張川林，張澤菊，王雪琴，米 潔*

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016；2.重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校護(hù)理學(xué)院

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboemblism，VTE)是重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）病人常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥和導(dǎo)致其死亡的主要原因之一，ICU 病人VTE 發(fā)生率為25.0%～37.2%，接受常規(guī)藥物預(yù)防的病人發(fā)生率為4.0%～15.0%[1-3]。準(zhǔn)確識(shí)別ICU 的VTE 高風(fēng)險(xiǎn)人群，早期診斷并采取多種預(yù)防措施有助于預(yù)防或延緩靜脈血栓的進(jìn)展，改善預(yù)后。2009 年國(guó)內(nèi)ICU 病人VTE 形成預(yù)防指南及2012 年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)制定的VTE 預(yù)防指南均指出應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行VTE 形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[4-5]。目前，尚無(wú)用于ICU 病人的特異的VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[3]。以往文獻(xiàn)報(bào)道用于ICU病人VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工具包括國(guó)際醫(yī)療預(yù)防注冊(cè)中心靜脈血栓栓塞癥(International Medical Prevention Registry on venous thromboembolism，IMPROVE)評(píng)分、Autar 量表、Padua 評(píng)分、Caprini 評(píng)分[3，6-8]。2020 年，Viarasilpa等[9]研制了ICU-VTE 評(píng)分表，主要針對(duì)ICU病人。該評(píng)分表包括6 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，總分0～18 分，0～8 分為低風(fēng)險(xiǎn)，9～14 分為中風(fēng)險(xiǎn)，15～18 分為高風(fēng)險(xiǎn)。原作者通過(guò)對(duì)37 050 例ICU 病人的分析顯示，76%的病人屬于低風(fēng)險(xiǎn)人群，VTE 發(fā)生率為0.3%；22%的病人為中風(fēng)險(xiǎn)人群，VTE 發(fā)生率為3.6%，2%的病人為高風(fēng)險(xiǎn)人群，VTE 發(fā)生率高達(dá)17.7%。但尚未檢索到該評(píng)分表在國(guó)內(nèi)ICU 病人中應(yīng)用的報(bào)道。因此，本研究旨在通過(guò)回顧性病例分析方法，應(yīng)用ICU-VTE 評(píng)分表驗(yàn)證其在國(guó)內(nèi)ICU 病人VTE 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方面的有效性，并結(jié)合該評(píng)分表的危險(xiǎn)因素，探討影響ICU 病人VTE 形成的影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 整群抽取2018 年6 月—2021 年6 月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人年齡≥18 歲；②ICU 住院時(shí)間＞24 h；③深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)通過(guò)靜脈造影或多普勒超聲診斷，肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)通過(guò)CT 肺動(dòng)脈造影診斷；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入ICU 前或24 h內(nèi)進(jìn)行抗凝治療；②入ICU 時(shí)已有或入ICU 24 h內(nèi)被診斷為VTE；③淺靜脈血栓；④ICU 住院期間未行VTE 篩查者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 ①自制ICU 病人VTE 一般資料表，包括姓名、性別、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、住院號(hào)、疾病診斷類別（內(nèi)科、外科、神經(jīng)科、創(chuàng)傷科、婦產(chǎn)科、其他科室）、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）；膿毒血癥、糖尿病、實(shí)驗(yàn)室檢查[活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、肌酐、D-二聚體等）；入ICU 日期、ICU 住院時(shí)間、預(yù)后（死亡）、VTE 發(fā)生情況（發(fā)生時(shí)間、類型）。②ICU-VTE 評(píng)分表：該量表由Viarasilpa 等[9]于2020 年研制，包括中心靜脈置管、不能活動(dòng)≥4 d、VTE 疾病史、有創(chuàng)機(jī)械通氣、ICU 住院期間最低血紅蛋白≥90 g/L 和入ICU 時(shí)血小板＞250×109/L 6 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素[8]。 該模型受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下面積（area under curve，AUC）為[0.87，95%CI(0.85～0.88)]，總分0～18 分，0～8 分為低風(fēng)險(xiǎn)，9～14 分為中風(fēng)險(xiǎn)，15～18 分為高風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 資料收集方法 通過(guò)醫(yī)院病案信息中心獲取病人臨床資料，用一般資料表收集病人的一般情況。由2 名經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員分別記錄，并采用ICU-VTE 評(píng)分表對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象進(jìn)行評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1 軟件雙人錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 21.0、Medcalc 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)（四分位間距）[M（IQR）]描述，組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic 回歸分析（變量篩選方法：Backward:Wald，變量入選標(biāo)準(zhǔn)α＝0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)α=0.1）。采用Medcalc 軟件繪制ROC 曲線。雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料情況 464 例病人被納入分析，男性占多數(shù)，年齡分布在18～97 歲，平均58.3 歲。有15.5% 的病人被診斷為VTE，其中下肢DVT 占90.2%。病人發(fā)生VTE 的時(shí)間距ICU 住院2～34 d，平均7.6 d。VTE 組和非VTE 組病人一般資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料情況比較

（續(xù)表）

2.2ICU - VTE 評(píng)分表對(duì)VTE 的預(yù)測(cè)情況AUC 為0.741，最佳臨界值判斷以ROC 曲線中靠近左上方約登指數(shù)最大的切點(diǎn)為準(zhǔn)。本研究發(fā)現(xiàn)，ICUVTE 評(píng)分表的臨界點(diǎn)為8 分，對(duì)應(yīng)的敏感度為69.44%，特異度為64.03%，約登指數(shù)為0.335。見(jiàn)圖1。464 例病人ICU-VTE 得分為0～15 分，0～8 分占65.9%，9～14 分占33.5%，15～18 分占0.6%。占比10%以上的得分是2 分、7 分和11 分。見(jiàn)表2。VTE組得分為（9.5±3.3）分，非VTE 組得分為（6.2±3.7）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。ICU-VTE評(píng)分表能很好識(shí)別VTE 高風(fēng)險(xiǎn)人群，如表3 所示。

表2 464 例病人ICU-VTE 得分分布情況

表3 VTE 組與非VTE 組病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及危險(xiǎn)度分級(jí)比較

圖1 ICU-VTE 評(píng)分表ROC 曲線下面積

2.3 ICU 病人VTE 危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析以發(fā)生VTE 病人作為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的風(fēng)險(xiǎn)因素作為自變量進(jìn)行Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示：年齡增長(zhǎng)、ICU 住院時(shí)間、D-二聚體升高、有VTE 疾病史、有創(chuàng)機(jī)械通氣、不能活動(dòng)≥4 d 和血小板＞250×109/L6 個(gè)危險(xiǎn)因素是ICU 病人發(fā)生VTE 的高危因素。詳見(jiàn)表4。

表4 ICU 病人VTE 危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，ICU-VTE 評(píng)分表能較好地識(shí)別VTE 高危病人，VTE 組得分明顯高于非VTE 組。AUC 分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)評(píng)分臨界點(diǎn)為8 分時(shí)，對(duì)應(yīng)的敏感度為69.44%，特異度為64.03%。此外，結(jié)合ICU-VTE評(píng)分表中的6 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素與病人其他一般資料進(jìn)行Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，病人年齡增長(zhǎng)、D-二聚體升高、有VTE 疾病史、有創(chuàng)機(jī)械通氣、不能活動(dòng)≥4 d 和血小板＞250×109/L 是ICU 病人VTE 形成的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

3.1 ICU-VTE 評(píng)分表在ICU 病人中應(yīng)用具有較好的預(yù)測(cè)效果 ICU-VTE 評(píng)分表是國(guó)外學(xué)者研制的專門針對(duì)ICU 病人靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。本研究中ICU-VTE 評(píng)分表AUC 為0.741，高于目前報(bào)道的Caprini 評(píng)估量表[6，10]和Padua 量表[7]，低于原作者報(bào)道的0.87[9]，可能與選擇的人種及樣本量有關(guān)。此外，還可能與原作者未將ICU-VTE 評(píng)分表在其他ICU 進(jìn)行外部驗(yàn)證有關(guān)。本研究464 例病人得分分布情況與原作者報(bào)道相似，0～8 分病人最多，15～18 分者僅占0.6%，可見(jiàn)ICU-VTE 評(píng)分表可識(shí)別少數(shù)高危病人。本研究發(fā)現(xiàn)，若以8 分為臨界值，則可以識(shí)別41.2%的高危病人。因此，建議在應(yīng)用ICU-VTE 評(píng)分表時(shí)將得分≥8 分定義為高危病人或者將原作者定義的中風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)（得分9～18 分）均視為高危病人。

3.2 VTE 疾病史、有創(chuàng)機(jī)械通氣、不能活動(dòng)≥4 d、血小板＞250×109/L 是ICU 病人VTE 形成的影響因素 本研究將病人一般資料與ICU-VTE 評(píng)分表中的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素、多因素分析發(fā)現(xiàn)：年齡增長(zhǎng)、D-二聚體升高、有VTE 疾病史、有創(chuàng)機(jī)械通氣、不能活動(dòng)≥4 d 和血小板＞250×109/L 是病人VTE 形成的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。與非VTE 組相比，診斷為VTE 會(huì)延長(zhǎng)病人ICU 住院時(shí)間。據(jù)報(bào)道，45 歲病人VTE 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是8%，隨著年齡的增長(zhǎng)VTE 的發(fā)生率會(huì)隨之升高[10]。本研究中VTE 組平均年齡為63.8 歲，非VTE組為57.3 歲，可見(jiàn)隨著年齡的增長(zhǎng)會(huì)增加靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。類似研究將年齡增長(zhǎng)或年齡≥60 歲作為影響因素[11-15]。本研究顯示，D-二聚體升高是發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，與諸多文獻(xiàn)報(bào)道類似，D-二聚體升高是ICU 病人靜脈血栓形成的影響因素[8，11-12，14-17]。陳穎等[8]將D-二聚體＞3.62 mg/L 作為臨界值，本研究中VTE 組D-二聚體的中位數(shù)高達(dá)7.5 mg/L。因?yàn)镈-二聚體是纖維蛋白的溶解產(chǎn)物，其水平上升提示纖溶亢進(jìn)的存在，反映病人體內(nèi)血液的高凝程度。本研究發(fā)現(xiàn)，有VTE 疾病史者發(fā)生靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)增加7.44 倍。趙寧等[18]發(fā)現(xiàn)，ICU 病人中有VTE 病史經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）相關(guān)上肢DVT 的風(fēng)險(xiǎn)高20 倍。其次為有創(chuàng)機(jī)械通氣，可能與有創(chuàng)機(jī)械通氣病人常采取鎮(zhèn)靜和四肢保護(hù)性約束，制約病人活動(dòng)有關(guān)。韓剛等[16]發(fā)現(xiàn)，重癥腦梗死病人機(jī)械通氣時(shí)間≥3 d，會(huì)增加靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。病人不能活動(dòng)的影響因素較多，如病情危重、骨折制動(dòng)、深度鎮(zhèn)靜等。本研究發(fā)現(xiàn)，病人不能活動(dòng)≥4 d 是VTE 獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故應(yīng)幫助無(wú)禁忌證的ICU 病人進(jìn)行早期活動(dòng)。其他研究報(bào)道，病人制動(dòng)、臥床時(shí)間≥7 d 是ICU 病人VTE 形成的影響因素[16，19]。血小板升高作為影響因素，可能與血小板升高的病人血液處于高凝狀態(tài)有關(guān)。楊田軍等[20]報(bào)道，血小板高于166×109/L 是單純重度腦外傷病人深靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而本研究血小板為250×109/L。由于將血小板升高作為影響因素的研究較少，有待后續(xù)對(duì)血小板具體臨界值進(jìn)行研究。

3.3 本研究的局限性 本研究存在以下局限性：①僅選取某三級(jí)甲等醫(yī)院，納入樣本量較小，存在一定的偏倚；②本研究為回顧性研究，可能存在信息缺漏，不排除其信息資料未完全反映病人當(dāng)時(shí)情況；③ICU 病人不是所有都進(jìn)行了VTE 篩查，而是偏向VTE 高風(fēng)險(xiǎn)人群，因此在入選病人中可能會(huì)存在偏倚。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，ICU-VTE 評(píng)分表在國(guó)內(nèi)ICU 病人中VTE 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)效果較好，為了增加對(duì)高危人群的篩查范圍，本研究建議將得分≥8 分定義為高危病人，或者將原作者定義的中風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)均視為高危病人對(duì)待。此外，通過(guò)Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，ICU-VTE 評(píng)分表中的VTE 疾病史、有創(chuàng)機(jī)械通氣、不能活動(dòng)≥4 d 和血小板＞250×109/L 4 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素以及年齡、D-二聚體是病人發(fā)生VTE 的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。下一步將進(jìn)行多中心研究，進(jìn)一步驗(yàn)證ICU-VTE 評(píng)分表在國(guó)內(nèi)ICU 病人VTE 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中的應(yīng)用效果。