仇志琴，李壯苗，黃惠榕，余真鈴，余夢霞，吳翠娟，薛佳璐

（1.福建中醫(yī)藥大學護理學院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）是指由腦卒中等疾病引起的肩關節(jié)疼痛、手指疼痛、水腫及關節(jié)活動受限的一種綜合征［1］，是卒中偏癱患者常見的致殘因素，其發(fā)病年齡多集中于45~78歲，發(fā)病率占偏癱患者10%~75%［2-3］。目前，卒中后SHS 的發(fā)病機制仍不明確，多認為是交感神經系統(tǒng)功能障礙、局部組織結構損傷、“肩-手泵”作用減弱等多種因素作用后形成的［4］。西醫(yī)治療包括藥物療法、運動療法及星狀神經阻滯療法等，但臨床實際療效不一。卒中后SHS 屬中醫(yī)“痹證”范疇，以肝腎虧虛、氣血不足為本，氣滯血瘀、水濕內停為標［5］。近年來，艾灸治療卒中后SHS 的臨床研究逐漸增多［6-7］，其主要通過刺激經絡腧穴以達溫通經絡、疏通氣機之效，進而改善患者臨床癥狀［8］。但臨床上使用灸法多樣，且同一灸法的臨床取穴部位、歸經及方法各異［9］。因此，本研究運用描述性分析、聚類分析、關聯(lián)規(guī)則分析艾灸治療卒中后SHS 的相關文獻，總結其常用腧穴及配伍規(guī)律，以期為臨床合理規(guī)范的艾灸治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 檢索PubMed、Web of Science、中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBM）、維普中文科技期刊數據庫（VIP）、中國知網數據庫（CNKI）、萬方數據知識服務平臺（WanFang Data）、EMbase 數據庫于2011年1 月—2021 年11 月發(fā)表的關于艾灸治療腦卒中后SHS 的期刊文獻。

1.2 檢索策略 中文以“艾灸”“灸法”“灸”“腦卒中”“中 風”“腦 出 血”“腦 梗 死”“肩 手 綜 合 征”“反 射性交感神經營養(yǎng)不良綜合征”為檢索詞，英文以“stroke”“apoplexy”“cerebral hemorrhage”“infarction”“SHS”“shoulder-hand syndrome”“reflex sympathetic dystrophy”“moxibustion”為檢索詞，共檢索到相關文獻957 篇。

1.3 納入標準 ①參照文獻［10-11］，診斷為腦卒中后肩手綜合征；②性別、年齡不限；③滿足隨機對照試驗、臨床病例觀察及經驗總結；④干預措施為艾灸或艾灸聯(lián)合其他療法治療腦卒中后SHS。

1.4 排除標準 ①文獻類型為個案報道、文獻綜述、系統(tǒng)評價、動物實驗類的研究文獻；②干預方案未明確具體腧穴；③重復發(fā)表的文獻。

1.5 數據標準化處理 根據中國中醫(yī)藥出版社“十三五”規(guī)劃教材《經絡腧穴學》［12］和2021 年版國家標準《經穴名稱與定位》［13］（GB/T 12346-2021）規(guī)范腧穴名稱、歸經、部位、經外奇穴種類及特定穴等信息。

1.6 數據錄入和統(tǒng)計學方法 采用NoteExpress 剔除重復文獻，Excel 將腧穴名稱、所屬經絡、部位等關鍵信息錄入構建數據庫。使用SPSS 26.0 軟件對數據進行描述性統(tǒng)計，使用層次聚類對高頻次腧穴進行聚類分析；使用SPSS Modeler 14.2 中Apriori 算法探索高頻次腧穴的關聯(lián)規(guī)則并構建關聯(lián)網絡圖。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 最初檢索到957 篇文獻，去除重復文獻416 篇，剩余541 篇，經閱讀題目、摘要及全文后，參照納入、排除標準刪除文獻465 篇，最終納入文獻76 篇。文獻篩選流程及結果如圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 艾灸方法統(tǒng)計結果 納入的76 篇文獻共涉及9 種灸法，統(tǒng)計各種灸法使用頻次及所占總頻次的百分比，其中以溫針灸使用頻次最多，達44 次，占全部頻次的57.89%；其次為懸起灸和艾炷灸，其中懸起灸包括溫和灸、雀啄灸、回旋灸，艾炷灸包括隔姜灸、隔附子餅灸、隔藥餅灸。見表1。

表1 艾灸療法統(tǒng)計表

2.3 高頻選穴頻次分析 納入的76 篇文獻共涉及52 個腧穴，腧穴總頻次為445 次，每個腧穴平均使用次數為8.56 次。將使用次數大于8.56 次的腧穴作為高頻選穴，高頻選穴共有12 個，使用頻次占比77.08%，腧穴使用頻次前5 位的是肩髃、曲池、合谷、外關、肩髎，使用頻次占比50.79%。見圖2。

圖2 高頻選穴頻次圖

2.4 腧穴歸經分析 對檢索出的52 個腧穴，分別按照頻次及所占總頻次的百分比分析其在十四經的分布情況，發(fā)現所選用的腧穴涉及12 條經絡，腧穴使用頻次前3 位的歸經分別是手陽明大腸經、手少陽三焦經、手太陽小腸經，使用頻次分別為203、93、72 次，累計百分比為82.70%。陽經腧穴使用頻次與陰經腧穴使用頻次比值為6.8∶1。使用經外奇穴腧穴4 個，其使用頻次加阿是穴使用頻次占比7.41%。每條經脈腧穴使用頻次占比及頻次排前3位的腧穴信息，見表2。

表2 腧穴歸經分析

2.5 腧穴部位分析 本研究將檢索出的腧穴按部位分別統(tǒng)計其頻次和用穴個數，結果顯示：四肢腧穴的使用頻次占總頻次的92.36% ，其中上肢部占90.11%，下肢部占2.24%；上肢部腧穴以手陽明大腸經、手少陽三焦經為主，下肢部腧穴以足陽明胃經、足少陽膽經為主。每個部位腧穴使用頻次及頻次排前3 位的腧穴信息，見表3。

表3 腧穴部位分析

2.6 特定穴使用分析 對艾灸治療卒中后SHS 選用的特定穴分析，若某個腧穴同時屬于多個特定穴，其用穴個數及頻次累加。結果顯示：本研究特定穴共35 個，占67.31%；總使用頻次為300 次，占67.42%；特定穴使用的集中趨勢明確，多集中在五輸穴、交會穴、八脈交會穴、原穴。特定穴腧穴使用頻次及頻次排前3 位的腧穴信息，見表4。

表4 特定穴使用分析

2.7 腧穴聚類分析 對使用頻次前15 位的腧穴進行聚類分析，結果顯示：艾灸治療卒中后SHS 的腧穴可分為三類：第一類由肩髃-曲池-肩髎-手三里-外關-合谷構成，第二類由后溪-肩井-臂臑-中渚構成，第三類由阿是穴-肩前-肩貞-天宗-養(yǎng)老構成。見圖3。

圖3 腧穴聚類分析樹狀圖

2.8 腧穴關聯(lián)規(guī)則分析 利用SPSS Modeler 14.2對使用頻次前15 位腧穴進行關聯(lián)規(guī)則分析，設置最小支持度為10%，最小置信度為80%，最大前項數為5，共計產生69 條關聯(lián)記錄，僅顯示支持度＞30%的關聯(lián)記錄，具體關聯(lián)規(guī)則分析結果見表5?！扒?肩髃”支持度最高，其支持度提示曲池和肩髃在76 篇文獻中同時出現的概率為72.37%；“曲池-手三里、外關”置信度最高，其置信度提示曲池、手三里、外關同時出現在含有曲池的關聯(lián)規(guī)則中的頻率為100%。關聯(lián)規(guī)則分析網絡圖見圖4，兩者間連線的粗細代表腧穴關聯(lián)性的強弱。

圖4 腧穴關聯(lián)規(guī)則分析網絡圖

表5 腧穴關聯(lián)規(guī)則分析統(tǒng)計表（支持度＞30%）

3 討 論

3.1 艾灸療法在卒中后SHS 中的應用 中醫(yī)理論認為：卒中后SHS 是由于腎精虧虛不能生髓充骨，肝血不足不能濡筋養(yǎng)絡，導致筋節(jié)失養(yǎng)、氣血瘀滯［14］。艾灸療法是傳統(tǒng)康復治療方法之一，具有散寒理氣、通經活絡之效。《醫(yī)學入門》載：“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之?！毕嚓P研究顯示：艾灸治療卒中后SHS，可使局部皮膚腠理開放、藥物快速滲透達相應腧穴，從而改善患者臨床癥狀，提高其生活質量［15-16］。現代研究證明：艾灸主要作用于腧穴感受裝置與外周神經傳入途徑，使機體調動神經-內分泌-免疫系統(tǒng)，調整內外環(huán)境，進一步達到治療疾病的目的［17］。

3.2 艾灸治療卒中后SHS 的選穴規(guī)律

3.2.1 灸法選擇規(guī)律 本研究結果顯示：艾灸治療卒中后SHS 的方法多樣，以溫針灸、懸起灸為主。溫針灸是集溫熱、腧穴及藥物刺激等多種作用為一體的治療方法，可促進氣血運行，加速水腫吸收。余運影等［18］研究認為：溫針灸改善卒中后SHS 患者上肢運動功能優(yōu)于常規(guī)針刺治療。懸起灸包括溫和灸、回旋灸等，其作用力較為溫和，具有操作簡便安全等優(yōu)勢［19］。但是不同灸法對應的優(yōu)勢病種及適應人群不盡相同，因此不能簡單地根據使用頻次的多少判斷哪一種灸法療效更佳［20］。今后將艾灸應用于卒中后SHS 患者時，應根據灸法的安全性、可操作性及療效等綜合因素選擇適宜的艾灸方法。

3.2.2 腧穴選取規(guī)律 本研究結果顯示：艾灸治療卒中后SHS 的腧穴涉及12 條經絡及所有特定穴，使用頻次排前5 位的腧穴分別為肩髃、曲池、合谷、外關、肩髎穴。肩髃穴為手陽明大腸經腧穴，手陽明大腸經為多氣多血之經，且與陽蹺脈相交會，可推動陽氣的運行，使循行部位的氣血更加通暢［21］；此外，陽蹺脈可調節(jié)全身經絡氣血，主肢節(jié)運動［22］。因此，艾灸肩髃穴可改善卒中后SHS 患者患側肌肉萎縮，促進其肢體功能的恢復。曲池穴為手陽明大腸經的合穴，刺激該穴可達調和氣血、理氣降逆之效，如《卷八·續(xù)增治法·雜病》所言：“中風：百會、曲池……肩髃，皆可灸之以疏風”［23］。合谷穴為手陽明大腸經原穴，主調氣，能調理大腦氣血，通經開竅，使局部血液運行通暢，促進肢體功能恢復。外關穴為手少陽三焦經之絡穴，有疏經通絡，溫陽散寒之效，同時刺激外關穴可調節(jié)神經功能，獨取外關常用以治療運動系統(tǒng)疾病［24］。手三里穴為手陽明大腸經腧穴，灸之可發(fā)揮溫經通絡之效，從而減輕患者疼痛癥狀。SHS 臨床病變部位主要涉及肩及上肢部，根據“腧穴所在、主治所及”的治療理論，宜選取上肢部腧穴。本研究結果顯示在腧穴所屬部位方面，上肢部使用頻次遠大于下肢部。同時，在腧穴歸經方面，主要選取手陽明大腸經、手少陽三焦經及手太陽小腸經，上述經絡發(fā)生病變時均可導致腦卒中患者肩、腕及手指的疼痛，充分體現了“經脈所過、主治所及”的治療理論。

在特定穴的使用上有較明顯的集中趨勢，以五輸穴、交會穴為主。五輸穴配屬五行，刺激五腧穴可激發(fā)經氣，疏通經絡，進而緩解軀體關節(jié)疼痛癥狀［25］。在《難經》中載有：“輸主體重節(jié)痛”，提示對緩解SHS 患者“不通則痛”的臨床癥狀可選用五腧穴。交會穴是兩條或兩條以上經脈交會通過的腧穴，脈氣相通，《針灸大成》提到：“住痛移疼，取相交相貫之徑”，提示交會穴的治療特點可疏通經氣，改善患者疼痛癥狀。

3.2.3 腧穴配伍規(guī)律 腧穴的聚類分析結果顯示腧穴被分為3 類：第一類腧穴均屬上肢部陽經腧穴，穴位間通過相互配伍可提高療效；第二類腧穴均為與上肢關系密切的陽經腧穴；第三類為阿是穴、肩前、肩貞、天宗、養(yǎng)老穴，上述穴位多位于肩關節(jié)局部，以局部取穴為主?！肚Ы鹨健份d：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里當其處，不問孔穴，即得便快成痛處，即云阿是。灸刺皆驗，故曰阿是穴也?！边x取阿是穴，“以痛為腧”則可緩解患者疼痛癥狀。關聯(lián)規(guī)則中支持度反映整個數據集中規(guī)則出現的情況，置信度則反映規(guī)則的可靠程度。根據本研究腧穴的關聯(lián)規(guī)則得出22 個支持度＞30%的穴位配伍，均為聚類結果中第一類的6 個穴位，即肩髃、曲池、肩髎、手三里、外關、合谷穴之間相互搭配，其中支持度最高的是“曲池-肩髃”。曲池和肩髃穴均為手陽明大腸經腧穴，本經配穴，可引導經氣的運行，使氣至病所。

綜上所述，本研究結果顯示：卒中后SHS 患者艾灸療法較多，以溫針灸為主；選穴主要以局部取穴為基礎，配合循經取穴，上肢部腧穴及陽明經腧穴居多，充分體現“腧穴所在，主治所及”“經脈所過，主治所及”的治療理論；同時，選穴偏重特定穴的使用，以五輸穴為主，在腧穴的選擇上建議取肩髃、曲池、肩髎、手三里、外關、合谷穴，合用干預卒中后SHS。本研究腧穴的聚類及關聯(lián)規(guī)則分析結果，可為臨床運用艾灸治療卒中后SHS 合理規(guī)范選穴提供參考。