者。

1.2 手術(shù)方法

所有動脈瘤夾閉均為同一術(shù)者，均采用標(biāo)準(zhǔn)翼點入路。術(shù)中常規(guī)實施靜脈復(fù)合麻醉，顯微鏡下分裂側(cè)裂蛛網(wǎng)膜。根據(jù)術(shù)中動脈瘤與周圍組織粘連游離情況決定臨時阻斷M1的時機。原則上，單次臨時阻斷5 min后松開臨時動脈瘤夾，再灌注5 min后重新阻斷。實際手術(shù)過程應(yīng)根據(jù)術(shù)中動脈游離情況以及是否術(shù)中破裂等情況，并在確保手術(shù)安全的情況下，調(diào)整阻斷與松開再灌注的時間，單次阻斷時間盡可能不超過10 min。記錄所有患者術(shù)中臨時阻斷及再灌注時長。腦梗死判斷標(biāo)準(zhǔn): 根據(jù)術(shù)前CTA或DSA影像資料，判斷是否為大腦中動脈瘤。術(shù)后密切關(guān)注患者意識、肢體肌力與感覺及語言等情況，對出現(xiàn)腦梗死癥狀的患者行頭顱DWI檢查新發(fā)腦梗死情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

男性、高血壓、糖尿病、高脂血癥和破裂動脈瘤的期望數(shù)值小于5, 采用Fisher exact檢驗。31例患者中，術(shù)后有腦梗死的患者5例(腦梗死組)和無梗死的患者26例(無梗死組)。2組年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、術(shù)中阻斷時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 腦梗死組與無梗死組臨床資料比較

2.2 梗死患者資料

31例患者中共發(fā)生5例術(shù)后梗死患者，包括阻斷后側(cè)支代償不足相關(guān)梗死1例(患者男, 51歲，體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腦中動脈瘤5 d入院，手術(shù)持續(xù)阻斷左側(cè)大腦中動脈M1段10 min, 患者術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱，考慮梗死原因為阻斷后側(cè)支代償不足，見圖1)，繼發(fā)載瘤動脈狹窄相關(guān)梗死1例(患者，女, 64歲，因“突發(fā)頭痛伴嘔吐6 h”入院，手術(shù)過程間斷行左側(cè)大腦中動脈M1段臨時阻斷，累計阻斷15 min, 其中最長單次阻斷時間11 min, 術(shù)后發(fā)現(xiàn)無癥狀性腦梗死，梗死原因考慮為動脈瘤夾致載瘤動脈狹窄，見圖2), 穿支損傷相關(guān)梗死1例(患者，男, 64歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腦中動脈瘤4 d”入院，手術(shù)過程間斷行M1段臨時阻斷，累計阻斷 20 min, 最長單次阻斷時間6 min, 術(shù)后發(fā)現(xiàn)無癥狀性腦梗死，梗死原因考慮為穿支損傷，見圖3)和穿支動脈粥樣硬化性疾病2例[2例患者(患者1和患者2)均行雙側(cè)動脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后均出現(xiàn)意識模糊伴梗死對側(cè)肢體運動障礙，予以補液維持腦灌注，改善循環(huán)及他汀類藥物治療數(shù)天后，癥狀均好轉(zhuǎn)至術(shù)前水平，見圖4]。

A、B: 術(shù)前DSA影像(左側(cè)大腦中動脈分叉處動脈瘤、大腦中動脈粥樣硬化伴狹窄,同側(cè)無大腦前動脈代償供血); C: 術(shù)中影像(動脈粥樣硬化明顯); D: 術(shù)后DWI影像(提示分水嶺區(qū)梗死)。圖1 1例阻斷后低灌注相關(guān)腦梗死 DSA影像和DWI影像圖

A: 術(shù)中影像(可見載瘤動脈及動脈瘤粥樣硬化明顯,黑箭頭); B: 術(shù)后CT檢查影像(可見左側(cè)顳葉梗死); C: 術(shù)后復(fù)查的DSA影像(可見大腦中動脈下干重度狹窄)。圖2 1例繼發(fā)載瘤動脈狹窄相關(guān)梗死患者的CT檢查影像和DSA影像圖

A: 術(shù)前DSA影像(可見左側(cè)大腦中分叉處動脈瘤伴M1段狹窄); B: 術(shù)中影像(可見載瘤動脈及動脈瘤粥樣硬化明顯,游離動脈瘤過程離斷M2上干一穿支動脈); C: 術(shù)后DWI影像(可見左側(cè)豆?fàn)詈斯Ｋ?。圖3 1例患者穿支損傷相關(guān)梗死DSA和DWI影像圖

A: 患者1術(shù)前CTA影像(可見右側(cè)大腦中動脈分叉處動脈瘤合并左側(cè)頸內(nèi)動脈末端動脈瘤); B: 患者1術(shù)后DWI影像(豆紋動脈供血區(qū)多層面新發(fā)缺血灶); C: 患者2術(shù)前CTA影像(可見雙側(cè)大腦中動脈分叉處動脈瘤); D: 患者2術(shù)后DWI影像(豆紋動脈供血區(qū)多層面新發(fā)缺血灶)。圖4 2例穿支動脈粥樣硬化性疾病患者CTA和DWI影像圖

3 討 論

大腦中動脈走行于外側(cè)裂，遠(yuǎn)離Willis環(huán)，阻斷后遠(yuǎn)端無一級代償血管[3], 理論上更容易因臨時阻斷引起缺血性損傷。本研究分析大腦中動脈瘤夾閉術(shù)后發(fā)生梗死的原因，并總結(jié)如下。

(1) 側(cè)支循環(huán)與阻斷時間。研究認(rèn)為，腦動脈阻斷少于14min, 腦組織耐受良好，夾閉時間少于19 min的患者, 95%的患者不發(fā)生腦梗死。夾閉時間超過31 min者均會引起腦梗死; 也有研究[4]認(rèn)為，臨時阻斷不超過20 min者不會發(fā)生永久性腦損傷，間斷臨時阻斷可降低腦梗死風(fēng)險[5]。馮文封等[6]認(rèn)為，動脈瘤臨時阻斷過程中每間隔10 min原位松開阻斷夾10 s是安全的。本研究結(jié)果表明，阻斷時間并非患者的危險因素，與本研究術(shù)者采用的阻斷策略有關(guān)，絕大部分患者持續(xù)阻斷時間均短于20 min, 可見不同患者耐受大腦中動脈阻斷的時間差異較大，對于同側(cè)大腦前動脈狹窄或缺失的患者，臨時阻斷更易引起腦梗死。

(2) 動脈硬化與繼發(fā)載瘤動脈損傷。動脈粥樣硬化可能是大腦中動脈瘤夾閉術(shù)后腦梗死的危險脈因素之一，可能原因包括以下幾個方面: ① 臨時阻斷過程動脈瘤夾引起斑塊破裂，加重載瘤動脈局部狹窄程度，甚至繼發(fā)血栓形成; ②永久夾閉動脈瘤瘤頸時，瘤頸及載瘤動脈處血管內(nèi)部斑塊占位引起瘤頸處載瘤動脈狹窄，造成術(shù)后低灌注損傷[7]。有明顯動脈硬化者應(yīng)選用合適夾閉力的動脈瘤夾以減小載瘤動脈的損傷[8], 同時不應(yīng)盲目追求瘤頸的完全夾閉，應(yīng)注意保持載瘤動脈通暢無狹窄，不能單純通過血管外徑來判斷載瘤動脈是否狹窄，術(shù)中熒光造影可判斷動脈瘤遠(yuǎn)端是否存在閉塞，但僅僅通過熒光造影亦不能敏感判斷是否存在動脈狹窄及遠(yuǎn)端低灌注。電生理監(jiān)測可通過體感誘發(fā)電位較敏感地判斷術(shù)中是否存在持續(xù)低灌注腦損傷[9]。本研究穿支損傷相關(guān)梗死患者術(shù)中應(yīng)用電生理監(jiān)測技術(shù)夾閉動脈瘤后，熒光造影顯示遠(yuǎn)端血管顯影良好，電生理監(jiān)測卻顯示體感誘發(fā)電位波形持續(xù)異常，術(shù)中考慮原因可能是動脈瘤夾致瘤頸處載瘤動脈狹窄繼發(fā)腦缺血，遂向瘤體方向調(diào)整動脈瘤夾，之后電生理波形迅速好轉(zhuǎn)。

(3) 穿支損傷。大腦中動脈分叉部動脈瘤周圍有豆紋動脈等重要穿支，損傷后可能引起的對側(cè)肢體偏癱。穿支損傷的主要原因如下: ① 穿支與動脈瘤粘連緊密，分離過程應(yīng)試圖靠近穿支一側(cè)防止血管誤傷; ② 動脈瘤或載瘤動脈顯露不充分，動脈瘤夾阻斷盲區(qū)內(nèi)穿支; ③ 載瘤動脈粥樣硬化，瘤頸周圍血管內(nèi)膜增厚，夾閉瘤頸致內(nèi)膜牽拉，導(dǎo)致周圍穿支開口處狹窄或閉塞[10]。術(shù)中對豆紋動脈等重要穿支的辨認(rèn)與保護是降低術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。未破動脈瘤患者術(shù)前無明顯肢體功能與意識障礙，對術(shù)者的技術(shù)與心理提出更大的挑戰(zhàn)，因此術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀影像，做好手術(shù)預(yù)案，盡可能降低缺血性腦損傷發(fā)生率。

(4) 穿支動脈粥樣硬化性疾病(BAD)。BAD為動脈粥樣硬化繼發(fā)穿支動脈開口處狹窄和閉塞，會引起穿支動脈供血區(qū)梗死[11], 該病是引起急性孤立性皮層下梗死常見且重要的病因[12-13]。相比于腔隙性腦梗死, BAD為穿支開口處閉塞，而非小血管遠(yuǎn)端閉塞，因此BAD相關(guān)腦梗死更接近載體動脈且范圍更廣，這導(dǎo)致BAD相關(guān)梗死更易出現(xiàn)癥狀波動和早期神經(jīng)功能惡化[14], 目前認(rèn)為可能與局部血栓形成、側(cè)支循環(huán)代償較差等相關(guān)[15]。豆紋動脈BAD相關(guān)梗死灶大多靠近大腦中動脈或累及基底節(jié)的最底部，冠狀位影像上可顯示自下向上似扇形擴展的“逗號樣”梗死灶，或在頭部軸位DWI上累及≥3個層面[14-16]。筆者認(rèn)為，大腦中動脈瘤夾閉術(shù)引起B(yǎng)AD的可能機制: ① 瘤夾致載體動脈血管內(nèi)斑塊移位，加重穿支開口處狹窄或閉塞; ② 長時間麻醉，術(shù)中控制性低血壓，導(dǎo)致細(xì)小穿支灌注不足; ③ 脫水藥物的使用導(dǎo)致血液濃縮黏稠，甚至導(dǎo)致血栓形成。目前，尚無大規(guī)模研究總結(jié)阻止急性期BAD進展的有效方法，因此術(shù)中預(yù)防、術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要。

大腦中動脈分叉處動脈瘤夾閉術(shù)后梗死的原因多樣，缺乏側(cè)支代償、繼發(fā)載瘤動脈狹窄、穿支損傷及穿支動脈硬化疾病是引起術(shù)后腦梗死的部分原因。本研究例數(shù)較少，且為單中心研究，因此需要更多臨床數(shù)據(jù)驗證結(jié)果的可靠性。