鄭 娟，馬 艷，張玉超，王 麗，王正梅

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院心胸外科，江蘇 淮安 223300

2南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院血管外科，江蘇 淮安 223300

3南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院綜合7系統(tǒng)，江蘇 淮安 223300

主動脈夾層是由于主動脈內(nèi)膜破裂，主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動脈中膜，使中膜沿主動脈長軸方向擴(kuò)展形成主動脈壁的真假兩腔的分離狀態(tài)[1-3]。主動脈夾層具有病情危重、預(yù)后不良等特點(diǎn)[4-5]。主動脈夾層患者臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸背部疼痛，疼痛劇烈，難以忍受，表現(xiàn)為刀割或撕裂樣，少數(shù)起病緩慢者疼痛可不顯著，Stanford A型主動脈夾層疼痛常發(fā)生于前胸和肩胛間區(qū)，而Stanford B型主動脈夾層疼痛常發(fā)生于背部和腹部[6-8]。高血壓和動脈硬化是主動脈夾層的主要病因，而主動脈夾層的疼痛作為一種應(yīng)激反應(yīng)源可誘發(fā)患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的負(fù)性情緒，進(jìn)一步升高患者血壓、加快心率，對臨床治療及預(yù)后造成不良影響。羅伊適應(yīng)模式是指通過控制各種刺激因素，減輕患者負(fù)性情緒，提高患者配合度的一種干預(yù)模式。該理論認(rèn)將“人”視作一個整體的適應(yīng)系統(tǒng)，生命過程就是對內(nèi)外環(huán)境中各種刺激不斷適應(yīng)的過程，增強(qiáng)適應(yīng)性能夠提高患者整體健康水平。羅伊適應(yīng)模式適用于各種疾病臨床干預(yù)，特別是急性發(fā)作且對患者心理產(chǎn)生強(qiáng)刺激性的疾病。因此，本研究探討羅伊適應(yīng)模式對主動脈夾層患者心理狀態(tài)、生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2021年4月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院收治主動脈夾層患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查結(jié)合患者臨床表現(xiàn)符合指南[9]中主動脈夾層診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）接受手術(shù)治療；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時存在意識障礙；（2）合并精神性疾病、心理功能障礙、認(rèn)知功能障礙、溝通障礙；（3）有手術(shù)治療禁忌證；（4）合并惡性腫瘤；（5）生存期＜6個月；（6）處于妊娠期、哺乳期等特殊生理時期。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入88例患者，根據(jù)干預(yù)方式不同分為常規(guī)組和羅伊組，各44例。常規(guī)組中，男性36例，女性8例；年齡33～78歲，平均（56.27±11.02）歲；合并癥：高血壓33例，冠心病2例，糖尿病1例；文化程度：初中及以下34例，高中5例，大專及以上5例。羅伊組中，男性35例，女性9例；年齡30～77歲，平均（55.66±11.27）歲；合并癥：高血壓33例，糖尿病1例，冠心病1例，馬方綜合征1例；文化程度：初中及以下34例，高中4例，大專及以上6例。兩組患者臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均由本院接同一組手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)操作。常規(guī)組給予常規(guī)干預(yù)方法，包括，完善入院檢查、術(shù)前宣教、術(shù)后臨床監(jiān)測和常規(guī)抗感染等治療。

羅伊組給予羅伊適應(yīng)模式干預(yù)，觀察患者并與其進(jìn)行有效溝通，收集患者在自我概念、生理功能、角色功能、相互依賴等方面的行為信息，分析患者的行為屬于無效反應(yīng)或適應(yīng)性反應(yīng)，分析患者存在的刺激因素及刺激因素所屬類型（固有刺激、相關(guān)刺激、主要刺激）種類，據(jù)此制定出自我概念、生理功能、角色功能、相互依賴等方面的干預(yù)方案。（1）自我概念，患者對于疾病本身多缺乏正確認(rèn)知，加之院內(nèi)的陌生環(huán)境可對患者造成較大的心理壓力，引發(fā)多種負(fù)性情緒；根據(jù)患者的具體情況以易于接受的方式向患者進(jìn)行疾病知識的講解，解答患者疑問，闡述目前主動脈夾層的臨床治療水平，以真實(shí)的良好預(yù)后病例鼓舞患者積極面對，向患者說明術(shù)中、術(shù)后可能面對的風(fēng)險與處理預(yù)案，預(yù)防患者術(shù)前發(fā)生強(qiáng)烈情緒波動導(dǎo)致血壓、心率等血流動力學(xué)指標(biāo)的過度波動造成主動脈瘤破裂。（2）生理功能，主動脈夾層圍手術(shù)期患者的疼痛感具有較大的個體差異性，而疼痛是一項(xiàng)主要的刺激神經(jīng)因素。根據(jù)患者的習(xí)慣，為其營造舒適的術(shù)后休養(yǎng)環(huán)境，通過閱讀、音樂等方法分散患者注意力減輕患者疼痛，各項(xiàng)臨床治療操作注意輕柔、準(zhǔn)確；采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）[10]評估患者疼痛程度，對于VAS≥4分的患者向主管醫(yī)師報(bào)告后遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛；其他生理癥狀給予對癥干預(yù)。（3）角色功能，主動脈夾層多急性發(fā)病，術(shù)后患者主要癥狀得到緩解，但需要面長期休養(yǎng)和治療，此時患者諸多生活習(xí)慣出現(xiàn)重大改變且部分日?；顒庸δ芘c耐力受限，工作中諸多事項(xiàng)為此暫?；蛉∠?，從而易誘發(fā)患者的負(fù)性情緒，可通過與家屬、同事等進(jìn)行溝通，講解患者所需要的家庭、社會支持，幫助患者獲得相應(yīng)支持。（4）相互依賴，與患者進(jìn)行定期或不定期的有效溝通，建立起相互信任的醫(yī)患關(guān)系，提高患者的主觀能動性與積極性，利用微信、短信等現(xiàn)代信息交互平臺，提高溝通效率。醫(yī)護(hù)人員定期對羅伊適應(yīng)模式的實(shí)施情況進(jìn)行總結(jié)，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予修正，提高整體措施的適用性。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者干預(yù)前后臨床指標(biāo)（收縮壓、舒張壓、心率、血氧飽和度）、疼痛程度、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量評分及患者自我管理能力。疼痛程度采用VAS評估，評分為0～10分，評分越高提示疼痛感越強(qiáng)烈。心理狀態(tài)采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評估[11]。SAS和SDS評分范圍為20～80分，SAS≥50分提示存在焦慮，SDS≥53分提示存在抑郁，評分越高提示焦慮或抑郁程度越嚴(yán)重。生活質(zhì)量采用36條目健康調(diào)查簡表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36） 評 估[12]。SF-36共包含8個項(xiàng)目，評分范圍為0～100分，評分越高提示生活質(zhì)量越好?；颊咦晕夜芾砟芰Σ捎帽驹鹤詳M調(diào)查問卷，包含飲食、運(yùn)動、遵醫(yī)用藥、癥狀監(jiān)測、急癥處理5個方面，評分范圍為0～5分，完全不掌握計(jì)0分，可掌握20%及以下計(jì)1分，掌握21%～50%計(jì)2分，掌握51%～80%計(jì)3分，掌握81%及以上計(jì)4分，達(dá)到4分標(biāo)準(zhǔn)且可主動聯(lián)絡(luò)醫(yī)護(hù)人員并可主動積極自學(xué)計(jì)5分。問卷的一致性信度Cronbach's α系數(shù)為0.89，效度系數(shù)為0.78。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)的比較

干預(yù)前，兩組患者各臨床指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者收縮壓、舒張壓、心率均低于干預(yù)前，血氧飽和度高于干預(yù)前；且羅伊組患者收縮壓、舒張壓、心率均低于常規(guī)組患者，血氧飽和度高于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者臨床指標(biāo)的比較（±s）

表1 干預(yù)前后兩組患者臨床指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa

指標(biāo) 時間 常規(guī)組（n＝44） 羅伊組（n＝44） t值 P值收縮壓（mmHg） 干預(yù)前 162.52±12.60 163.24±12.94 0.262 0.794干預(yù)后 129.61±11.07* 122.69±7.87* 3.379 0.001舒張壓（mmHg） 干預(yù)前 97.82±5.80 97.89±6.65 0.046 0.964干預(yù)后 90.33±3.97* 82.75±2.69* 10.499 ＜0.01心率（次/分鐘） 干預(yù)前 97.32±3.47 97.69±4.01 0.468 0.641干預(yù)后 87.38±1.93* 81.07±1.25* 18.234 ＜0.01血氧飽和度（%） 干預(yù)前 87.39±3.68 87.17±3.35 0.285 0.776干預(yù)后 90.88±2.30* 97.83±1.11* 18.022 ＜0.01

2.2 疼痛程度及心理狀態(tài)的比較

干預(yù)前，兩組患者VAS、SAS和SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者的VAS、SAS、SDS評分均低于干預(yù)前，且羅伊組患者VAS、SAS、SDS評分均低于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者VAS、SAS、SDS評分的比較（±s）

表2 干預(yù)前后兩組患者VAS、SAS、SDS評分的比較（±s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05

量表 時間 常規(guī)組（n＝44）羅伊組（n＝44） t值 P值VAS 干預(yù)前 5.98±0.85 6.01±0.96 0.152 0.879干預(yù)后 4.66±0.44* 2.54±0.30* 26.352 ＜0.01 SAS 干預(yù)前 49.73±7.39 51.11±6.69 0.922 0.359干預(yù)后 46.20±3.61* 41.32±2.83* 7.059 ＜0.01 SDS 干預(yù)前 53.30±4.40 53.34±3.52 0.054 0.957干預(yù)后 48.82±3.32* 44.32±2.81* 6.869 ＜0.01

2.3 自我管理能力的比較

干預(yù)前，兩組患者自我管理能力評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者的自我管理能力各項(xiàng)評分均高于干預(yù)前，且羅伊組患者飲食、運(yùn)動、遵醫(yī)用藥、癥狀監(jiān)測、急癥處理評分均高于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者自我管理能力評分的比較（±s）

表3 干預(yù)前后兩組患者自我管理能力評分的比較（±s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05

指標(biāo) 時間 常規(guī)組（n＝44）羅伊組（n＝44） t值 P值飲食 干預(yù)前 1.75±0.75 1.68±0.60 0.47 0.639干預(yù)后 2.36±0.78* 3.77±0.68* 9.046＜0.01運(yùn)動 干預(yù)前 1.09±0.29 1.07±0.25 0.39 0.698干預(yù)后 2.32±0.47*3.48±0.51*11.129 ＜0.01遵醫(yī)用藥 干預(yù)前 1.48±0.51 1.39±0.49 0.8550.395干預(yù)后 2.77±0.48*4.39±0.54*14.91 ＜0.01癥狀監(jiān)測 干預(yù)前 1.05±0.21 1.02±0.15 0.5820.562干預(yù)后 2.32±0.47*4.30±0.46*19.886＜0.01急癥處理 干預(yù)前 1.05±0.21 1.02±0.15 0.5820.562干預(yù)后 2.48±0.55*4.84±0.37*23.672＜0.01

2.4 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)評分均高于干預(yù)前，且羅伊組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)評分均高于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評分比較（±s）

表4 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評分比較（±s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05

指標(biāo) 時間 常規(guī)組（n＝44）羅伊組（n＝44） t值 P值軀體疼痛 干預(yù)前 35.75±7.57 36.36±8.83 0.3500.727干預(yù)后 59.11±12.47*73.09±12.60*5.231＜0.01生理功能 干預(yù)前 50.18±5.07 49.61±4.42 0.5600.577干預(yù)后 75.95±8.57*85.73±6.03* 6.187＜0.01生理職能 干預(yù)前 44.02±4.82 44.45±5.60 0.3880.699干預(yù)后 59.50±5.94*82.25±7.45*15.839＜0.01精力 干預(yù)前 49.84±4.67 49.23±4.27 0.6430.522干預(yù)后 62.89±5.90*86.52±6.81*17.400＜0.01社會功能 干預(yù)前 47.16±5.98 47.41±6.38 0.1900.85干預(yù)后 73.30±4.79*87.86±6.03*12.553＜0.01精神健康 干預(yù)前 43.09±3.70 42.89±2.77 0.2930.770干預(yù)后 59.89±7.02*76.36±7.50*10.639＜0.01情感職能 干預(yù)前 40.98±5.94 40.48±5.91 0.3960.693干預(yù)后 62.66±5.90*83.30±5.88*16.424＜0.01總體健康 干預(yù)前 44.23±3.64 43.48±2.46 1.1320.261干預(yù)后 59.11±4.04* 74.64±4.76*16.500＜0.01

3 討論

主動脈夾層屬于主動脈內(nèi)膜撕裂或分離形成血腫的一種血管病變，具有起病急驟、發(fā)展迅速、病情危重等特點(diǎn)[13-15]。由于急性發(fā)病的主動脈夾層患者多無心理準(zhǔn)備，因此易在生理病變的基礎(chǔ)上合并心理改變，而不良的心理狀態(tài)又易誘發(fā)患者生理病情進(jìn)展[16-17]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，主動脈夾層的治療水平也不斷提升，治療創(chuàng)傷逐漸縮小[18-19]。但有效緩解患者心理障礙、取得患者的積極配合依然是主動脈夾層治療的重要組成部分。傳統(tǒng)以癥狀為主的干預(yù)理念無法發(fā)揮發(fā)揮理想功效，隨著以人為本的醫(yī)療服務(wù)理念在臨床醫(yī)療中逐漸推廣，羅伊適應(yīng)模式得到廣泛關(guān)注。羅伊適應(yīng)模式是從自我概念、角色功能、生理功能、相互依賴4個方面給予綜合干預(yù)。本研究中，羅伊組患者采用羅伊適應(yīng)模式干預(yù)，給予患者心理與生理的雙重干預(yù)，使患者更好地適應(yīng)入院、手術(shù)治療及術(shù)后恢復(fù)的全過程。在制定羅伊干預(yù)措施前收集患者的相關(guān)信息，從中分析出對患者影響的因素，據(jù)此制定干預(yù)措施，能夠提高干預(yù)措施的針對性，更適用于每例患者。

本研究結(jié)果顯示，羅伊組患者收縮壓、舒張壓、心率均低于常規(guī)組患者，血氧飽和度高于常規(guī)組患者，提示應(yīng)用羅伊適應(yīng)模式能夠進(jìn)一步改善主動脈夾層患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)。羅伊組患者VAS、SAS、SDS評分均低于常規(guī)組患者，提示羅伊適應(yīng)模式通過提高患者心理適應(yīng)性發(fā)揮改善患者心理狀態(tài)、緩解疼痛程度的作用。曾曉紅等[20]研究認(rèn)為，羅伊適應(yīng)模式可輔助Stanford B型主動脈夾層瘤患者緩解圍手術(shù)期焦慮情緒，與本研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，羅伊組患者飲食、運(yùn)動、遵醫(yī)用藥、癥狀監(jiān)測、急癥處理評分均高于常規(guī)組患者，提示羅伊適應(yīng)模式通過提高患者對治療的適應(yīng)性，充分調(diào)動了患者的積極性，使其積極主動配合治療，從而良好掌握自我管理方法。羅伊組患者軀體疼痛、生理功能、生理職能、精力、社會功能、精神健康、情感職能、總體健康評分均高于常規(guī)組患者，表明羅伊適應(yīng)模式能夠從生理、心理上提高患者對治療、院內(nèi)陌生環(huán)境、疾病發(fā)生后生活工作變化的適應(yīng)性，從而更好地配合治療，提高了生活質(zhì)量。

綜上所述，羅伊適應(yīng)模式能夠通過提高主動脈夾層患者的生理、心理適應(yīng)性，緩解患者負(fù)性情緒，改善患者心理狀態(tài)，從而提高患者生活質(zhì)量。