陳寅逵　袁宇航　袁松林

摘要：目的：使用meta分析評(píng)價(jià)Autar量表在預(yù)防乳腺癌術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓形成應(yīng)用的效果。方法：檢索Web of Science、Pubmed、Embase、中國知網(wǎng)、萬方自建庫以來至2022年6月8日的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)使用Autar量表干預(yù)乳腺癌根治術(shù)術(shù)后患者護(hù)理發(fā)生深靜脈血栓形成的概率進(jìn)行meta分析。結(jié)果：共納入文獻(xiàn)5篇，觀察組患者315人，對(duì)照組患者402人;meta分析結(jié)果中P值為0.0012;使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析得出結(jié)果中OR值為0.3029，95%置信區(qū)間為[0.1472; 0.6234]。結(jié)論：Autar量表在預(yù)防乳腺癌術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓形成應(yīng)用的效果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)效應(yīng)。

關(guān)鍵詞：乳腺癌，乳腺癌根治性手術(shù)，深靜脈血栓形成，Autar量表

Abstract： Objective： To evaluate the efficacy of Autar scale in preventing deep venous thrombosis after breast cancer surgery by meta-analysis. Methods： the relevant studies in Web of Science， PubMed， EMBASE， CNKI and Wanfang since the establishment of the database to June 8， 2022 were retrieved， and the probability of deep vein thrombosis in the nursing care of patients after radical mastectomy for breast cancer with Autar scale was meta analyzed. Results： a total of 5 papers were included， including 315 patients in the observation group and 402 patients in the control group; The p value in the meta-analysis results was 0.0012; The or value is 0.3029 and the 95% confidence interval is [0.1472; 0.6234] in the results of random effect model analysis. Conclusion： the efficacy of Autar scale in the prevention of deep venous thrombosis after breast cancer surgery is statistically significant.

Key words： breast cancer， radical surgery for breast cancer， deep vein thrombosis， Autar scale

乳腺癌在全世界范圍內(nèi)是女性癌癥患者中發(fā)病率極其高的癌癥之一，乳腺癌是四十五歲以下女性群體中癌癥相關(guān)死亡原因中的主要原因。與此同時(shí)，乳腺癌的發(fā)病率和死亡率預(yù)計(jì)在未來幾年將顯著增加。包括早期乳腺癌、局部晚期和局部復(fù)發(fā)類型的乳腺癌使用目前的醫(yī)療手段是可以治愈的。針對(duì)乳腺癌的現(xiàn)代治療是多模式的，其中廣泛應(yīng)用的治療手段包括手術(shù)治療、放射治療和藥物治療。對(duì)于發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者可采取接受姑息治療，其目的是減輕癥狀和延長(zhǎng)生存期。手術(shù)治療在乳腺癌患者的治療中廣泛應(yīng)用，其中根治性乳房切除術(shù)是20世紀(jì)至今主要的乳腺癌治療方式。盡管乳腺癌根治術(shù)手術(shù)的成效顯而易見，但也容易在術(shù)后引起一系列并發(fā)癥，下肢深靜脈血栓形成是乳腺癌術(shù)后患者群體中發(fā)生率較高的并發(fā)癥。由于深靜脈血栓形成（DVT）是可以預(yù)防的，因此準(zhǔn)確的DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)于選擇合適的預(yù)防方案很重要。Autar DVT 量表是建立在 Virchow 的深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素三聯(lián)征的基礎(chǔ)上，開發(fā)的一個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)量表，其中包括七個(gè)風(fēng)險(xiǎn)類別組成：年齡增長(zhǎng)、體型和體重指數(shù) （BMI）、不動(dòng)、特殊 DVT 風(fēng)險(xiǎn)、創(chuàng)傷、手術(shù)和高危疾病。因此本研究通過對(duì)國內(nèi)外公開發(fā)表的Autar量表在預(yù)防乳腺癌術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓形成應(yīng)用情況的相關(guān)研究進(jìn)行Meta分析，評(píng)價(jià)Autar量表的功效，以期為后期乳腺癌臨床術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓形成提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.???????? 1文獻(xiàn)檢索和篩選

檢索發(fā)表于國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中關(guān)于Autar量表在乳腺癌術(shù)后預(yù)防DVT的應(yīng)用的研究。英文數(shù)據(jù)庫包括：Web of Science， Pubmed， Embase;中文數(shù)據(jù)庫包括：中國知網(wǎng)、萬方。截止時(shí)間為2022年6月8日。中文關(guān)鍵詞包括：Autar量表，乳腺癌，乳癌，乳腺腫瘤，深靜脈血栓形成。英文關(guān)鍵詞包括：Autar， Autar scale， breast cancer， breast carcinoma， breast neoplasm， breast tumor， mammary cancer， deep venous thrombosis。文獻(xiàn)篩選的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象：年齡≥18歲，接受乳腺癌根治性手術(shù);（2）研究類型：有關(guān)Autar量表對(duì)住院術(shù)后患者的診斷性研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）文獻(xiàn)綜述、重復(fù)以及未發(fā)表的研究;（2）數(shù)據(jù)資料不全的研究。

1.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，評(píng)價(jià)人員使用Newcastle-Ottawa Scale （NOS） 方法對(duì)初步篩選后納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。一共有一名研究人員對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，并對(duì)照NOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和文獻(xiàn)內(nèi)容進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估，生成文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估表，評(píng)估時(shí)考慮的因素有：文獻(xiàn)的研究人群選擇、組間可比性和暴露因素的測(cè)量。結(jié)果統(tǒng)計(jì)后NOS得分5分以下的文獻(xiàn)將被排除。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用R語言和R語言包“meta”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。如果p值小于0.05或I2大于50%，認(rèn)為所納入的研究之間存在明顯的異質(zhì)性，分析時(shí)應(yīng)當(dāng)選用隨機(jī)效應(yīng)模型;與此同時(shí)，如果p值大于0.05或I2小于50%，可以認(rèn)為所納入的研究間異質(zhì)性的存在不明顯，研究之間偏向于同質(zhì)性，應(yīng)當(dāng)選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。乳腺癌根治術(shù)術(shù)后DVT發(fā)生率效應(yīng)量提供95%置信區(qū)間。發(fā)布偏移的存在使用使用漏斗圖進(jìn)行分析。

2.結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索和篩選結(jié)果

使用關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，在國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中初步檢索到89篇文獻(xiàn)。在閱讀標(biāo)題和摘要后排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的70篇文獻(xiàn)，篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的16篇，再進(jìn)行閱讀全文，排除十一篇Autar量表使用時(shí)相關(guān)數(shù)據(jù)不足的文獻(xiàn)，最終篩選出5篇納入meta分析的文獻(xiàn)。篩選流程見圖1。

2.???????? 2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入的文獻(xiàn)分別發(fā)表于2014年至2019年，研究選擇患者共717人，其中觀察組患者共315人，對(duì)照組患者共402人。使用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）質(zhì)量評(píng)價(jià)表對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，文獻(xiàn)的NOS評(píng)分如表1所示，評(píng)分結(jié)果顯示納入的文獻(xiàn)質(zhì)量較好，可以進(jìn)行meta分析。

2.3Meta分析結(jié)果

使用meta分析的方法對(duì)所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，分析結(jié)果中，固定效應(yīng)模型的P值為0.0006，小于0.05，因此選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行隨后的效應(yīng)量的合并，結(jié)果是P值為0.0012，OR值為0.3029，95%置信區(qū)間為[0.1472; 0.6234]，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。圖2為meta分析統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果的森林圖。

森林圖中，可以看到95%置信區(qū)間的橫直線與無效豎線（OR為1的豎線）無相交，可以認(rèn)為使用Autar量表的觀察組與未使用的對(duì)照組的實(shí)驗(yàn)因素存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即Autar量表的使用在預(yù)防乳腺癌術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓形成應(yīng)用存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)效應(yīng)，使用Autar量表可以有效的預(yù)防乳腺癌術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓形成。

2.4發(fā)表偏倚

對(duì)納入分析的研究作漏斗圖，結(jié)果如圖3，顯示各點(diǎn)向漏斗中間和頂部集中，且均在漏斗圖形中，提示無偏移。

3.討論

乳腺癌是一種乳房細(xì)胞增殖異常并失控的疾病。乳腺癌的種類取決于乳房中的哪些細(xì)胞變成了癌癥，一般情況下，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌和浸潤(rùn)性小葉癌是最常見的兩種乳腺癌。浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌發(fā)生時(shí)，癌細(xì)胞從導(dǎo)管開始，然后在導(dǎo)管外部位逐漸生長(zhǎng)到乳房組織的其他部分，侵襲性癌細(xì)胞也有機(jī)會(huì)擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移到身體的其他部位;而浸潤(rùn)性小葉癌發(fā)生時(shí)，癌細(xì)胞從小葉開始，然后從小葉擴(kuò)散到附近的乳房組織，侵襲性癌細(xì)胞也可以擴(kuò)散到身體的其他部位。乳腺癌的癥狀可因人而異，部分患有乳腺癌的人可以表現(xiàn)無癥狀。常見的乳腺癌癥狀包括：乳房或腋下（腋窩）出現(xiàn)新腫塊、部分乳房增厚或腫脹、乳房皮膚刺激或凹陷、乳頭區(qū)域或乳房的皮膚發(fā)紅或片狀、乳頭內(nèi)陷或乳頭區(qū)域疼痛、除母乳外的乳頭溢液，包括血液、乳房大小或者形狀的任何變化，以及乳房任何部位出現(xiàn)的疼痛。

乳腺癌是造成全世界人類痛苦和女性過早死亡的重要原因。在美國，乳腺癌導(dǎo)致的女性癌癥死亡人數(shù)超過了肺癌以外的任何部位;而在中國，近二十年的女性乳腺癌發(fā)病率從1990年的17.07/10萬增加到2019年的35.61/10萬。流行病學(xué)研究已經(jīng)確定了乳腺癌的各種危險(xiǎn)因素，其中包括種族、民族、癌癥家族史和遺傳特征、以及可改變的暴露因素：例如飲酒量增加、缺乏運(yùn)動(dòng)、外源性激素和某些女性生殖因素。與此同時(shí)，女性初潮年齡較小、胎次、首次足月妊娠時(shí)年齡較大都可能會(huì)通過對(duì)性激素水平的長(zhǎng)期影響或其他生物學(xué)機(jī)制影響乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)。

乳腺癌的治療手段是多樣的，其中的乳腺癌手術(shù)的優(yōu)勢(shì)是能夠比較徹底的切除腫瘤組織，阻斷腫瘤發(fā)展對(duì)機(jī)體到來的消耗。這其中的乳房切除術(shù)（根治性或改良根治性）是幾十年來治療乳腺癌的歷史支柱，是乳腺癌最常見的手術(shù)。乳房切除術(shù)可以治療晚期和早期乳腺癌，與此同時(shí)患乳腺癌的高風(fēng)險(xiǎn)人群可以選擇預(yù)防性乳房切除術(shù)作為預(yù)防措施。根治性切除術(shù)的切除部位包括乳房、腋下淋巴結(jié)和胸肌。乳腺癌根治性手術(shù)的適應(yīng)癥比較苛刻，只有在乳腺癌浸潤(rùn)胸肌部位時(shí)才會(huì)建議患者接受此種手術(shù)。盡管乳房保留已成為許多患者的首選治療方法，但乳房切除術(shù)仍然適合某些患者。但與此同時(shí)，乳腺癌根治性手術(shù)術(shù)后目前存在較多的并發(fā)癥。與乳房手術(shù)相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥包括血清腫、感染、血腫、乳房切除術(shù)瓣壞死、傷口裂開、持續(xù)的術(shù)后疼痛、Mondor 病、脂肪壞死、乳房切除術(shù)后觸覺降低和靜脈血栓栓塞等。與腋窩手術(shù)相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥包括血清腫、感染、淋巴水腫、神經(jīng)損傷和肩/臂活動(dòng)度降低等。這其中，深靜脈血栓形成 （DVT） 和靜脈血栓栓塞 （VTE） 在癌癥患者中極為常見，五分之一的深靜脈血栓事件發(fā)生在癌癥患者身上，是僅次于第一名癌癥本身的引發(fā)癌癥患者死亡的第二大原因，。

深靜脈血栓形成 （DVT） 的定義是在深靜脈中形成血栓或者凝塊的疾病，通常發(fā)生在小腿、大腿或骨盆部位。DVT的危害包括可能發(fā)生的相關(guān)嚴(yán)重的疾病、殘疾，在某些情況下甚至?xí)?dǎo)致死亡。DVT患者中一般的患者不具有明顯的外觀癥狀，但DVT發(fā)生時(shí)，受影響的部位可能出現(xiàn)腫脹、疼痛、壓痛和皮膚發(fā)紅的癥狀。DVT 具有一系列的并發(fā)癥，DVT 最嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生在部分凝塊破裂并通過血流到達(dá)肺部時(shí)，導(dǎo)致稱為肺栓塞 （PE） 的阻塞。如果凝塊很小，并且經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委?，患者可以?PE 中恢復(fù)。但是，可能會(huì)對(duì)肺部造成一些損害。如果凝塊很大，它會(huì)阻止血液到達(dá)肺部并且是致命的。此外，三分之一到二分之一的 DVT 患者會(huì)因?yàn)檠▽?duì)靜脈瓣膜造成的損害——即血栓后綜合征 （PTS）出現(xiàn)長(zhǎng)期并發(fā)癥，?；加?PTS 的人會(huì)出現(xiàn)腫脹、疼痛、變色等癥狀，在嚴(yán)重的情況下，身體受影響的部位會(huì)出現(xiàn)脫屑或潰瘍。在某些情況下，癥狀可能非常嚴(yán)重，以至于一個(gè)人變得殘疾。因此預(yù)防DVT對(duì)于患者的恢復(fù)和生活質(zhì)量來說擁有極其重要的意義，有些藥物用于預(yù)防和治療 DVT，有時(shí)醫(yī)生會(huì)建議患者佩戴2年或更長(zhǎng)時(shí)間彈力襪來預(yù)防 DVT 并緩解疼痛和腫脹。一項(xiàng)針對(duì)接受化療的伊朗乳腺癌患者進(jìn)行的多中心前瞻性隊(duì)列研究顯示，DVT 的兩個(gè)月和總體累積發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為 0.25%（95% CI：0.00-0.74%），處于較低水平。盡管如此，由于我國大人口基數(shù)國情和明顯上升的乳腺癌發(fā)病率，乳腺癌帶來的DVT對(duì)于意在提高生存率和生活質(zhì)量的乳腺癌患者依舊是不可忽視。目前存在針對(duì)乳腺癌術(shù)后DVT的預(yù)測(cè)研究。目前已有研究證明了術(shù)前 D-二聚體（D-D）和平均血小板體積聯(lián)合能夠提高乳腺癌患者術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)測(cè);凝血和纖溶相關(guān)參數(shù)在預(yù)測(cè)乳腺癌患者術(shù)后靜脈血栓形成中也有積極的意義。一項(xiàng)針對(duì)乳腺癌術(shù)后DVT高位因素的分析研究顯示，體質(zhì)量>66.25 kg、BMI>25.43 kg/m、TG≥1.8 mmol/L、術(shù)后D-D>5.0 mg/L、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)≥2h是乳腺癌患者發(fā)生DVT的獨(dú)立影響因素。

Autar DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表旨在使臨床醫(yī)生能夠根據(jù)患者發(fā)生 DVT 的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者進(jìn)行分層。目前在全世界范圍內(nèi)Autar DVT 量表是唯一一個(gè)由護(hù)理人員設(shè)計(jì)并實(shí)現(xiàn)在實(shí)際的臨床護(hù)理工作中被護(hù)理人員廣泛選用的量表，應(yīng)用于DVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。Autar DVT 量表是建立在 Virchow 的深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素三聯(lián)征的基礎(chǔ)上，被開發(fā)為一個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)。DVT 量表由以下七個(gè)風(fēng)險(xiǎn)類別組成：年齡增長(zhǎng)、體型和體重指數(shù) （BMI）、不動(dòng)、特殊 DVT 風(fēng)險(xiǎn)、創(chuàng)傷、手術(shù)和高危疾病。Autar量表的優(yōu)勢(shì)主要有兩點(diǎn)：一是可以有效降低護(hù)理工作人員在臨床護(hù)理工作中的工作壓力，防止因工作壓力產(chǎn)生的護(hù)理工作出現(xiàn)盲目性的特點(diǎn)，和由此引發(fā)的醫(yī)療資源的無效應(yīng)用;二是更狗通過Autar 量表完成對(duì)預(yù)見性的護(hù)理干預(yù)的計(jì)劃，繼而在臨床護(hù)理工作中顯著的減少乳腺癌根治術(shù)術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生，有助于病人術(shù)后的恢復(fù)和生活質(zhì)量的提升。但Autar在實(shí)際應(yīng)用中也有較為明顯的劣勢(shì)：在Autar量表的子模塊中并沒有包括吸煙、高血壓病、糖尿病等同時(shí)可以引發(fā)DVT的高危因素。因此在臨床護(hù)理工作中，在面對(duì)患者患有合并高血壓病、糖尿病等基礎(chǔ)代謝性疾病的情況時(shí)，護(hù)理人員在使用Autar量表對(duì)患者DVT風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行參考評(píng)估的同時(shí)，還應(yīng)考慮到患者自身在術(shù)前該類因素的嚴(yán)重程度和并發(fā)癥，對(duì)DVT疾病本身的關(guān)聯(lián)影響。在使用Autar量表時(shí)，評(píng)價(jià)結(jié)果以分?jǐn)?shù)的形式呈現(xiàn)給護(hù)理人員：六分以下的患者無風(fēng)險(xiǎn)，7-10分的患者有發(fā)生DVT的低風(fēng)險(xiǎn)，11-14分則是種風(fēng)險(xiǎn)，大于15分的患者面臨著發(fā)生DVT的高風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者采取必要的治療和措施預(yù)防患者發(fā)生DVT的情況，必要時(shí)需基于患者抗凝治療;對(duì)中風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)當(dāng)選擇包括抬高患肢、促進(jìn)下肢肌肉收縮、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)等基礎(chǔ)措施，同時(shí)適當(dāng)選擇物理措施，包括間歇性充氣加壓等。

Autar量表的應(yīng)用已經(jīng)得到臨床研究的支持：Autar量表能夠在聯(lián)合護(hù)理干預(yù)時(shí)針對(duì)重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)術(shù)后、妊娠期高血壓疾病剖宮產(chǎn)術(shù)后的患者有效的預(yù)防下肢靜脈血栓形成。本文中森林圖顯示Autar的在預(yù)防乳腺癌術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓形成應(yīng)用中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)效應(yīng)，納入文獻(xiàn)也證實(shí)Autar量表能夠預(yù)防乳腺癌術(shù)后的DVT發(fā)生。但與此同時(shí)，目前前世界范圍內(nèi)對(duì)于Autar量表在DVT預(yù)防的研究有較多的數(shù)量，但針對(duì)乳腺癌根治術(shù)術(shù)后患者的相關(guān)研究依舊處于較少狀態(tài)。

Autar DVT 量表的開發(fā)、應(yīng)用和驗(yàn)證代表了 VTE 管理的分水嶺。臨床上，關(guān)于Autar量表的研究產(chǎn)生了一種基于證據(jù)的用于定制風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算工具，促進(jìn)患者對(duì)DVT預(yù)防的最佳選擇。從社會(huì)經(jīng)濟(jì)角度來看，關(guān)于Autar量表的研究將重點(diǎn)從DVT治療轉(zhuǎn)移到DVT預(yù)防具有很高的成本效益，并將潛在致命性肺栓塞或血栓后綜合征慢性并發(fā)癥的威脅降至最低。自那以后，盡管其他量表也有所發(fā)展，但Autar DVT量表是第一個(gè)以這種方式解決此問題的量表。Autar DVT量表的開發(fā)、應(yīng)用和驗(yàn)證代表了VDT管理的分水嶺時(shí)刻。該量表已將VDT管理從反應(yīng)性、資源徹底的治療轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀拘б娓?、積極主動(dòng)的預(yù)防方法，這一立場(chǎng)得到了最近修訂的VTE指南的認(rèn)可。Autar量表開發(fā)團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)頭人Autar于2007年積極參與了初始VTE指南的制定，并因其在2010年修訂的VTE指南中的貢獻(xiàn)而受到認(rèn)可。Autar量表也被美國衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量指導(dǎo)機(jī)構(gòu)引用。

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