蔣曉卉 梅嘉慷 孫蘭芳 余波

作者單位：溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院，溫州 325027

內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)（Endonasal dacryocystorhinostomy，En-DCR）被日益廣泛用于治療鼻淚管阻塞及慢性淚囊炎，其顯著優(yōu)點(diǎn)包括避免內(nèi)眥部皮膚瘢痕，術(shù)中視野清晰、出血少，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，保留眼輪匝肌的淚囊泵作用，同時(shí)可以同期糾正鼻內(nèi)異常。然而，鼻腔的解剖變異會(huì)增加En-DCR的難度，增加的難度有時(shí)候會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗。有研究表明，79%～93%的病例前組篩竇氣房到達(dá)淚后嵴，其中有40%的病例可到達(dá)上頜骨額突。當(dāng)前組篩竇氣房到達(dá)上頜骨額突時(shí)，淚囊部分或者完全被前組篩竇覆蓋。對(duì)于此類(lèi)慢性淚囊炎患者，為了順利完成En-DCR手術(shù)，在手術(shù)開(kāi)始時(shí)需要打開(kāi)前組篩竇，從而暴露淚囊窩，進(jìn)而行常規(guī)En-DCR手術(shù)，最后進(jìn)行淚囊瓣與鼻黏膜瓣的吻合。而當(dāng)前組篩竇氣房到達(dá)上頜骨額突時(shí)，向后翻開(kāi)的淚囊瓣和鼻黏膜瓣之間隔著前組篩竇竇腔，2 個(gè)黏膜瓣有一定距離，尤其是淚囊瓣不夠大的情況下很難進(jìn)行二者的吻合。因此，對(duì)于組篩竇氣房發(fā)育到達(dá)上頜骨額突的患者，如何進(jìn)行淚囊瓣和鼻黏膜瓣膜的吻合具有一定的挑戰(zhàn)性。我們?cè)谑中g(shù)中發(fā)現(xiàn)，打開(kāi)的淚囊瓣向后翻開(kāi)可以進(jìn)入前組篩竇，如果對(duì)前組篩竇的黏膜進(jìn)行適當(dāng)修剪，就可以做到淚囊瓣與前組篩竇的黏膜瓣的吻合。本研究的目的在于對(duì)于前組篩竇氣房過(guò)度氣化到達(dá)上頜骨額突的慢性淚囊炎患者進(jìn)行En-DCR，探索淚囊瓣與前組篩竇的黏膜瓣進(jìn)行吻合的可行性，觀察這種改良的手術(shù)方式的成功率及并發(fā)癥。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

前瞻性臨床研究。收集2017 年7 月至2019 年3月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院眼鼻相關(guān)微創(chuàng)外科診斷為慢性淚囊炎并進(jìn)行En-DCR的成年患者177例（224眼）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性淚囊炎患者，慢性淚囊炎的診斷是基于既往溢淚、溢膿病史，淚道沖洗檢查和淚道CT造影（Computed tomographydacryocystography，CT-DCG）；②CT-DCG檢查結(jié)果顯示前組篩竇氣房氣化至上頜骨額突（見(jiàn)圖1A-B）；③隨訪時(shí)間大于12 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往內(nèi)鏡下或經(jīng)皮膚入路鼻腔淚囊吻合術(shù)手術(shù)史；②眼瞼內(nèi)外翻、嚴(yán)重倒睫；③嚴(yán)重鼻竇炎、嚴(yán)重鼻中隔偏曲；④鼻部外傷史；⑤鼻淚管系統(tǒng)原發(fā)腫瘤；⑥引起凝血或出血的全身系統(tǒng)性疾病。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，最終納入84例（90眼）。本研究符合赫爾辛基宣言的原則，并經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：2019-213-K-190）。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

圖1.前組篩竇氣房氣化入上頜骨額突患者的CT-DCGA：水平位顯示前組篩竇氣房（白色箭頭所示）、淚囊（黑色圓圈所示）和上頜骨額突（黑色箭頭所示）位置關(guān)系；B：冠狀位顯示前組篩竇氣房（白色箭頭所示）、淚囊（黑色圓圈所示）和上頜骨額突（黑色箭頭所示）位置關(guān)系Figure 1.Result of CT-DCG in a patient with anterior ethmoid air cells entering the frontal process of the maxilla.A:A horizontal CT scan shows the location of the anterior ethmoid air cells(white arrow),lacrimal sac (black circle) and frontal process of the maxilla(black arrow).B:A coronal CT scan shows the location of the anterior ethmoid air cells (white arrow),lacrimal sac (black circle) and frontal process of the maxilla (black arrow).CT-DCG,computed tomographydacryocystography.

1.2 手術(shù)方法

所有患者均接受非激光En-DCR，由同一名外科醫(yī)師完成。En-DCR手術(shù)步驟參考文獻(xiàn)[11-13]?；颊咴诰植柯樽砘蛘呷砺樽硐峦瓿墒中g(shù)（單眼患者在局麻下進(jìn)行，雙眼患者在全麻下進(jìn)行）。局麻采用利多卡因和布比卡因的混合液進(jìn)行眶下神經(jīng)和篩前神經(jīng)局部麻醉，全麻采用靜脈全身麻醉。采用0°的4.0 mm直徑的鼻內(nèi)窺鏡（7230AA，德國(guó)Karl Storz公司）進(jìn)行手術(shù)。采用浸潤(rùn)有腎上腺素的棉片（腎上腺素與0.9%氯化鈉溶液的容積比為1:10）進(jìn)行手術(shù)中的鼻黏膜收縮和止血。手術(shù)步驟：第一步，淚囊窩區(qū)域切開(kāi)鼻黏膜（見(jiàn)圖2A），切開(kāi)并擴(kuò)大前組篩竇氣房，完整暴露淚囊窩（見(jiàn)圖2B）；第二步，電鉆（XPS3000，美國(guó)Medtronic Xomed公司）磨薄上頜骨額突，后用椎板咬骨鉗咬除磨薄的上頜骨骨質(zhì)，暴露整個(gè)淚囊內(nèi)側(cè)壁；第三步，通過(guò)上淚點(diǎn)置入淚道探針進(jìn)入淚道撐起淚囊內(nèi)側(cè)壁，用20 G的MVR刀沿著淚囊前壁切開(kāi)淚囊（見(jiàn)圖2C），形成一個(gè)大的C形淚囊后瓣；第四步，對(duì)擴(kuò)大的前組篩竇黏膜進(jìn)行修剪，然后將淚囊瓣向后展平進(jìn)入前組篩竇以對(duì)位篩竇內(nèi)黏膜（見(jiàn)圖2D）；最后，給予1片美樂(lè)膠[美國(guó)美敦力醫(yī)療用品技術(shù)服務(wù)（上海）有限公司]填塞前組篩竇用于固定瓣膜（見(jiàn)圖2E），2～3片美樂(lè)膠覆蓋造瘺口周?chē)鷦?chuàng)面（見(jiàn)圖2F）。

圖2.前組篩竇過(guò)度氣化的慢性淚囊炎患者的En-DCR手術(shù)過(guò)程用尖頭剝離子在淚囊窩區(qū)域切開(kāi)鼻黏膜（A），開(kāi)放并擴(kuò)大（B）前組篩竇氣房，暴露淚囊窩，在淚道探針的引導(dǎo)下，用MVR刀切開(kāi)淚囊，制作一C型淚囊瓣（C）。將淚囊瓣向后置入前組篩竇與篩竇內(nèi)黏膜對(duì)位吻合（D）。1片美樂(lè)膠用于固定二者黏膜瓣（E），另外3片美樂(lè)膠覆蓋造瘺口周邊（F）Figure 2.The En-DCR surgical procedure with anterior ethmoid air cells entering the frontal process of the maxilla.The lateral nasal mucosa was incised in the area of the lacrimal sac fossa by a blade (A).The anterior ethmoid air cell was opened (B) and the fossa of the lacrimal sac was revealed.The lacrimal sac was incised with an ultrasharp 9# MVR knife to create a posterior lacrimal sac flap under the guidance of a lacrimal probe (C).The flap was then flattened posteriorly to expose the anterior ethmoid sinus mucosa (D).One piece of MeroGel was used to fix the two mucosa (E)and three pieces of MeroGel were stretched to cover the wound surface around the ostium (F).En-DCR,endonasal dacryocystorhinostomy.

1.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后給予靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍（每日10 mg/kg）和頭孢曲松（每日2.0 g）各2 d。術(shù)后前3 d采用地塞米松和妥布霉素混合液沖洗淚道，每日1次。所有患者均使用噴鼻劑（美國(guó)阿斯利康公司），每日2次，持續(xù)6周。術(shù)后隨訪時(shí)間為1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月。每次門(mén)診復(fù)診都進(jìn)行常規(guī)的鼻內(nèi)鏡檢查，以評(píng)估造瘺口愈合情況，并記錄造瘺口的肉芽組織及瘢痕增生情況，記錄患者溢淚和溢膿的情況，并由同一名工作人員進(jìn)行淚道沖洗。

1.4 手術(shù)成功或失敗的定義

手術(shù)成功的定義：①淚囊造瘺口開(kāi)放；②患者無(wú)溢淚、溢膿癥狀，淚道沖洗時(shí)沖洗通暢。手術(shù)失敗的定義：①溢液或溢膿存在；②淚道沖洗部分或者完全阻塞；③鼻內(nèi)窺鏡檢查證實(shí)肉芽組織和（或）瘢痕組織阻塞淚囊造瘺口。

2 結(jié)果

最終共納入84 例（90 眼）患者。年齡21～64（41.0±13.7）歲。其中男26例，女58例，48只右眼，42只左眼。溢淚和溢膿為納入患者最常見(jiàn)的主訴。

90 眼中手術(shù)成功的有78 眼（87%，見(jiàn)圖3A）。在失敗的12眼中，其中因肉芽組織阻塞造瘺口7眼（見(jiàn)圖3B），造瘺口處瘢痕粘連4眼（見(jiàn)圖3C），淚總管阻塞1眼。

本研究未見(jiàn)眶脂肪脫垂、腦脊液漏、鼻竇炎、視力損害等嚴(yán)重并發(fā)癥。1例患者在開(kāi)放擴(kuò)大前組篩竇過(guò)程中出現(xiàn)出血，采用了電凝止血，1 例在咬除上頜骨額突骨質(zhì)時(shí)出血，采用了骨蠟止血。1 例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)鼻出血，在門(mén)診使用浸潤(rùn)有腎上腺素的棉片填塞止血。

3 討論

淚囊鼻腔吻合術(shù)（Dacryocystorhinostomy，DCR）是被公認(rèn)的治療慢性淚囊炎最為理想的治療方法，其通過(guò)在淚囊與鼻腔之間建立1條新通道代替阻塞的鼻淚管來(lái)引流淚液。它可以通過(guò)皮膚（External dacryocystorhinostomy，Ex-DCR）或鼻腔En-DCR進(jìn)行，目前En-DCR已成為治療慢性淚囊炎的首選術(shù)式，與傳統(tǒng)的Ex-DCR相比，它具有創(chuàng)傷小、沒(méi)有下瞼內(nèi)眥部皮膚瘢痕形成，術(shù)中出血少，手術(shù)恢復(fù)快，保留眼輪匝肌的淚囊泵功能以及能同時(shí)處理鼻部病變等優(yōu)點(diǎn)。

圖3.En-DCR術(shù)后隨訪患者的鼻內(nèi)鏡情況A：1例成功患者，造瘺口通暢（黑色箭頭所示為淚囊造瘺口，白色箭頭所示為前組篩竇口）；B：造瘺口被肉芽組織覆蓋（黑色箭頭所示）；C：造瘺口由于瘢痕粘連閉鎖（黑色箭頭所示）Figure 3.Results of nasal endoscopic examination after En-DCR.A:One case with successful outcomes,in the presence of patent ostia.The black arrow shows the larimal sac ostia.The white arrow shows the anterior ethmoid sinus ostia.B:Presence of granulation tissues occluding the lacrimal sac ostium (black arrow).C:Presence of scar synechia occluding the lacrimal sac ostium(black arrow).En-DCR,endonasal dacryocystorhinostomy.

En-DCR的成功受多種因素的影響，其中鼻腔解剖結(jié)構(gòu)的變異會(huì)增加手術(shù)難度，影響術(shù)后成功率，包括淚囊定位、上頜骨額突骨質(zhì)去除、淚囊瓣膜和鼻黏膜處理以及術(shù)中止血等。前組篩竇氣房是較大的篩房，其上方為鼻骨和淚骨，內(nèi)側(cè)為鉤突，后方為篩漏斗。在大多數(shù)患者中，前組篩竇氣化至淚窩的后上三分之一。在研究報(bào)道中，由于評(píng)估方法的不同，前組篩竇氣房氣化至上頜骨額突的概率也有差異。Messenklinger通過(guò)尸頭解剖統(tǒng)計(jì)的前組篩竇氣房氣化至上頜額突的發(fā)生概率為10%～15%。有研究表明CT掃描比解剖研究更敏感，因?yàn)樵诮馄蔬^(guò)程中不容易找到前組篩竇氣房的結(jié)構(gòu)。Bolger等通過(guò)CT掃描，發(fā)現(xiàn)在鼻科就診的需要CT檢查的患者中約98.5%存在前組篩竇解剖結(jié)構(gòu)變異。張羅等通過(guò)對(duì)解剖標(biāo)志完整的成人顱骨標(biāo)本行CT掃描發(fā)現(xiàn)90.5%存在前組篩竇解剖結(jié)構(gòu)變異。因此，術(shù)前對(duì)淚道系統(tǒng)注射造影劑并CT掃描對(duì)準(zhǔn)確評(píng)估前組篩竇和上頜骨以及淚囊的結(jié)構(gòu)關(guān)系至關(guān)重要。在本研究中，通過(guò)CT-DCG檢查，我們發(fā)現(xiàn)39.3%的患眼（96/244）有前組篩竇氣房氣化至上頜骨額突。

在以往文獻(xiàn)報(bào)道的傳統(tǒng)En-DCR中，手術(shù)記錄所描述的是前組篩竇位于淚囊的后方從而不影響手術(shù)操作，通常從淚頜縫開(kāi)始去除骨質(zhì)，然后向前上和前下擴(kuò)大直到整個(gè)淚囊內(nèi)側(cè)壁完全暴露出來(lái)。然而對(duì)于前組篩竇氣房到達(dá)上頜骨額突的慢性淚囊炎患者，En-DCR的手術(shù)步驟尚無(wú)具體報(bào)道。由于前組篩竇氣房部分或者完全覆蓋淚囊區(qū)域，在En-DCR開(kāi)始時(shí)在切開(kāi)鼻黏膜時(shí)需將其打開(kāi)，以完全暴露淚囊窩。因此，前組篩竇開(kāi)放術(shù)是前組篩竇過(guò)度氣化患者進(jìn)行En-DCR的關(guān)鍵和第一步，為常規(guī)En-DCR提供手術(shù)空間。在En-DCR手術(shù)中，制作1個(gè)淚囊瓣和1個(gè)鼻黏膜瓣并將它們緊密貼合是非常重要的步驟。但在前組篩竇氣化至上頜骨額突時(shí)，制作好的淚囊瓣與鼻淚囊瓣被開(kāi)放的前組篩竇竇腔分開(kāi)，尤其是當(dāng)淚囊瓣不夠大時(shí)，二者的吻合難以完成。本研究中，我們?cè)贓n-DCR中沿著淚囊的前壁做1個(gè)盡可能大的C型淚囊瓣，將其向后展平進(jìn)入前組篩竇，與修剪后的篩竇黏膜瓣進(jìn)行吻合。通過(guò)術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪，我們發(fā)現(xiàn)這2個(gè)黏膜瓣可以對(duì)位生長(zhǎng)。

透明質(zhì)酸是細(xì)胞外基質(zhì)中普遍存在的多糖成分，透明質(zhì)酸及其衍生物在鼻竇手術(shù)中可減少瘢痕和促進(jìn)創(chuàng)面愈合。美樂(lè)膠是透明質(zhì)酸的一種酯化衍生物，比透明質(zhì)酸具有更長(zhǎng)的持續(xù)時(shí)間。有文獻(xiàn)證實(shí)美樂(lè)膠覆蓋造瘺口周邊可以通過(guò)促進(jìn)造瘺口的早期再上皮化，抑制造瘺口周邊的組織纖維化從而提高En-DCR治療的成功率。同時(shí)覆蓋在造瘺口周邊的美樂(lè)膠可作為物理屏障分隔淚囊造瘺口與中鼻甲，避免發(fā)生二者的術(shù)后粘連。在本研究中，美樂(lè)膠放置在前組篩竇內(nèi)可以起到固定淚囊瓣和前組篩竇黏膜瓣的作用，避免二者的移位。

本研究并發(fā)癥的發(fā)生率低。僅有1例患者在開(kāi)放前組篩竇過(guò)程中出現(xiàn)搏動(dòng)性的小動(dòng)脈出血，采用了電凝止血，1例在咬除上頜骨額突骨質(zhì)時(shí)出現(xiàn)骨縫內(nèi)出血，采用了骨蠟止血。1 例患者術(shù)后第2 天出現(xiàn)鼻出血，在門(mén)診內(nèi)窺鏡室使用浸有腎上腺素的棉片進(jìn)行填塞止血，止血后24 h取出棉片，未發(fā)生再次出血。通過(guò)本研究，我們認(rèn)為對(duì)于黏膜的滲血，可以通過(guò)浸潤(rùn)有腎上腺素的棉片進(jìn)行壓迫止血；對(duì)于骨質(zhì)的出血，大多數(shù)也可以通過(guò)棉片進(jìn)行壓迫止血，極少數(shù)棉片效果不佳的可以通過(guò)骨蠟進(jìn)行止血；對(duì)于小動(dòng)脈出血，輕度的可以通過(guò)棉片壓迫止血，不能控制的，可以通過(guò)雙極電凝來(lái)電凝止血。本研究中沒(méi)有出現(xiàn)眼眶脂肪脫出、腦脊液漏、鼻竇炎、視力損害等嚴(yán)重并發(fā)癥，說(shuō)明前組篩竇開(kāi)放是安全的。

本研究對(duì)于前組篩竇氣化至上頜骨額突的慢性淚囊炎患者行En-DCR，取得比較好的療效，可能與以下處理有關(guān)：①前組篩竇的開(kāi)放：開(kāi)放前組篩竇完整暴露淚囊窩，為手術(shù)的進(jìn)行做準(zhǔn)備。②瓣膜的吻合：淚囊瓣與前組篩竇黏膜瓣的端端吻合，為形成良好的造瘺口做鋪墊。③美樂(lè)膠的使用：美樂(lè)膠通過(guò)促進(jìn)造瘺口的再上皮化，抑制造瘺口周邊的組織纖維化，通過(guò)固定黏膜瓣和防止粘連從而提高成功率。

本研究中淚囊瓣與前組篩竇黏膜瓣吻合的En-DCR成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，此吻合方法可以用于前組篩竇過(guò)度氣化的慢性淚囊炎的內(nèi)鏡治療，值得臨床推廣。由于本研究缺乏對(duì)照、樣本量不足等原因，存在一定局限性，因此需要進(jìn)一步的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)其可行性。

利益沖突申明

本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

蔣曉卉：撰寫(xiě)論文，根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。梅嘉慷：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。孫蘭芳：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋?zhuān)薷恼撐闹嘘P(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修。余波：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋。