宋李幸 張振萍 王翠翠 劉 璐 薛 飛 王美青 儲(chǔ)雪雁

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（temporomandibular disorders， TMD）是一種口頜面部常見(jiàn)的、主要涉及顳下頜關(guān)節(jié)（temporomandibular joint， TMJ）、咀嚼肌及其相關(guān)附屬結(jié)構(gòu)的咀嚼系統(tǒng)疾病，其常見(jiàn)臨床癥狀主要表現(xiàn)為口頜面痛、TMJ彈響、張口受限及下頜運(yùn)動(dòng)異常等[1]。TMD的病因非常復(fù)雜，至今沒(méi)有定論。但許多研究表明，TMD與咬合的關(guān)系非常密切，例如：缺牙相關(guān)的垂直距離降低、鄰牙傾斜及對(duì)頜牙伸長(zhǎng)等繼發(fā)性咬合改變[2-7]，錯(cuò)畸形相關(guān)的第三磨牙的伸長(zhǎng)[8，9]、覆覆蓋關(guān)系異常等[10-17]。咬合關(guān)系非常復(fù)雜且又相互影響，有報(bào)道指出：?jiǎn)我灰Ш弦蛩嘏cTMD的發(fā)生并沒(méi)有明顯的相關(guān)性，但多個(gè)因素同時(shí)存在時(shí)發(fā)生TMD的危險(xiǎn)性將明顯增加[18，19]，例如，與缺牙分布在較少象限的個(gè)體相比，缺牙數(shù)量相同但缺牙分布在較多象限的個(gè)體發(fā)生TMD的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[2]?？谇恍迯?fù)體也是一種常見(jiàn)的與咬合關(guān)系密切的因素，它是人工構(gòu)建的新的咬合關(guān)系，修復(fù)體的咬合接觸特征與天然牙咬合接觸之間可能存在一定的差異，例如修復(fù)體的硬度與牙釉質(zhì)及牙本質(zhì)之間存在差異等，雖然這些差異尚不能運(yùn)用目前對(duì)咬合的認(rèn)識(shí)或檢測(cè)方法進(jìn)行有效描述或檢測(cè)，但其對(duì)口頜功能的潛在影響值得關(guān)注。本研究中我們納入了135位佩戴局部義齒的患者，其中無(wú)TMD癥狀者（對(duì)照組）60人，有單側(cè)TMD癥狀和體征者（單側(cè)TMD組）75人，本研究通過(guò)比較對(duì)照組與單側(cè)TMD組患者的臨床表現(xiàn)及咬合特征，探索了佩戴局部義齒患者的咬合關(guān)系與TMD之間可能存在的關(guān)聯(lián)性。

1.材料與方法

本研究符合赫爾辛基宣言，并獲得了空軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：NO.IRB-REV-2021046)。

1.1 研究對(duì)象 本研究TMD組患者來(lái)自空軍軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院口頜面痛及顳下頜關(guān)節(jié)病科2015-2018年期間收集的3000份符合DC/TMD診斷標(biāo)準(zhǔn)[20]的TMD病例。全部病例均由具有口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生學(xué)歷以上并接受過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的牙科醫(yī)生在患者首次就診時(shí)進(jìn)行臨床檢查后作出診斷。本研究TMD組病例入選標(biāo)準(zhǔn)為：（i）病歷記錄和石膏模型保留完整；（ii）年齡在18歲以上；（iii）口腔內(nèi)至少有一個(gè)局部義齒（固定或活動(dòng)義齒）；（iv）主訴并經(jīng)臨床檢查確診為單側(cè)咀嚼肌疼痛或TMJ彈響；（v）TMD病程大于3個(gè)月（；vi）開(kāi)口度（加覆）不小于37 mm[21]。排除標(biāo)準(zhǔn)包括（：i）雙側(cè)都有TMD相關(guān)癥狀或體征（；ii）開(kāi)口度（加覆）小于37 mm（；iii）有口腔頜面部創(chuàng)傷、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、發(fā)育問(wèn)題、磨牙癥、正畸治療或TMD治療等病史；（iv）有以下慢性疾病的明確診斷：糖尿病、頸椎病、骨質(zhì)疏松癥、心理疾病等；（v）使用特殊藥物；（vi）妊娠期或哺乳期；（vii）口內(nèi)無(wú)修復(fù)體或有全口義齒（包括種植體支持的全口義齒）。

TMD 組共納入75 名患者，平均病程時(shí)間為18.79±38.54個(gè)月。其中男性患者16名，女性患者59名，平均年齡46.97±15.74歲；有修復(fù)時(shí)間記錄的患者30例，其平均修復(fù)時(shí)間為64.60±59.75個(gè)月；其中70位患者接受了雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)在牙尖交錯(cuò)位狀態(tài)下的CBCT影像檢查，檢查所使用的機(jī)器是HiRes3D牙科容積斷層儀（LargeV Instrument Corp. Ltd），具體技術(shù)參數(shù)為：成像視場(chǎng)為16-15厘米，體素大小為0.25毫米，電壓為100千伏，電流大小為4毫安，曝光時(shí)間為26秒。影像診斷由空軍軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院放射科接受正規(guī)培訓(xùn)的放射科醫(yī)師給出。陽(yáng)性診斷主要?dú)w納為骨質(zhì)增生（11人）、骨質(zhì)磨損（16人）和間隙改變（41人）。

對(duì)照組由作者負(fù)責(zé)診斷和資料收集，入選者主要來(lái)自來(lái)口腔醫(yī)院就診的患者的陪人及家屬。對(duì)照組入選標(biāo)準(zhǔn)為：（i）無(wú)TMD相關(guān)癥狀或體征，（ii）年齡在18歲以上；（iii）口腔內(nèi)至少有一個(gè)部分修復(fù)體；（iv）開(kāi)口度（加覆）大于37 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)包括（：i）有TMD 相關(guān)癥狀及體征；（ii）開(kāi)口度（加覆）小于37 mm；（iii）有口腔頜面部創(chuàng)傷、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、發(fā)育問(wèn)題、磨牙癥、正畸治療或TMD治療等病史；（iv）有以下慢性疾病的明確診斷：糖尿病、頸椎病、骨質(zhì)疏松癥、心理疾病等；（v）使用特殊藥物；（vi）妊娠期或哺乳期（vii）口內(nèi)無(wú)修復(fù)體或有全口義齒（包括種植體支持的全口義齒）。對(duì)照組共納入60人，其中男性17人，女性43人，平均年齡50.32±11.79歲。60名對(duì)照組成員修復(fù)時(shí)間均有記錄，平均修復(fù)時(shí)間為97.83±83.89個(gè)月。對(duì)照組未做TMJ的CBCT影像學(xué)檢查。

1.2 口內(nèi)檢查 采用石膏模型和臨床初診病例記錄相結(jié)合的方法來(lái)收集患者的咬合信息，主要包括修復(fù)體的位置、數(shù)量，修復(fù)體類型（單冠、聯(lián)冠、固定橋或活動(dòng)義齒修復(fù)），缺牙的位置及數(shù)量，覆與覆蓋信息等。其中覆指垂直方向上，上前牙覆蓋下前牙的程度，分為淺、中、深三度，標(biāo)準(zhǔn)分別為上前牙包裹下前牙唇面的程度，垂直方向上＜13為淺，13-23為中，＞23為深。覆蓋指水平方向上，上切牙覆蓋下切牙的程度，分為淺、中、深三度，標(biāo)準(zhǔn)分別為上切牙切端與下切牙唇面水平距離：＜4 mm為淺，4-7 mm為中，＞7 mm為深。由于開(kāi)、對(duì)刃，反等不符合上述覆覆蓋類別的咬合診斷，因而籠統(tǒng)歸為“其他”。由于部分患者第一磨牙缺失或存在修復(fù)體，因此未對(duì)其做安氏分類統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0版本統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，當(dāng)P值＜0.05時(shí)認(rèn)為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用T檢驗(yàn)對(duì)符合正態(tài)分布的各組患者的年齡進(jìn)行比較，采用秩和檢驗(yàn)對(duì)不符合正態(tài)分布的各組患者的修復(fù)時(shí)間、修復(fù)體數(shù)量進(jìn)行比較；采用卡方檢驗(yàn)對(duì)性別、修復(fù)體類型以及淺、中、深覆和淺、中、深覆蓋的頻率分布進(jìn)行檢驗(yàn)；采用二元logistic回歸分析方法對(duì)下列13個(gè)因素（單因素）和其不同組合的多因素的貢獻(xiàn)進(jìn)行分析，其中對(duì)照組賦值為0，TMD組賦值為1，變量選擇采用正向逐步法(Wald)，進(jìn)入水平α為0.05，多因素分析中，年齡、性別、覆和覆蓋為固定變量，將修復(fù)體位置等變量分別代入，分析有無(wú)相關(guān)性。

13個(gè)變量及其賦值情況如下：

(1)性別：1=男，0=女。

(2)年齡：1=21-30歲，2=31-40歲，3=41-50歲，4=51-60歲，5=61-70歲，6=71歲以上。

(3)修復(fù)體數(shù)量：1～32。

(4)有修復(fù)體象限數(shù)量：1～4。

(5)上頜前牙修復(fù)體，1=有，0=無(wú)。

(6)上頜單側(cè)后牙修復(fù)體，1=有，0=無(wú)。

(7)上頜雙側(cè)后牙修復(fù)體，1=有，0=無(wú)。

(8)下頜前牙修復(fù)體，1=有，0=無(wú)。

(9)下頜單側(cè)后牙修復(fù)體，1=有，0=無(wú)。

(10)下頜雙側(cè)后牙修復(fù)體，1=有，0=無(wú)。

(12)覆蓋關(guān)系：1=淺覆蓋；2=中覆蓋；3=深覆蓋。

(13)成對(duì)修復(fù)體：指單側(cè)或雙側(cè)后牙上下牙成對(duì)修復(fù)的情況，1=有，0=無(wú)。

2.結(jié)果

2.1 臨床檢查結(jié)果 年齡、性別、修復(fù)體數(shù)量、修復(fù)體類型（單冠、聯(lián)冠、固定橋或活動(dòng)義齒修復(fù)）、修復(fù)時(shí)間、覆覆蓋的分布見(jiàn)表1，兩組間在年齡、性別、修復(fù)體數(shù)量、修復(fù)體類型、修復(fù)時(shí)間等方面無(wú)明顯差異，兩組病例的修復(fù)體類型均以固定修復(fù)為主?？ǚ綑z驗(yàn)結(jié)果顯示，單側(cè)TMD組淺覆者明顯少于對(duì)照組（P＜0.001，X2=20.064），TMD組“其他”咬合（即：開(kāi)、對(duì)刃、反等）頻數(shù)明顯多于對(duì)照組（P＜0.001，X2=21.691）。

表1 臨床檢查及覆覆蓋檢查結(jié)果

表1 臨床檢查及覆覆蓋檢查結(jié)果

*P＜0.001，X2=20.064；**P＜0.001，X2=21.691#“混合固定”指口內(nèi)含有兩種及以上的固定修復(fù)；##“其他”包括開(kāi)，對(duì)刃，反等咬合。

樣本量年齡男/女平均修復(fù)體數(shù)量修復(fù)體種類覆*覆蓋**單冠聯(lián)冠固定橋混合固定#活動(dòng)活動(dòng)+固定淺覆中覆深覆其他##淺覆蓋中覆蓋深覆蓋其他##對(duì)照組60 50.32±11.79 17/43 5.00±4.85 17 14 6 9 6 8 42 10 4 4 35 10 11 4 TMD組75 46.97±15.74 16/59 5.11±5.57 25 22 8 6 8 6 2 9 9 13 24 33 14 2 26

無(wú)論是對(duì)照組還是TMD組，1個(gè)牙位存在修復(fù)體的人數(shù)（即單冠修復(fù)者）最多，其次為2-4個(gè)牙位存在修復(fù)體者（多個(gè)單冠、連冠或三單位固定橋），多個(gè)牙位有修復(fù)體者較少（圖1）。對(duì)各牙位上修復(fù)體的頻數(shù)進(jìn)行比較，修復(fù)體在各個(gè)牙位上的分布百分比，對(duì)照組與TMD組之間未見(jiàn)明顯差異（圖2）。

圖1 兩組病例修復(fù)體所覆蓋牙位數(shù)的頻數(shù)分布比較。圖中各眶頂部標(biāo)注的數(shù)字為對(duì)應(yīng)患者的例數(shù)。虛線為趨勢(shì)線。

圖2 各牙位修復(fù)體在兩組病例中的百分比分布情況。圖中各眶內(nèi)標(biāo)注數(shù)字為對(duì)應(yīng)牙位上修復(fù)體的數(shù)量。

2.2 二元logistic回歸分析結(jié)果 單因素二元logistic回歸分析，僅覆（OR=1.947）和上頜單側(cè)后牙修復(fù)體（OR=6.000）進(jìn)入了回歸方程（P＜0.05），其95%置信區(qū)間見(jiàn)表2。當(dāng)按照不同修復(fù)體位置變量進(jìn)行分層，分別與年齡、性別、覆和覆蓋進(jìn)行多因素二元logistic回歸分析時(shí)，依然僅有覆和上頜單側(cè)后牙修復(fù)體進(jìn)入回歸方程，其中覆的OR值從1.947升為2.972，上頜單側(cè)后牙修復(fù)體的OR值從6.000升為11.450，其95%置信區(qū)間見(jiàn)表2。其它因素均未進(jìn)入回歸方程。

表2 二元Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 后牙修復(fù)體的側(cè)別分布 有后牙修復(fù)體的人數(shù)以及被后牙修復(fù)體覆蓋的牙位數(shù)情況見(jiàn)表3，有單側(cè)上頜后牙修復(fù)體者的上頜后牙修復(fù)體人數(shù)及修復(fù)體數(shù)均表現(xiàn)為：修復(fù)體位于無(wú)癥狀側(cè)者較多，修復(fù)體位于有癥狀側(cè)者較少；而單側(cè)下頜后牙修復(fù)體者則相反，修復(fù)體位于無(wú)癥狀側(cè)者較多，修復(fù)體位于有癥狀側(cè)者較少。有雙側(cè)后牙修復(fù)體者，修復(fù)體的側(cè)別分布未見(jiàn)明顯的側(cè)別傾向性。

表3 不同區(qū)域后牙修復(fù)體在單側(cè)TMD患者及對(duì)照組間的分布情況比較

3.討論

本文對(duì)135例佩戴局部義齒的單側(cè)TMD患者進(jìn)行了咬合危險(xiǎn)因素的二元logistic回歸分析，在該135例佩戴局部義齒的患者中，60例無(wú)TMD癥狀和體征，75例具有單側(cè)TMD癥狀或體征，兩組患者在性別、年齡、修復(fù)體的數(shù)量、位置、類型及修復(fù)時(shí)間等指標(biāo)方面沒(méi)有明顯差異，兩組具有較好的可比性?？ǚ綑z驗(yàn)表明，在135例佩戴局部義齒的患者中，單側(cè)TMD患者的前牙開(kāi)、對(duì)刃、反等前牙異常覆覆蓋的比例明顯高于無(wú)癥狀對(duì)照組；單因素和多因素二元logistic回歸分析結(jié)果表明，前牙深覆及佩戴上頜單側(cè)后牙修復(fù)體為單側(cè)TMD的危險(xiǎn)因素。

大量文獻(xiàn)指出：缺牙（尤其是維持咬合高度的磨牙缺失）與TMD關(guān)系密切[6]；一項(xiàng)對(duì)缺牙數(shù)為1～14的受試者缺牙分布的研究表明，缺牙患者TMJ功能障礙與上頜第一前磨牙缺失（在咬合高度的支持中所起的作用相對(duì)較小）之間存在相關(guān)關(guān)系[5]；另一項(xiàng)對(duì)部分缺牙患者的臨床研究表明，后牙缺失未修復(fù)所導(dǎo)致的鄰牙傾斜和對(duì)頜牙伸長(zhǎng)與TMD相關(guān)[30]；本課題組曾采用與本文相同的二元logistic分析方法對(duì)缺牙患者進(jìn)行研究，結(jié)果表明，缺失同等數(shù)量的后牙、但缺牙分布在較多象限的個(gè)體，其發(fā)生TMD的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于缺牙分布在較少象限的個(gè)體[2]，并指出：這些缺牙患者出現(xiàn)TMD的原因可能不是缺牙相關(guān)的咬合穩(wěn)定性變化所致，因?yàn)槿毖罃?shù)量相同情況下，缺牙分布在越多的象限，其咬合穩(wěn)定性受累的可能性越小；這些缺牙患者出現(xiàn)TMD風(fēng)險(xiǎn)增加的原因可能與咬合干擾的形成有關(guān)，因?yàn)槿毖婪植荚谠蕉嗟南笙?，其鄰牙和?duì)頜牙形成繼發(fā)性咬合干擾的可能性越大[2]。本文修復(fù)體數(shù)量以及包含修復(fù)體象限的數(shù)量均未進(jìn)入二元logistic模型，應(yīng)與后牙修復(fù)體在一定程度上降低了形成缺牙所致繼發(fā)性咬合紊亂的可能性有關(guān)。同樣，戴用局部義齒的患者（無(wú)論固定義齒還是活動(dòng)義齒）出現(xiàn)TMD的比例明顯高于戴用全口義齒的患者[31，32]，可能與戴用局部義齒者存在余留牙、進(jìn)而形成咬合干擾的可能性較大有關(guān)。當(dāng)然也可能由于戴用全口義齒患者的年齡通常大于戴用局部義齒患者的年齡[31，32]，而TMD的自限性特點(diǎn)使得老年人的癥狀相對(duì)較輕。

由于缺牙久未修復(fù)易出現(xiàn)鄰牙傾斜和對(duì)頜牙伸長(zhǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致咬合干擾的出現(xiàn)，因而修復(fù)治療可以是TMD的一種有效治療方法，在一份病例報(bào)告中作者對(duì)一名患有TMD且有嚴(yán)重咬合紊亂和功能障礙患者，應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和計(jì)算機(jī)輔助制造(computer-aided design and computer-aided manufacturing，CAD-CAM)技術(shù)制作全口義齒，前后進(jìn)行了4次復(fù)診及2年的隨訪，結(jié)果表明，患者咬合穩(wěn)定，TMD癥狀和體征得到明顯的好轉(zhuǎn)[33]；有學(xué)者報(bào)告了對(duì)10例TMD無(wú)牙頜患者使用種植體支持的覆蓋義齒改善下頜義齒穩(wěn)定性的前瞻性臨床研究，發(fā)現(xiàn)使用種植體支持的覆蓋義齒佩戴3年后，患者TMJ彈響與疼痛癥狀減輕，下頜功能及活動(dòng)能力增強(qiáng)[34]；有人采用改良型治療型義齒對(duì)上下頜后牙區(qū)均有牙列缺損的20名TMD患者進(jìn)行單頜義齒修復(fù)治療，佩戴義齒3個(gè)月后，20名患者的癥狀均有所好轉(zhuǎn)[35]。但有些學(xué)者則認(rèn)為，修復(fù)治療不適合作為T(mén)MD患者的首選治療方法，TMD的治療應(yīng)優(yōu)先考慮保守和可逆的方法[36]，只有先經(jīng)過(guò)保守治療減輕了疼痛和功能障礙后，才應(yīng)在具有修復(fù)適應(yīng)癥的前提下進(jìn)行修復(fù)治療[6]，因?yàn)樾迯?fù)體狀況不佳可以導(dǎo)致TMD[37]，即：修復(fù)體本身狀況不理想的話，可能成為T(mén)MD危險(xiǎn)因素。

那么哪些修復(fù)體容易成為T(mén)MD的危險(xiǎn)因素呢？臨床上絕大部分的修復(fù)治療對(duì)口頜功能應(yīng)是有益的，除上文所述修復(fù)體可以預(yù)防鄰牙傾斜、對(duì)頜牙伸長(zhǎng)，進(jìn)而避免繼發(fā)性咬合干擾的出現(xiàn)外，修復(fù)體還可以增加咬合接觸面積，提升咀嚼食物的能力。病例對(duì)照橫斷面研究表明，修復(fù)體因素與TMD之間并沒(méi)有明顯相關(guān)性[38]；佩戴口腔修復(fù)體的患者，其TMD癥狀和體征與義齒固位情況、穩(wěn)定性、咬合誤差、息止頜間隙、修復(fù)體使用時(shí)間等參數(shù)之間并沒(méi)有相關(guān)性[39]。值得注意的是，由于許多固定義齒修復(fù)需要有足夠的垂直空間，一些學(xué)者討論了在修復(fù)治療中永久增加咬合垂直高度是否安全的問(wèn)題，認(rèn)為沒(méi)有跡象表明咬合垂直距離的永久性改變會(huì)對(duì)TMD癥狀產(chǎn)生長(zhǎng)期影響[40，41]。但有學(xué)者對(duì)戴用修復(fù)體后出現(xiàn)TMD癥狀的TMJ進(jìn)行影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)前間隙和上間隙明顯增大，而后間隙減小，認(rèn)為這可能跟義齒修復(fù)相關(guān)的垂直距離偏低有關(guān)[42]。本文收集了佩戴局部義齒的單側(cè)TMD患者，以沒(méi)有TMD表現(xiàn)但佩戴局部義齒者作為對(duì)照，比較兩組患者的咬合特征，結(jié)果顯示，單側(cè)上頜后牙修復(fù)體是單側(cè)TMD的危險(xiǎn)因素，而且伴有前牙深覆者該危險(xiǎn)程度明顯增加；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，TMD患者上頜單側(cè)后牙修復(fù)體分布在非癥狀側(cè)者較多。從生物力學(xué)的角度來(lái)看，上、下頜牙的受力方向和力的傳導(dǎo)規(guī)律并不相同，上頜前牙為下頜運(yùn)動(dòng)提供切道，上頜后牙為下頜側(cè)向運(yùn)動(dòng)提供導(dǎo)。上頜單側(cè)后牙修復(fù)體是否可因影響了后牙導(dǎo)，進(jìn)而導(dǎo)致對(duì)側(cè)TMJ出現(xiàn)功能障礙，尚有待于采用例如圖像分析、生物力學(xué)計(jì)算等方法加以論證。

本文存在一些不足之處，首先，為減少混雜因素，我們僅納入了單側(cè)肌肉痛或彈響但沒(méi)有張口受限的患者；其次，由于DC/TMD的診斷依據(jù)是臨床表現(xiàn)，故本文沒(méi)有對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，僅對(duì)TMD患者做了影像檢查，用以描述病例組TMJ的病變水平；其次，雖然TMJ間隙改變并不一定會(huì)引起臨床癥狀，但由于TMJ間隙改變不適合于歸入“正常影像”表現(xiàn)，因此我們按照早期影像診斷文獻(xiàn)[43，44]，呈現(xiàn)了間隙改變的診斷結(jié)果。第三，咬合接觸的診斷目前仍然存在技術(shù)瓶頸，本文未能進(jìn)行修復(fù)體咬合接觸點(diǎn)的細(xì)節(jié)分布進(jìn)行分析、比較，因而單側(cè)上頜后牙修復(fù)體是單側(cè)TMD危險(xiǎn)因素的內(nèi)在機(jī)理尚不清楚。第四，本回顧性研究中患者的社會(huì)/心理或人格因素信息不全，而這些信息可能對(duì)咬合和TMD[11]之間的聯(lián)系有一定的影響。