劉美麗， 那 堃， 李宇珊， 李 毅， 梁振洋， 張 劍， 韓雅玲

1.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110032；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠心病患者死亡的重要原因之一［1］，幸存者有殘余風險，其中，心肺功能降低嚴重影響患者的生活質(zhì)量，成為心血管領(lǐng)域熱點問題之一［2-3］。以運動康復為核心的心臟康復是心肌梗死患者二級預防中的一項重要措施，國內(nèi)外諸多指南推薦等級均為IA類［4-5］。心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise testing，CPET）作為一項無創(chuàng)的檢查手段，可對心肺功能進行全面、精準的評估［6］，在疾病風險分層、評估患者預后及指導運動康復等方面具有極大的臨床價值。其中，峰值攝氧量是反映心肺功能的重要指標之一［7-8］。急性前壁和下壁心肌梗死在STEMI患者中占比較高，以左前降支病變?yōu)橹鞯那氨谛募」Ｋ缹ψ笮氖倚募∈湛s或舒張功能損害較為明顯，嚴重者可出現(xiàn)心力衰竭、休克，嚴重的血流動力學改變可導致死亡，而其是否與峰值攝氧量相關(guān)少見報道。本研究旨在分析不同梗死部位STEMI患者接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）后CPET的臨床數(shù)據(jù)特點?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2016年9月至2018年9月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院接受PCI治療且行CPET檢查的106例STEMI患者為研究對象。納入標準：明確診斷為STEMI［9］；年齡及性別不限。排除標準：（1）存在嚴重心力衰竭；（2）存在惡性心律失常；（3）因骨骼和關(guān)節(jié)疾病無法參與運動康復檢查；（4）藥物控制不理想的高血壓；（5）不愿接受PCI治療及CPET檢查。根據(jù)心肌梗死部位將患者分為前壁心肌梗死組（n=43）和非前壁心肌梗死組（n=63）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 采用瑞士Schiller CS-200 CPET系統(tǒng)對患者進行檢測，當日不停用任何PCI術(shù)后常規(guī)藥物。檢查前患者熟知運動方案及儀器設(shè)備，連接心電、血壓、指脈血氧飽和度等，試戴面罩保證不漏氣，調(diào)節(jié)自行車功率及座椅高度至最適位置。在靜息狀態(tài)下測定肺功能、心電圖，連續(xù)動態(tài)監(jiān)測記錄進出氣流、攝氧量、二氧化碳呼出量、十二導聯(lián)心電圖、血壓和血氧飽和度的變化。根據(jù)患者性別、年齡、功能狀態(tài)和疾病嚴重程度等，分別從靜息狀態(tài)（時間≥3 min）、無功率負荷熱身運動（時間≥3 min）選擇10～25 W／min功率遞增速率進行癥狀限制性負荷運動，繼續(xù)記錄時間≥5 min的恢復情況［10］。

1.3 觀察指標 通過電子病歷系統(tǒng)采集患者基線資料、住院期間實驗室檢查指標、CPET檢查指標。CPET方案資料包括運動終止原因［疲乏無力、達次級量心率、心律失?；騍T段缺血性改變、收縮壓下降≥10 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）或異常增高、胸痛、呼吸困難等］，CPET執(zhí)行方案（每分鐘功率遞增功率、Borg評分、運動總時間等），CPET檢測結(jié)果［靜息心率（heart rate，HR）、峰值HR、無氧閾心率（anaerobic threshold heart rate，ATHR）、靜息收縮壓（systolic pressure，SBP）、靜息舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、峰值SBP、峰值DBP、無氧閾收縮 壓（anaerobic threshold systolic pressure，ATSBP）、無氧閾舒張壓（anaerobic threshold systolic pressure，ATSBP）、靜息攝氧量、靜息公斤攝氧量、無氧閾攝氧量、無氧閾公斤攝氧量、峰值攝氧量、峰值公斤攝氧量、靜息每搏氧耗量、無氧閾每搏氧耗量、峰值每搏氧耗量、代謝當量、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1秒用力呼氣量（forced expiratory volume in 1 second，F(xiàn)EV1）、FEV1／FVC、最大通氣量（maximum ventilatory volume，MVV）］ 。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用R 4.1.1軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、吸煙史、卒中史、糖尿病、既往PCI、陳舊心肌梗死、左心室舒張末直徑、左室射血分數(shù)、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較／例（百分率／%）

2.2 兩組患者CPET執(zhí)行方案及終止原因比較 兩組患者終止CPET原因中的疲乏無力比例、達次級量心率比例比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者CPET執(zhí)行方案中的Borg評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者CPET執(zhí)行方案及終止原因比較／例（百分率／%）

2.3 兩組患者CPET檢測結(jié)果比較 非前壁心肌梗死組靜息HR、峰值攝氧量、MVV高于前壁心肌梗死組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者峰值HR、ATHR、靜息SBP、靜息DBP、峰值SBP、峰值DBP、ATSBP、ATDBP、靜息攝氧量、靜息公斤攝氧量、無氧閾攝氧量、無氧閾公斤攝氧量、峰值公斤攝氧量、靜息每搏氧耗量、無氧閾每搏氧耗量、峰值每搏氧耗量、代謝當量、FVC、FEV1、FEV1／FVC比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者CPET檢測結(jié)果比較（±s）

表3 兩組患者CPET檢測結(jié)果比較（±s）

組別 靜息HR／次·min-1峰值HR／次·min-1ATHR／次·min-1 靜息SBP／mmHg 靜息DBP／mmHg 峰值SBP／mmHg非前壁心肌梗死組 85.84±13.67 119.02±20.12 99.94±15.49 117.67±15.00 75.44±10.56 159.29±35.20前壁心肌梗死組 79.85±9.31 112.65±15.13 98.03±14.84 120.86±17.10 76.12±9.49 154.37±30.06 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 峰值DBP／mmHg ATSBP／mmHg ATDBP／mmHg 靜息攝氧量／L·min-1靜息公斤攝氧量／ml·kg-1·min-1無氧閾攝氧量／L·min-1非前壁心肌梗死組 83.09±15.04 133.38±32.17 74.48±15.97 0.53±0.09 6.84±1.31 0.82±0.15前壁心肌梗死組 81.60±13.52 135.69±20.95 78.10±18.06 0.51±0.07 6.89±1.18 0.81±0.15 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 無氧閾公斤攝氧量／ml·kg-1·min-1峰值攝氧量／L·min-1峰值公斤攝氧量／ml·kg-1·min-1靜息每搏氧耗量／ml·次-1無氧閾每搏氧耗量／ml·次-1峰值每搏氧耗量／ml·次-1非前壁心肌梗死組 10.88 ±2.12 1.22 ±0.33 15.81 ±4.11 6.29 ±1.41 8.37 ±1.79 9.99 ±2.45前壁心肌梗死組 10.70 ±2.33 1.09 ±0.27 14.81 ±3.53 6.40 ±1.12 8.35 ±1.84 9.75 ±2.37 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 代謝當量／Mets FVC／L FEV1／L FEV1／FVC MVV／L·min-1非前壁心肌梗死組 4.51±1.17 3.49±0.68 2.86±0.61 81.80%±8.45% 121.00±26.73前壁心肌梗死組 4.23±1.01 3.23±0.72 2.62±0.60 81.35%±8.65% 106.81±23.89 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

CPET是人體整體、多系統(tǒng)功能評估的無創(chuàng)臨床功能學檢測手段，可全面、客觀、定量地評價患者心肺功能及運動耐力。有研究報道，CPET的諸多指標，如峰值攝氧量、無氧閾等對冠心病的診斷、危險分層及患者預后具有一定的價值［11-12］。臨床上，不同部位心肌梗死臨床表現(xiàn)不盡相同，相比于下壁心肌梗死，前壁心肌梗死對左心室室壁運動、心室重構(gòu)及心功能的影響更大，而不同部位心肌梗死是否進一步影響CPET結(jié)果尚不清楚。

有研究表明，峰值攝氧量與心肌梗死患者心血管事件呈負相關(guān)，通過嚴格的心臟康復提高峰值攝氧量能夠明顯降低患者病死率、再住院率等，改善患者生活質(zhì)量［7-8］。De等［13］研究表明，規(guī)范化運動康復能夠明顯改善心臟病患者峰值攝氧量，進而降低患者近遠期心源性病死率，且無論患者入院時左室射血分數(shù)是否正常，峰值攝氧量每提高1 ml／（kg·min），全因病死率可下降10%。相比于下壁心肌梗死患者，以左前降支病變?yōu)橹鞯那氨谛募」Ｋ缹ψ笮氖倚募∈湛s或舒張功能損害最為明顯，嚴重者可出現(xiàn)心力衰竭、休克，嚴重血流動力學改變可導致死亡等。相關(guān)研究結(jié)果顯示，下壁心肌梗死患者左心室受累較少，同時下壁心肌梗死側(cè)支循環(huán)較豐富，因此，血管再通后遠不如前壁對患者左心室重構(gòu)及心功能影響突出［14］。結(jié)合以上研究，筆者考慮不同部位心肌梗死應與峰值攝氧量存在關(guān)聯(lián)。本研究結(jié)果顯示，相比于非前壁心肌梗死患者，前壁心肌梗死患者峰值攝氧量明顯降低，提示前壁心肌梗死患者運動耐力更差；進一步分析患者呼吸儲備功能，前壁心肌梗死患者MVV相比非前壁心肌梗死患者明顯降低。既往研究發(fā)現(xiàn)，不同心肌梗死部位患者臨床特征及預后存在一定的差異，前壁心肌梗死患者常具有更低的左室射血分數(shù)、更大的梗死面積，且存在較高的室壁瘤形成比例［15］，與本研究結(jié)果一致，即相比于非前壁心肌梗死，前壁心肌梗死峰值攝氧量、MVV明顯較低，提示前壁心肌梗死患者心肺功能及運動耐力更差。

本研究中，前壁心肌梗死患者左室射血分數(shù)雖低于非前壁心肌梗死患者，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），考慮原因為擇期PCI術(shù)后出院前行CPET檢查風險評估均為低?；蛑形；颊?，未納入左室射血分數(shù)明顯受損的前壁心肌梗死患者。此外，本研究為單中心研究，樣本量較少，仍需進一步多中心、大樣本量的研究分析。

綜上所述，不同梗死部位的急性心肌梗死患者PCI術(shù)后CPET指標存在一定的差異，前壁心肌梗死患者運動耐力及呼吸儲備更差，需要早期干預、強化康復訓練并積極治療。