秦 莉，胡光俊，原曉暉，劉 林，韓建濤

1 武漢市第三醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 430060 2 武漢市第三醫(yī)院普外科，湖北 武漢 430060

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為臨床上治療髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷與疾病的重要術(shù)式[1-2]。部分髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等疾病患者均可通過髖關(guān)節(jié)置換術(shù)獲得較好的預(yù)后[3-5]。術(shù)后深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）、術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的常見術(shù)后并發(fā)癥[6-7]。絕大多數(shù)POCD是一過性的，但仍有少數(shù)患者可長(zhǎng)期出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能受損。DVT的發(fā)生可導(dǎo)致患肢水腫、疼痛，使術(shù)后恢復(fù)延遲，甚至可能因血栓脫落誘發(fā)肺栓塞而危及患者的生命安全。目前，雖然術(shù)后POCD、DVT的發(fā)生機(jī)制尚未完全清晰，但已知手術(shù)麻醉為DVT、POCD發(fā)生的危險(xiǎn)因素。既往髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均于全身麻醉下施術(shù)，但全身麻醉易發(fā)生麻醉過深，且對(duì)患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的影響較大，可對(duì)患者的血管內(nèi)皮功能、諸多神經(jīng)遞質(zhì)分泌水平造成較大干擾，加重術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度，不僅不利于患者術(shù)后恢復(fù)，還會(huì)增加POCD、DVT等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。隨著臨床手術(shù)與麻醉技術(shù)水平的不斷發(fā)展，目前，腰硬聯(lián)合麻醉（combined spinal and epidural anesthesia，CSEA）已經(jīng)能夠滿足手術(shù)麻醉平面的要求[8-9]。本研究客觀評(píng)估了CSEA對(duì)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的麻醉效果及對(duì)患者術(shù)后DVT、POCD的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年6月至2021年1月于武漢市第三醫(yī)院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；（2）圍手術(shù)期相關(guān)資料完整；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）原有免疫功能、認(rèn)知功能、凝血功能異常；（3）合并心、腦、肺、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)等疾?。唬?）有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用史及吸毒史；（5）有DVT病史和/或周圍血管疾病手術(shù)史；（6）圍手術(shù)期內(nèi)有深靜脈穿刺置管治療史；（7）有精神類疾病史。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入104例患者，根據(jù)麻醉方式不同分為全身麻醉組（采用全身麻醉）和CSEA組（采用CSEA），每組52例。全身麻醉組中，男性29例，女性23例；年齡54～74歲，平均（66.15±4.01）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）19.22～25.81 kg/m2，平均（23.25±1.74）kg/m2；手術(shù)位置：左側(cè)31例，右側(cè)21例；病因：股骨頭壞死17例，骨關(guān)節(jié)炎23例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎7例，其他5例。CSEA組中，男性28例，女性24例；年齡51～76歲，平均（66.65±4.03）歲；BMI 19.02～26.73 kg/m2，平均（23.27±1.78）kg/m2；手術(shù)位置：左側(cè)29例，右側(cè)23例；病因：股骨頭壞死15例，骨關(guān)節(jié)炎24例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎9例，其他4例。兩組患者的臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

全身麻醉組患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲。進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，給予舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，靜脈注射。麻醉誘導(dǎo)完成后行氣管插管；麻醉維持給予丙泊酚0.1 mg/（kg·min），瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）。術(shù)中使用麻醉深度監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)患者的麻醉深度。術(shù)后給予自控式鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

CSEA組患者于L2～L3行硬膜外穿刺，穿刺成功后，用25 G腰穿針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見腦脊液回流后注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液10～12 mg；退出腰穿針，隨即置入硬膜外導(dǎo)管，導(dǎo)管置入深度3～4 cm，對(duì)麻醉平面不足的患者注入1.5%利多卡因。術(shù)中使用麻醉深度監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)患者的麻醉深度，視患者的麻醉平面、血壓等情況決定是否追加適量局部麻醉藥物。術(shù)后給予自控式鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括麻醉完成時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛藥物使用量。觀察兩組患者術(shù)前與術(shù)中（切皮至手術(shù)完成即刻）的生命體征指標(biāo)，包括血氧飽和度（blood oxygen saturation，SpO2）、心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）。觀察兩組患者術(shù)前與術(shù)后1 d的凝血功能指標(biāo)，包括活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thrombin time，APTT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、D-二聚體（D-dimer，D-D）；神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)，包括兒茶酚胺（catecholamine，CA）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）、神經(jīng)生長(zhǎng)因子（nerve growth factor，NGF）、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）；比較兩組患者術(shù)后3 d內(nèi)POCD、DVT及其他并發(fā)癥（惡心、嘔吐、頭暈、患肢麻木、感覺異常等）的發(fā)生情況。

采集全部患者空腹靜脈血樣5 ml，使用離心機(jī)按照3500 r/min的速度離心10 min，離心半徑為12.5 cm，分離血清、血漿；使用全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)凝血功能指標(biāo)；采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)血清神經(jīng)遞質(zhì)水平。依據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[10]中的標(biāo)準(zhǔn)診斷DVT。依據(jù)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）[11]評(píng)估POCD情況。MMSE滿分為30分，得分越高提示認(rèn)知功能越良好，得分低于24分判定為POCD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用K-S法檢驗(yàn)計(jì)量資料的分布狀態(tài)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

CSEA組患者的麻醉完成時(shí)間長(zhǎng)于全身麻醉組患者，下床活動(dòng)時(shí)間短于全身麻醉組患者，術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛藥物使用量少于全身麻醉組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝6.364、2.060、15.638，P＜0.05）；兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（±s）

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（±s）

CSEA組（n＝52）指標(biāo) 全身麻醉組（n＝52）麻醉完成時(shí)間（min） 11.10±2.56 14.54±2.94手術(shù)時(shí)間（min） 100.49±9.47 101.59±9.29術(shù)中出血量（ml） 232.03±26.28231.87±23.48下床活動(dòng)時(shí)間（d） 2.91±0.58 2.70±0.47術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛藥物使用量（mg） 39.26±3.94 28.74±2.83

2.2 生命體征的比較

術(shù)前，兩組患者的SpO2、HR、MAP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中，全身麻醉組患者的SpO2與本組術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)中，CSEA組患者的SpO2高于本組術(shù)前，兩組患者的HR、MAP均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)中，CSEA組患者的SpO2、HR、MAP均高于全身麻醉組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝15.170、7.166、11.147，P＜0.05）。（表2）

表2 術(shù)前、術(shù)中兩組患者的生命體征指標(biāo)的比較（±s）

表2 術(shù)前、術(shù)中兩組患者的生命體征指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa

指標(biāo) 時(shí)間 全身麻醉組（n＝52）CSEA組（n＝52）SpO2（%） 術(shù)前 97.00±1.09 96.98±0.99術(shù)中 97.20±0.88 99.37±0.53*HR（次/分鐘） 術(shù)前 84.51±4.83 84.78±4.84術(shù)中 73.94±5.41* 81.23±4.96*MAP（mmHg） 術(shù)前 90.33±6.98 90.98±7.38術(shù)中 73.06±5.91* 85.64±5.61*

2.3 凝血功能的比較

術(shù)前，兩組患者的APTT、PT、TT、FIB水平、D-D水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，兩組患者的APTT、PT、TT均短于本組術(shù)前，F(xiàn)IB、D-D水平均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1 d，CSEA組患者的APTT、PT、TT均長(zhǎng)于全身麻醉組患者，F(xiàn)IB、D-D水平均低于全身麻醉組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝5.666、8.300、5.025、8.575、37.491，P＜0.05）。（表3）

表3 術(shù)前、術(shù)后1 d兩組患者的凝血功能指標(biāo)的比較（±s）

表3 術(shù)前、術(shù)后1 d兩組患者的凝血功能指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 全身麻醉組（n＝52）CSEA組（n＝52）APTT（s） 術(shù)前 28.22±2.65 27.88±3.05術(shù)后1 d 23.04±1.62* 25.02±1.94*PT（s） 術(shù)前 12.33±1.02 12.20±0.85術(shù)后1 d 9.97±0.78* 11.20±0.73*FIB（g/L） 術(shù)前 3.18±0.99 3.17±1.01術(shù)后1 d 6.76±1.15* 4.97±0.97*TT（s） 術(shù)前 13.99±1.31 13.92±1.19術(shù)后1 d 11.01±1.06* 12.01±0.98*D-D（μg/L） 術(shù)前 316.70±18.58 317.46±18.64術(shù)后1 d 619.46±27.06* 462.19±13.52*

2.4 神經(jīng)遞質(zhì)水平的比較

術(shù)前，兩組患者的CA、BDNF、NGF、5-HT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，兩組患者的CA水平均高于本組術(shù)前，BDNF、NGF、5-HT水平均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1 d，CSEA組患者的CA水平低于全身麻醉組患者，BDNF、NGF、5-HT水平均高于全身麻醉組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝12.608、5.737、8.166、7.927，P＜0.05）。（表4）

表4 術(shù)前、術(shù)后1 d兩組患者的神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)的比較（±s）

表4 術(shù)前、術(shù)后1 d兩組患者的神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 全身麻醉組（n＝52）CSEA組（n＝52）CA（ng/L） 術(shù)前 327.85±21.79 328.26±21.03術(shù)后1 d 389.59±19.51*339.81±20.73*BDNF（pg/ml） 術(shù)前 33.94±4.79 34.15±5.07術(shù)后1 d 20.86±3.79* 25.48±4.41*NGF（pg/ml） 術(shù)前 26.09±2.48 25.95±2.03術(shù)后1 d 16.76±1.67* 19.84±2.15*5-HT（ng/ml） 術(shù)前 48.17±3.95 47.95±4.14術(shù)后1 d 37.73±2.61* 42.74±3.74*

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

術(shù)后3 d內(nèi)，CSEA組患者POCD、DVT的發(fā)生率均低于全身麻醉組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.379、6.029，P＜0.05）；全身麻醉組患者其他并發(fā)癥的發(fā)生率為9.62%，CSEA組患者其他并發(fā)癥的發(fā)生率為3.82%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。兩組患者的POCD、DVT經(jīng)對(duì)癥處理均好轉(zhuǎn)，其他并發(fā)癥均未經(jīng)處理而自行緩解。

表5 術(shù)后3 d內(nèi)兩組患者的POCD、DVT發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為諸多髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷與疾病患者提供了獲得較好預(yù)后的機(jī)會(huì)[12-13]。但髖關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于有創(chuàng)性治療，操作過程需在麻醉狀態(tài)下完成。而麻醉與手術(shù)操作則可能對(duì)患者產(chǎn)生影響，使患者形成術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)不利。POCD是指患者發(fā)生記憶減退、定向力異常等癥狀的一組功能障礙[14-15]。POCD可能對(duì)患者的認(rèn)知功能造成長(zhǎng)期不良影響，因此，應(yīng)給予充分重視。DVT為包括髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在內(nèi)的各項(xiàng)骨科手術(shù)后的一種常見并發(fā)癥，誘因較復(fù)雜，包括麻醉、長(zhǎng)期臥床、發(fā)生較大出血后的凝血應(yīng)激反應(yīng)、高齡、肥胖等[16-17]。目前，臨床上對(duì)于麻醉方式的選擇與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT、POCD發(fā)生的相關(guān)性已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。

全身麻醉與CSEA為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的常用麻醉方式。既往髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠保障手術(shù)順利進(jìn)行，麻醉效果確切。但由于全身麻醉易導(dǎo)致麻醉過深，使患者出現(xiàn)肌泵功能障礙，患者術(shù)中血氧水平下降，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，給患者的血管內(nèi)皮造成過重的負(fù)擔(dān)，從而誘發(fā)較劇烈的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。另外，術(shù)中血流速度減慢、血管內(nèi)皮損傷等機(jī)制促進(jìn)了DVT的發(fā)生。同時(shí)，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的年齡通常較大，靜脈瓣功能有所下降，心肺功能有所減弱，手術(shù)麻醉深度較深可造成心輸出量減少，導(dǎo)致血液循環(huán)減慢。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的出血量亦可誘發(fā)患者術(shù)后出現(xiàn)凝血應(yīng)激反應(yīng)，形成高凝狀態(tài)，從而促進(jìn)DVT。隨著手術(shù)治療與麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上發(fā)現(xiàn)CSEA能夠滿足髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的要求。CSEA是一種新型椎管內(nèi)阻滯麻醉技術(shù)，兼具蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉和硬膜外阻滯麻醉的優(yōu)勢(shì)，能夠阻斷骶神經(jīng)副交感纖維的傳導(dǎo)，獲得完善的神經(jīng)阻滯，且無內(nèi)臟反應(yīng)[18-19]。CSEA的麻醉平面易于控制，術(shù)中麻醉效果較好，骨骼肌松弛完全，麻醉藥物用量更低，因此，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)程度更輕，對(duì)血管、神經(jīng)、血流速度等造成的影響更輕。

本研究結(jié)果表明，CSEA組患者的麻醉完成時(shí)間長(zhǎng)于全身麻醉組患者，提示與全身麻醉患者相比，CSEA的操作較復(fù)雜，但兩組患者的手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而CSEA組患者的下床活動(dòng)時(shí)間短于全身麻醉組患者，術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛藥物使用量少于全身麻醉組患者，提示CSEA不會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，且術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間更早，這對(duì)于患者術(shù)后盡早開展功能訓(xùn)練、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。本研究亦發(fā)現(xiàn)，CSEA組患者術(shù)中SpO2更高且血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更平穩(wěn)，提示CSEA能夠通過提高患者術(shù)后SpO2從而減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)程度，并能夠更好地維持患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕麻醉對(duì)患者血管、神經(jīng)等的不良影響。經(jīng)對(duì)比可知，兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的凝血應(yīng)激反應(yīng)，但CSEA組患者的凝血應(yīng)激反應(yīng)更加輕微，為降低患者術(shù)后DVT的發(fā)生奠定了良好基礎(chǔ)。麻醉藥物對(duì)于患者CA、BDNF、NGF、5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)可造成直接影響。因此，本研究中，兩組患者的術(shù)后各項(xiàng)神經(jīng)遞質(zhì)水平出現(xiàn)了不同程度改變，而CSEA組患者各項(xiàng)神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)的改變程度更加輕微，對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的不良影響更小，有助于預(yù)防患者術(shù)后POCD的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d內(nèi)CSEA組患者POCD、DVT的發(fā)生率均低于全身麻醉組患者，提示CSEA能夠降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后DVT、POCD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與王理萍和章維挺[20]的研究結(jié)果相符，但尚未涉及CSEA可降低DVT、POCD發(fā)生率的相關(guān)機(jī)制。

綜上所述，與全身麻醉相比，CSEA起效更快，維持時(shí)間更長(zhǎng)，對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)干擾更小，能夠有效降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，降低術(shù)后DVT、POCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。