邱小鳳，梁 郁，張文強(qiáng)，李方卿，宋金毅

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬三明中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，福建 三明 365000）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）臨床表現(xiàn)為腰痛，伴有或不伴有下肢疼痛麻木，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為行走困難、大小便障礙和臥床不起，嚴(yán)重影響患者的功能活動(dòng)和生活質(zhì)量，目前仍被公認(rèn)為難治性疾病之一［1］。體外沖擊波療法（extra?corporeal shock wave therapy，ESWT）具有非侵入性、安全、高效、易于接受、費(fèi)用低廉等優(yōu)勢(shì)，已廣泛應(yīng)用于臨床治療各個(gè)領(lǐng)域，也逐步應(yīng)用于LDH治療［2-3］。循經(jīng)取穴治療LDH 是傳統(tǒng)中醫(yī)治療的重要方法之一［4］，具有疏經(jīng)通絡(luò)、扶正祛邪、活血止痛之效。循經(jīng)取穴體外沖擊波治療LDH，臨床僅有少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道［5-6］。筆者近年來采用循經(jīng)取穴體外沖擊波治療血瘀型LDH 45 例，取得較滿意療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2019 年7 月—2021 年6 月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬三明中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院疼痛科診治的血瘀型LDH 門診患者90 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各45 例。2 組性別、年齡、體質(zhì)量、病程及突出節(jié)段比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2 組一般資料比較（±s）

表1 2 組一般資料比較（±s）

組別對(duì)照組治療組例數(shù)45 45性別男29 27女16 18年齡/歲60±11 59±12體質(zhì)量/kg 61±9 60±9病程/月12.1±4.2 12.9±3.9突出節(jié)段L4~L5 15 17 L5~S1 21 20 L4~L5合并L5~S1 9 8

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《腰椎間盤突出癥伴神經(jīng)根病診療指南》［7］中LDH 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①間歇反復(fù)發(fā)作性腰痛伴下肢放射痛；②受累棘突間及椎旁明顯壓痛；③腰椎活動(dòng)受限；④神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)陽性；⑤感覺障礙，肌力減退；⑥影像學(xué)檢查證實(shí)腰椎間盤突出存在。以上①～⑤項(xiàng)中存在任何2 項(xiàng)加第⑥項(xiàng)，即可診斷［8］。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［9］辨為血瘀證，癥見：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡28～80 歲；②病程6 個(gè)月～2 年；③本研究取得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿接受治療并簽署知情同意書者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①具有手術(shù)指征的腰椎間盤突出癥患者；②合并嚴(yán)重發(fā)育性椎管狹窄或其他嚴(yán)重畸形者；③存在其他相關(guān)骨關(guān)節(jié)疾患，包括腰椎滑脫、腰椎結(jié)核、脊髓腫瘤等病變，或風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者；④排除脊柱各部位骨折、黃韌帶肥厚、干性坐骨神經(jīng)痛、梨狀肌損傷綜合征等病癥者；⑤患有嚴(yán)重心血管、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌或肝腎疾病者；⑥有出血傾向的血液病者；⑦血栓形成者；⑧體表皮膚破損、潰爛或皮膚病者；⑨體質(zhì)較弱患者，妊娠期、哺乳期的婦女；⑩精神病患者；?不愿加入本研究或中途退出者。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 給予常規(guī)針刺治療?；颊吒┡P位，踝關(guān)節(jié)下墊腳枕，暴露疼痛部位，常規(guī)消毒，采用一次性使用無菌針灸針（吳江市云龍醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：0.35 mm×75 mm、0.35 mm×50 mm、0.35 mm×40 mm）進(jìn)行針刺。①主穴：取足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)的穴位，包括雙側(cè)腎俞、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞，患側(cè)秩邊、承扶、殷門、委陽、委中、承山、昆侖、環(huán)跳、陽陵泉；配穴：患側(cè)陰陵泉、三陰交、阿是穴。②操作方法：腎俞、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞采用0.35 mm×50 mm 針灸針斜深刺，得氣后用平補(bǔ)平瀉法，使局部有酸脹感、向下放射感等；秩邊、承扶、殷門、委陽、委中、承山、陰陵泉、三陰交、阿是穴采用0.35 mm×50 mm 針灸針直刺，得氣后用平補(bǔ)平瀉法，使局部有酸脹感、向下放射感等；環(huán)跳穴采用0.35 mm×75 mm 針灸針直刺，得氣后用平補(bǔ)平瀉法，使局部有酸脹、向下放射感等；昆侖穴采用0.35 mm×40 mm 針灸針直刺，得氣后用平補(bǔ)平瀉法，使局部有酸脹感等。以上穴位針刺后均留針30 min。

2.1.2 治療組 采用循經(jīng)取穴體外沖擊波沖擊療法。采用放散式體外沖擊波治療系統(tǒng)（瑞士Electro Medical Systems 公司，型號(hào)：Swiss DolorClast），選用高能量手柄，15 mm 探頭，頻率10～15 Hz，治療壓力1.0～2.5 bar，其體位、選穴同對(duì)照組，自上而下治療；治療穴位涂抹耦合劑，點(diǎn)打?yàn)橹?，范圍可由點(diǎn)及面，來回平移或圈打；先選擇較低的壓力，再根據(jù)患者耐受力及病情程度調(diào)整頻率和治療壓力，使局部有酸脹感、向下放射感。每穴位沖擊200 次，每次持續(xù)約20～30 min。

2 組療程均為15 d，對(duì)照組每天治療1 次，治療組5 d 治療1 次。

2.2 觀察指標(biāo)與方法

2.2.1 腰部疼痛程度 采用數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（NRS）［10］評(píng)價(jià)。用標(biāo)有0～10 數(shù)字刻度尺子代表不同程度的疼痛程度，0 為無痛，10 為最劇烈疼痛，4 以下為輕度痛（不影響睡眠），4～7 為中度痛，7 以上為重度痛（導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。由患者根據(jù)自己疼痛程度在尺子對(duì)應(yīng)位置上標(biāo)出。

2.2.2 腰椎功能 采用日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）量表［11］評(píng)分，從主觀癥狀、臨床體征、日常活動(dòng)受限度、膀胱功能4 個(gè)方面評(píng)定。JOA 總評(píng)分最高為29 分，最低為0 分，分?jǐn)?shù)越高表明腰椎功能改善越明顯。

以上指標(biāo)均在治療前、治療結(jié)束時(shí)及治療后1 個(gè)月評(píng)定。

2.2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療后1 個(gè)月根據(jù)改良MacNab 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［12］判定，①優(yōu)：患者無癥狀體征，能夠正常工作、活動(dòng)；②良：存在輕微癥狀，活動(dòng)稍受限制，不影響工作、生活；③可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，尚不能工作；④差：治療前后無差別，甚至加重。

2.2.4 不良反應(yīng) 記錄2 組治療過程中發(fā)生的不良反應(yīng)，如治療時(shí)疼痛不能忍受、局部腫脹、局部淤紫等。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料屬正態(tài)分布的以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。

3 治療結(jié)果

3.1 2 組療效比較 見表2。

表2 2 組療效比較（n，%）

3.2 2 組治療前后NRS、JOA 評(píng)分比較 見表3。

表3 2 組治療前后NRS、JOA 評(píng)分比較（±s） 分

表3 2 組治療前后NRS、JOA 評(píng)分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。

組別對(duì)照組治療組例數(shù)45 45時(shí)間治療前治療結(jié)束時(shí)治療后1個(gè)月治療前治療結(jié)束時(shí)治療后1個(gè)月NRS評(píng)分7.4±1.4 3.1±1.11）2.4±1.41）7.5±1.4 2.2±1.01）2）1.8±1.01）2）JOA評(píng)分12.9±2.8 21.8±3.61）24.9±2.21）12.8±2.7 24.3±2.81）2）26.9±1.61）2）

3.3 2 組不良反應(yīng)比較 治療期間2 組均有一些輕微的不良反應(yīng)，均予及時(shí)處理。見表4。

表4 2 組不良反應(yīng)比較（n，%）

4 討 論

ESWT 具有組織修復(fù)重建、組織粘連松解、血管擴(kuò)張和再生、鎮(zhèn)痛及神經(jīng)末梢封閉、高密度組織裂解、控制炎癥及抗感染等生物學(xué)作用［13］。循經(jīng)取穴沖擊波治療是在ESWT 的基礎(chǔ)上融入經(jīng)絡(luò)理論，即使病變部位得以修復(fù)和重塑，又將ESWT 作為一種新的人體腧穴刺激方式，可通經(jīng)活絡(luò)以運(yùn)行氣血，感應(yīng)傳導(dǎo)。LDH 屬中醫(yī)學(xué)“痹痛”“腰痛”范疇，常因平素肝腎氣血虧虛，逢外力刺激，氣血運(yùn)行受阻，加之外感風(fēng)寒濕邪，致經(jīng)脈閉塞、瘀血阻滯，引發(fā)腰腿疼痛、筋骨損傷［14］，治療以行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)止痛為法。本研究中LDH 證屬血瘀證，其所表現(xiàn)出的放射性疼痛、麻木，或壓痛點(diǎn)多與足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)的循行路線相吻合，故本研究的治療取穴遵循足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)循行路線，選取了雙側(cè)L2～L5椎體對(duì)應(yīng)的腎俞、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞，患側(cè)的秩邊、承扶、殷門、委陽、委中、承山、昆侖、環(huán)跳、陽陵泉為主穴。李佳和彭銳［15］認(rèn)為同取足太陰脾經(jīng)與足少陰腎經(jīng)穴位，是從先天、后天之本鞏固療效的重要方法；取脾、腎經(jīng)之原穴太白、太溪，加上調(diào)理脾、腎的足三里、三陰交等穴位，往往可以收到很好的效果。在治療過程中，治療組治療初始?jí)毫?.0 bar，如患者耐受程度好，逐漸增加壓力至2.5 bar。如疼痛部位局限而程度輕，則以低壓力點(diǎn)打?yàn)橹?；如局部肌肉緊張度高、疼痛部位深而廣、沖擊腧穴時(shí)酸脹感和（或）向下放射感明顯，則適當(dāng)升高壓力，擴(kuò)大沖擊面積，必要時(shí)增加沖擊次數(shù)，做到強(qiáng)度、深度、區(qū)域可調(diào)。本研究利用ESWT 的機(jī)械效應(yīng)、空化效應(yīng)及熱效應(yīng)等特性［13］，將ESWT 的能量傳遞至經(jīng)絡(luò)穴位中，產(chǎn)生相應(yīng)的生物學(xué)效應(yīng)，從而起到消腫止痛、疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血功效，以減輕癥狀，改善腰椎功能，為血瘀型LDH 的治療提供了新思路和新方法。

本研究結(jié)果顯示：經(jīng)治療后2 組均取得良好療效；但在治療結(jié)束時(shí)及治療后1 個(gè)月，治療組NRS評(píng)分低于對(duì)照組，JOA 評(píng)分高于對(duì)照組，提示在腰部疼痛程度的緩解及腰椎功能的改善上，治療組優(yōu)于對(duì)照組；2 組均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。但本研究因隨訪時(shí)間短，釆集病例少，故其遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步的觀察。綜上所述，循經(jīng)取穴體外沖擊波治療可明顯減輕血瘀型LDH 癥狀，改善腰椎功能，與常規(guī)針灸治療療效相當(dāng)，且不良反應(yīng)少，值得臨床推廣運(yùn)用。