楊 程, 馮春露, 劉 敏, 庹 琳, 耿曉霞, 楊興祥, 3

(1. 電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 四川 成都, 610054; 2. 四川省人民醫(yī)院 感染科, 四川 成都, 610072; 3. 成都醫(yī)學(xué)院, 四川 成都, 610500)

恢復(fù)期血漿是患者在疾病感染中機(jī)體激發(fā)體液免疫而產(chǎn)生針對(duì)病原的特異性抗體，康復(fù)后采集該患者的血漿所獲得的血漿制劑，屬于人工獲得的被動(dòng)免疫療法[1-3]。有假說(shuō)[4]提出恢復(fù)期血漿中的抗體可以通過(guò)干擾棘突蛋白與血管收縮素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)受體的結(jié)合、激活補(bǔ)體和病毒溶解、與病毒顆粒結(jié)合從而促進(jìn)抗原呈遞細(xì)胞的攝取并激活細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)等途徑發(fā)揮治療效果，但其機(jī)制尚未完全明確?；謴?fù)期血漿輸注原則于1880年確立[5], 1890年首次用于治療白喉感染, 1918—1920年針對(duì)西班牙流感首次嘗試了恢復(fù)期血漿治療，并將恢復(fù)期血漿視為病毒感染的潛在治療方法之一。此后，恢復(fù)期血漿也用于麻疹、百日咳、流感、嚴(yán)重急性呼吸感染病毒(SARS-CoV)、埃博拉病毒(EBOV)等治療[6], 被認(rèn)為是一些流行病的緊急干預(yù)措施。本研究采用Meta分析評(píng)估恢復(fù)期血漿對(duì)新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)的療效與安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)遵循《系統(tǒng)評(píng)價(jià)和 Meta 分析的首選報(bào)告項(xiàng)目(PRISMA)》中的準(zhǔn)則完成。

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型: 隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。

1.1.2 研究對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)[7]: ① 年齡≥18歲者。② 基于聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)的陽(yáng)性COVID-19病例。③ 休息和呼吸環(huán)境空氣時(shí)血氧飽和度(SaO2)≤94%; 出現(xiàn)氣促，呼吸頻率≥30次/min; 氧合指數(shù)≤300 mmHg; 至少符合上述任意1條者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn): ① 研究人群為非重癥COVID-19患者; ② 研究類型為觀察性研究、基礎(chǔ)研究、病例報(bào)告、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、醫(yī)學(xué)新聞、科普文章、非醫(yī)學(xué)類論文、綜述、信件、評(píng)論或設(shè)計(jì)分析，未報(bào)道試驗(yàn)結(jié)果; ③ 研究中未設(shè)置對(duì)照組。

1.1.4 干預(yù)措施: 恢復(fù)期血漿組采用任何劑量的恢復(fù)期血漿，允許聯(lián)合使用常規(guī)治療或標(biāo)準(zhǔn)治療; 對(duì)照組使用常規(guī)治療或標(biāo)準(zhǔn)治療。

1.1.5 結(jié)局指標(biāo): 有效性指標(biāo)包括28 d或30 d的病死率、出院率; 安全性指標(biāo)主要是指不良事件發(fā)生率。

1.2 文獻(xiàn)檢索

采取“主題詞+自由詞”的方式對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed、EMBASE、Web of Science、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，檢索時(shí)限截至2021年12月1日。主要檢索詞包括COVID-19、2019-nCoV、SARS-CoV-2、2019 novel coronavirus、convalescent plasma等。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

首先，由2名研究人員獨(dú)立閱讀并篩選文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn); 其次，閱讀全文并嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)初篩后的文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步篩選; 最后，由2名研究者獨(dú)立萃取納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)，若有異議則討論解決，若仍不能解決，則由第三方裁定。使用EndNote軟件進(jìn)行文獻(xiàn)篩選并提取資料。提取的數(shù)據(jù)有: ① 基本情況，包括篇名、作者、研究地區(qū)、研究日期; ② 具體干預(yù)方法，包括恢復(fù)期血漿劑量、使用頻次、單獨(dú)或聯(lián)合用藥; ③ 結(jié)局指標(biāo)，包括28 d或30 d全因死亡率、出院率，不良事件發(fā)生率，使用恢復(fù)期血漿后3 d的核酸轉(zhuǎn)陰率。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)對(duì)納入研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)價(jià)條目有: 隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、對(duì)研究對(duì)象及治療方案實(shí)施者采用盲法、對(duì)研究結(jié)果測(cè)量者采用盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.3軟件對(duì)資料進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95%置信區(qū)間(CI)為效應(yīng)量。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)P≥0.10、Ι2≤50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析; 反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索617篇文獻(xiàn)，其中PubMed 166篇, Cochrane Library 70篇, EMBASE 63篇, Web of Science 61篇, CNKI 186篇，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)70篇，補(bǔ)充文獻(xiàn)1篇; 剔除重復(fù)文獻(xiàn); 閱讀文獻(xiàn)題目及摘要后初篩獲得文獻(xiàn)25篇，閱讀全文，剔除結(jié)局不符、納入人群不符、干預(yù)措施不符等文獻(xiàn)16篇; 最終獲得9篇文獻(xiàn)[8-16], 共3 461例患者。

2.2 納入研究的基本特征

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入9項(xiàng)研究[8-16], 均為隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，其中1項(xiàng)研究[11]并未找到納入研究對(duì)象具體標(biāo)準(zhǔn)，但文中提到患者均滿足“年齡≥18歲”“被確診為SARS-CoV-2感染”“中度或重度患者”等標(biāo)準(zhǔn); 參考世界衛(wèi)生組織(WHO)定義的成人重癥患者標(biāo)準(zhǔn)，即“室內(nèi)條件氧飽和度<90%”“成人呼吸頻率>30次/min”“嚴(yán)重呼吸窘迫的體征”，滿足上述任何1項(xiàng)即可診斷，故考慮該項(xiàng)研究符合本Meta分析納入標(biāo)準(zhǔn)，予以納入。本研究納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

所有研究均在方法學(xué)提及“隨機(jī)對(duì)照”, 2項(xiàng)研究[8, 16]采用雙盲; 納入的研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)見(jiàn)表2。

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 結(jié)果分析

2.4.1 28 d或30 d全因死亡率: 在 9項(xiàng)研究[8-16]中, 1 917例接受恢復(fù)期血漿患者在28 d或30 d中死亡467例(24.36%); 1 544例未接受恢復(fù)期血漿的對(duì)照組患者中有412例死亡(26.68%)。異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，各項(xiàng)研究間存在中度異質(zhì)性(Ι2=34,P=0.14), 提示恢復(fù)期血漿與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.94, 95%CI: 0.84～1.05,P=0.27), 見(jiàn)圖1?？紤]此結(jié)果中REMAP-CAP等[11]實(shí)驗(yàn)病例數(shù)占納入研究總例數(shù)的57.41%, 對(duì)總體結(jié)果影響較大。若排除這項(xiàng)研究，則其他8項(xiàng)研究[8-10, 12-16]包含839例接受恢復(fù)期血漿患者，這些患者在28 d或30 d中死亡115例(13.70%); 635例未接受恢復(fù)期血漿的對(duì)照組患者中有112例死亡(17.64%); Meta分析提示各項(xiàng)研究間存在中等異質(zhì)性(I2=25,P=0.17), 提示恢復(fù)期血漿組與對(duì)照組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.81, 95%CI: 0.63～1.02,P=0.08), 見(jiàn)圖2。

圖1 28 d或30 d全因死亡率的Meta分析結(jié)果

圖2 剔除REMAP-CAP等實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的28 d或30 d全因死亡率的Meta分析結(jié)果

2.4.2 28 d或30 d出院率: 9項(xiàng)研究中，有3項(xiàng)研究[8-9, 16]報(bào)道了28 d或30 d出院率; 429例接受恢復(fù)期血漿患者在28 d或30 d有305例出院(71.10%); 228例未接受恢復(fù)期血漿的對(duì)照組患者中有146例出院(64.04%); Meta分析提示各項(xiàng)研究間存在中等異質(zhì)性(I2=32%,P=0.23), 恢復(fù)期血漿組與對(duì)照組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.06, 95%CI: 0.95～1.19,P=0.28), 見(jiàn)圖3。

圖3 28 d或30 d出院率的Meta分析結(jié)果

2.4.3 不良事件發(fā)生率: 6項(xiàng)研究[8-9, 11-13, 17]統(tǒng)計(jì)了血漿組和對(duì)照組不良事件的發(fā)生率; 1 763例接受恢復(fù)期血漿患者中有112例發(fā)生不良事件(6.35%); 1 470例未接受恢復(fù)期血漿的對(duì)照組患者中有70例發(fā)生不良事件(4.76%)。Meta分析提示各項(xiàng)研究間存在中度異質(zhì)性(I2=58%,P=0.04), 故使用隨機(jī)效應(yīng)模型，提示恢復(fù)期血漿組與對(duì)照組不良事件發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.16, 95%CI為0.71～1.88,P=0.55), 見(jiàn)圖4。

圖4 不良事件發(fā)生率的Meta分析結(jié)果

2.4.4 其他事件: LI L等[9]研究中恢復(fù)期血漿組和對(duì)照組的3 d核酸轉(zhuǎn)陰率分別為87.2%(41/47)、37.5%(15/40); AGARWAL A等[10]研究中恢復(fù)期血漿組和對(duì)照組的3 d核酸轉(zhuǎn)陰率分別為43%(79/184)、37%(67/183); 由于研究數(shù)量少，未使用Meta分析。

2.5 發(fā)表偏倚

在RevMan 5.3 統(tǒng)計(jì)軟件中繪制9篇文獻(xiàn)的漏斗圖，漏斗圖不對(duì)稱，可能存在發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖5。

圖5 9篇文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚漏斗圖

2.6 證據(jù)質(zhì)量評(píng)級(jí)

本研究參考證據(jù)質(zhì)量分級(jí)和推薦強(qiáng)度系統(tǒng)(GRADE系統(tǒng))評(píng)價(jià)證據(jù)等級(jí)，結(jié)果顯示，恢復(fù)期血漿對(duì)于改善COVID-19患者28 d或30 d全因死亡率、出院率、不良事件發(fā)生率的證據(jù)質(zhì)量均非常低。

3 討 論

恢復(fù)期血漿被視為一種應(yīng)急措施而多次應(yīng)用于流行病等治療，但有效性和安全性一直存在爭(zhēng)議[18]。本研究Meta分析最終納入9項(xiàng)[8-16]隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，納入重型COVID-19患者3 461例，其中2項(xiàng)研究[13, 16]單次使用200～250 mL恢復(fù)期血漿, 5項(xiàng)研究[10-12, 14-15]使用了2次400～700 mL的恢復(fù)期血漿, 2項(xiàng)研究[8-9]根據(jù)體質(zhì)量單次使用，未報(bào)道具體劑量。9項(xiàng)研究[8-16]中均存在不同程度的偏倚，其中4項(xiàng)研究[8, 11-12, 16]偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高, 5項(xiàng)研究[9-10, 13-15]偏倚風(fēng)險(xiǎn)高，高風(fēng)險(xiǎn)原因?yàn)槲词褂妹し?、有失訪、提前終止試驗(yàn)等。本研究Meta分析結(jié)果顯示，恢復(fù)期血漿治療重型COVID-19患者28 d或30 d全因死亡率、出院率較對(duì)照組并無(wú)顯著差異。分析原因?yàn)榛謴?fù)期血漿的療效或與使用時(shí)機(jī)、抗體滴度、劑量、使用人群不同相關(guān)。JOYNER M J等[18]研究顯示，與輸注低抗體水平血漿單位的患者相比，輸注高抗體水平血漿單位的患者7 d及30 d死亡率降低; LIBSTER R等[19]研究也提示，免疫球蛋白G(IgG)滴度為1∶3 200或更高的血漿能有效降低嚴(yán)重呼吸道疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提示使用抗體高滴度的恢復(fù)期血漿或能有效提高重癥COVID-19患者短期內(nèi)的出院率。本研究Meta分析并未統(tǒng)一劑量及抗體滴度，但若使用高抗體水平的恢復(fù)期血漿或能更有利于提高恢復(fù)期血漿療效。

本研究Meta分析納入人群均為重癥患者，但針對(duì)重癥患者何時(shí)使用恢復(fù)期血漿并未得出有效結(jié)論。SALAZAR E等[20]研究表明，入院后72 h內(nèi)接受恢復(fù)期血漿治療能降低患者的死亡率。一項(xiàng)多中心研究[18]也顯示，確診后72 h內(nèi)接受恢復(fù)期血漿治療的住院患者的7 d死亡率低于超過(guò)72 h接受恢復(fù)期血漿治療的患者，提示盡早使用恢復(fù)期血漿或能有效降低患者死亡率及病情進(jìn)展率。本研究Meta分析顯示，恢復(fù)期血漿組較對(duì)照組不良事件發(fā)生率無(wú)顯著差異。在一項(xiàng)納入5 000例重癥或危重癥COVID-19成人患者使用恢復(fù)期血漿的研究[21]中，輸血后4 h所有嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率<1%。此后擴(kuò)大研究，納入20 000例重癥或危重癥COVID-19患者[18], 報(bào)告了1 247例嚴(yán)重不良事件; 在這些嚴(yán)重不良事件中，絕大多數(shù)均被認(rèn)為與血漿輸注無(wú)關(guān)，表明恢復(fù)期血漿的安全性較好。DUAN K等[22]研究也提示恢復(fù)期血漿對(duì)核酸轉(zhuǎn)陰或有獲益，但此結(jié)果仍缺乏更多高質(zhì)量研究的支持。

本研究Meta分析也具有一定的局限性: ① 所有納入的研究并未統(tǒng)一恢復(fù)期血漿劑量，也并未全部規(guī)范測(cè)量所使用的恢復(fù)期血漿的抗體滴度; ② 關(guān)于不良事件的統(tǒng)計(jì)，并未區(qū)分一般或嚴(yán)重不良事件，同時(shí)由于對(duì)照組中有使用安慰劑或其他標(biāo)準(zhǔn)治療作為對(duì)照，故尚不能完全明確不良事件是否為恢復(fù)期血漿導(dǎo)致; ③ 由于納入研究的結(jié)局指標(biāo)存在差異，無(wú)法對(duì)病毒轉(zhuǎn)陰率、臨床癥狀緩解率、住院時(shí)長(zhǎng)等指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步的Meta分析，缺乏客觀評(píng)價(jià)恢復(fù)期血漿療效的依據(jù); ④ 鑒于各國(guó)、各地區(qū)、各醫(yī)院對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)治療、支持性護(hù)理的類型以及插管和入院的閾值不同，應(yīng)謹(jǐn)慎解釋研究結(jié)果; ⑤ 排除了觀察性研究、回顧性病例分析; ⑥ 只檢索了英文文獻(xiàn)和中文文獻(xiàn)，以日文、法文等其他語(yǔ)言發(fā)表的文獻(xiàn)被排除在外，可能存在偏倚。

綜上所述，本研究Meta分析總結(jié)了恢復(fù)期血漿用于重癥COVID-19患者的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果，表明恢復(fù)期血漿雖具有較好安全性，但對(duì)短期死亡率及出院率無(wú)明顯改善。