吳晚英

子宮內(nèi)膜息肉是臨床婦科比較常見的一種疾病，發(fā)病率為15%～30%[1]，并且有癌變的風(fēng)險[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，患者雌激素越高、年齡越大，子宮內(nèi)膜息肉惡變的傾向也越大[3]。子宮內(nèi)膜息肉的臨床表現(xiàn)主要為經(jīng)期延長、經(jīng)量增多、不規(guī)則陰道流血、白帶異常、腹痛等，嚴(yán)重者可致不孕，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與身心健康。子宮切除術(shù)是根治子宮內(nèi)膜息肉的最終方案，但創(chuàng)傷大，且不適用于有生育要求或者年輕的女性，且對卵巢功能有一定的影響，導(dǎo)致患者圍絕經(jīng)期提前[4]。目前，治療子宮內(nèi)膜息肉的手術(shù)方式首選宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)，但術(shù)后仍有一定的復(fù)發(fā)率，需采取一定的治療措施預(yù)防其復(fù)發(fā)，避免患者再次手術(shù)。術(shù)后復(fù)發(fā)考慮與患者自身的雌激素水平較高、手術(shù)未完整切除息肉根部有關(guān)。因此，術(shù)后應(yīng)用孕激素可降低子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的風(fēng)險[5]。曼月樂是一種含左炔諾孕酮的宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，直接作用于子宮內(nèi)膜，抑制子宮內(nèi)膜的生長，從而有效地預(yù)防息肉復(fù)發(fā)，但曼月樂不適用于有生育要求的婦女。達英-35屬于復(fù)方短效口服避孕藥，含炔雌醇及環(huán)丙孕酮，可對抗子宮內(nèi)膜過度增生，預(yù)防息肉復(fù)發(fā)，但不適用于有血栓高風(fēng)險的女性。預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)目前尚無統(tǒng)一的治療方案，宮腔鏡手術(shù)治療后采用不同藥物治療能有效降低其復(fù)發(fā)率[6]。本研究旨在比較子宮內(nèi)膜息肉患者行宮腔鏡電切術(shù)后，放置曼月樂與口服達英-35對預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2019年7月至2020年7月梧州市紅十字會醫(yī)院收治的61例子宮內(nèi)膜息肉患者的病歷資料，均行宮腔鏡電切術(shù)。術(shù)后根據(jù)患者治療方式分為曼月樂組(n=30)和達英-35組(n=31)。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無宮腔鏡手術(shù)禁忌證，行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)；(2)術(shù)后病理確診為子宮內(nèi)膜息肉；(3)有臨床癥狀者，近1年內(nèi)無生育要求；(4)對研究藥物無禁忌證；(5)積極配合治療，依從性良好；(6)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前3個月接受性激素治療；(2)合并嚴(yán)重心腦血管疾病或重要臟器功能缺損；(3)合并性激素相關(guān)的惡性腫瘤、血液與免疫性疾?。?4)合并精神疾病，認(rèn)知或溝通障礙；(5)對本次使用藥物過敏者；(6)合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥；(7)合并生殖系統(tǒng)炎癥。

1.3治療方法 宮腔鏡手術(shù)在患者月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)進行。術(shù)前常規(guī)體檢，排除手術(shù)禁忌證，患者簽手術(shù)知情同意書。手術(shù)前一晚行陰道沖洗，沖洗后在陰道后穹隆放置米索前列醇400 μg以軟化宮頸。術(shù)前2 h再次行陰道沖洗，并在陰道放置卡前列甲酯栓1 mg?；颊哌M入手術(shù)室后行硬膜外麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。膨?qū)m介質(zhì)為葡萄糖溶液，膨?qū)m壓力控制在100～120 mmHg。電切功率為65～70 W，電凝功率為50 W。探查宮腔深度，使用擴宮棒逐漸擴宮(至10號)，置入宮腔鏡，觀察宮頸、整個宮腔的全貌，明確子宮內(nèi)膜息肉的位置、大小及數(shù)目。在宮腔鏡直視下行電切術(shù)，完整切除息肉基底部及其下淺肌層1 mm，切除標(biāo)本送病理檢查。宮腔鏡檢查確認(rèn)息肉已完全切除，退出手術(shù)器械，術(shù)畢。術(shù)后48 h常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，告知患者術(shù)后注意事項。于術(shù)后第5天，曼月樂組于子宮腔放置曼月樂(左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)；規(guī)格20 μg/24 h，52 mg/個；德國拜耳公司)；達英-35組予口服達英-35(炔雌醇環(huán)丙孕酮；規(guī)格2 mg∶35 μg；德國拜耳公司)，1片/次，1次/d，連續(xù)用藥21 d，重復(fù)6個周期。

1.4觀察指標(biāo) (1)治療效果：于術(shù)后12個月采用月經(jīng)失血圖(Pictorial Blood Loss Assessment Chart，PBAC)評分[7]，根據(jù)月經(jīng)改變情況進行評估。顯效：治療后月經(jīng)量減少或恢復(fù)正常，周期規(guī)律；有效：治療后月經(jīng)量逐漸恢復(fù)正常，周期基本規(guī)律；無效：經(jīng)量與術(shù)前相比無減少，周期不規(guī)律；癥狀加重。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)、子宮內(nèi)膜厚度：于術(shù)后3個月、6個月和12個月，在月經(jīng)干凈后3～7 d經(jīng)陰道彩超(日立ARIETTA 60彩超機)進行監(jiān)測。以陰道彩超提示子宮內(nèi)膜息肉判定為復(fù)發(fā)。(3)不良反應(yīng)：包括乳房脹痛、頭痛、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長等。

2 結(jié)果

2.1兩組治療效果比較 曼月樂組有效率為96.67%，達英-35組有效率為77.42%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療效果比較(n)

2.2兩組不同時間點子宮內(nèi)膜厚度比較 兩組術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度均呈下降趨勢，且曼月樂組下降幅度較達英-35組更大(P<0.05)。在術(shù)前、術(shù)后3個月，曼月樂組與達英-35組的子宮內(nèi)膜厚度相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在術(shù)后6個月、術(shù)后12個月，曼月樂組的子宮內(nèi)膜厚度低于達英-35組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點子宮內(nèi)膜厚度比較

2.3兩組術(shù)后總復(fù)發(fā)率比較 在術(shù)后12個月的觀察期內(nèi)，達英-35組的總復(fù)發(fā)率高于曼月樂組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后不同時間點復(fù)發(fā)人數(shù)及總復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

2.4兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況比較 曼月樂組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%，達英-35組為38.71%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)情況比較(n)

3 討論

3.1子宮內(nèi)膜息肉是指由子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)增生突出于子宮內(nèi)膜表面的良性結(jié)節(jié)，其發(fā)生機制尚未明確，有研究認(rèn)為與炎癥反應(yīng)、雌激素孕激素水平紊亂等有關(guān)[8]。子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生于絕經(jīng)后婦女時，因其惡變率較高，故需及時切除[9]。藥物治療子宮內(nèi)膜息肉效果欠佳時，宮腔鏡手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜息肉的首選方式，其具有微創(chuàng)、定位準(zhǔn)確、出血少、患者術(shù)后恢復(fù)快、切除標(biāo)本完整和安全可靠等優(yōu)點。子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后極易復(fù)發(fā)，故術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予輔助治療，降低其復(fù)發(fā)率，避免再次手術(shù)。達英-35屬于復(fù)方短效口服避孕藥，每片含炔雌醇0.035 mg，環(huán)丙孕酮2.0 mg。該藥物主要是通過對下丘腦-垂體-卵巢軸進行調(diào)節(jié)，負(fù)反饋抑制垂體促性腺激素的分泌。炔雌醇可以修復(fù)子宮內(nèi)膜，環(huán)丙孕酮使子宮內(nèi)膜由增生期轉(zhuǎn)化為內(nèi)分泌期，對抗子宮內(nèi)膜的過度增生，預(yù)防息肉的復(fù)發(fā)，并減少月經(jīng)量。曼月樂是一種含左炔諾孕酮的宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，近年來在臨床婦科應(yīng)用比較廣泛[10]。其在宮腔內(nèi)每天定量釋放20 μg的左炔諾孕酮，藥效長達5年，宮腔內(nèi)的藥物濃度是血液中的1 000倍以上。左炔諾孕酮為高效孕激素，可直接作用于子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，抑制雌、孕激素受體的表達，降低子宮內(nèi)膜厚度[11]。曼月樂在宮腔內(nèi)長期局部釋放高效孕激素，對子宮內(nèi)膜的抑制作用更強，并減少全身用藥引起的不良反應(yīng)，提高患者的依從性和安全性。適用于沒有生育要求、月經(jīng)量多、存在子宮內(nèi)膜增生的患者[12]。王滿菊[13]的研究顯示，子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后放置曼月樂后子宮內(nèi)膜萎縮變薄，月經(jīng)量明顯減少，患者一般狀況良好，術(shù)后1年未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

3.2本研究結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜息肉患者行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后放置曼月樂或口服達英-35，均可有效地改善患者的月經(jīng)情況，緩解患者的臨床癥狀，兩組有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在抑制子宮內(nèi)膜生長方面，術(shù)后使用曼月樂或者口服達英-35，術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月的子宮內(nèi)膜厚度均較術(shù)前薄，而在術(shù)后6個月和12個月，曼月樂組的子宮內(nèi)膜厚度均顯著低于達英-35組。另外，曼月樂組的子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率顯著低于達英-35組，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低。原因分析如下：(1)曼月樂為局部用藥，優(yōu)于達英-35全身用藥，其作用直接、釋放恒定，只需一次性放置便可取得持久的療效。(2)達英-35需按周期每天服用，易受外界因素干擾而中斷服藥；口服后經(jīng)肝臟的首過效應(yīng)進入全身的血液循環(huán)，宮腔的藥物濃度相對較低，停用后則失去對子宮內(nèi)膜的抑制作用，故子宮內(nèi)膜息肉更易復(fù)發(fā)。相關(guān)文獻[14-17]報道也與本研究結(jié)果相似。

3.3本研究還存在一些不足：以彩超檢查結(jié)果作為判斷術(shù)后復(fù)發(fā)的依據(jù)，容易出現(xiàn)誤診、漏診，在今后的研究中宜采用宮腔鏡檢查作為判定依據(jù)。另外，本研究樣本量較少，隨訪觀察時間不夠長，需在今后通過前瞻性研究進一步完善，明確治療效果。

綜上所述，子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后放置曼月樂或服用達英-35均可有效地改善患者月經(jīng)情況，但曼月樂在改善子宮內(nèi)膜厚度、降低復(fù)發(fā)率和安全性方面更具優(yōu)勢。在臨床實際治療過程中，醫(yī)師需根據(jù)患者個體情況選擇合適的治療方案。