劉浩強，陳瀚哲，楊亞茹

1.山東女子學院教育學院，山東濟南市 250300；2.首都體育學院研究生部，北京市 100191；3.北京體育大學中國殘疾人體育研究中心，北京市100084

0 引言

腦外傷是一種獲得性腦損傷，當頭部突然猛烈撞擊物體或者物體刺穿顱骨進入腦組織時，就可能導致腦外傷。腦外傷具有極高的發(fā)病率、殘疾率和死亡率。全球每年患者超過5 千萬，中國以其絕對數(shù)量超過大多數(shù)國家，給個人、家庭和社會造成沉重負擔。腦外傷常見原因包括道路交通事故、跌倒、暴力和其他形式的原因，如運動受傷[1-2]。腦外傷按嚴重程度分為輕度、中度和重度。大多數(shù)輕度患者通常不需要住院治療，他們會在傷后逐漸恢復；但中度和重度患者則需要接受專門的康復護理，包括身體、心理和神經(jīng)方面的治療，職業(yè)治療，言語/語言治療和接受社會服務等?；颊呤軅笸ǔ霈F(xiàn)身體、認知、情緒和行為上的障礙，包括頭痛、疲勞、記憶障礙、焦慮、抑郁和攻擊等[3-4]，對他們的日常生活、社區(qū)參與和重返社會產(chǎn)生較大影響?；颊呱鐓^(qū)參與減少(包括更加依賴他人進行日?；顒雍瓦M入社區(qū))，失業(yè)率增加，被社會孤立等，進而導致其他問題，如自我意識喪失、生活質(zhì)量下降和家庭關(guān)系緊張等[5-6]。

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)指出，康復是實現(xiàn)聯(lián)合國2030年可持續(xù)發(fā)展目標中全民健康覆蓋目標的關(guān)鍵[7]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步和人們對更高生活質(zhì)量的追求，腦外傷治療不僅需要挽救患者的生命，還要提高他們的生活質(zhì)量。腦外傷康復的總體目標是讓個體在面對創(chuàng)傷后果時，盡可能恢復他們身體和心理各方面的功能，能夠在家庭和社會中獨立生活[3]。

心理韌性是康復心理學中的一個重要概念，它為腦外傷患者的康復工作帶來一種全新的視角和方式。心理韌性旨在培養(yǎng)和增強個體的積極力量，而不是克服他們的劣勢[8]。以心理韌性為基礎(chǔ)的心理干預能夠改善患者的身心功能，增強社會適應能力，提高康復效果[9-12]。

1 資料與方法

1.1 研究構(gòu)架

WHO 指出，康復是幫助經(jīng)歷或可能經(jīng)歷殘疾的群體，在與環(huán)境的相互作用中取得維持功能狀態(tài)的一系列措施，旨在促進所有人群獲得最佳健康、最佳功能和福祉[13]。簡而言之，康復可以幫助兒童、成人或老年人在日?；顒又斜M可能獨立，并能夠參與教育、工作、娛樂和有意義的生活角色，如照顧家庭?？祻屯ㄟ^解決潛在的疾病(如疼痛)和改善個人在日常生活中的功能方式來實現(xiàn)這一目標，支持他們克服思維、視覺、聽力、溝通、進食或移動方面的困難。心理韌性指個體積極適應逆境的過程，或者在逆境或創(chuàng)傷后的恢復能力[6]。心理韌性的某些方面如樂觀主義與腦外傷更好的康復效果有關(guān)。與許多人格特質(zhì)相比，心理韌性的主要優(yōu)勢在于可以改變。心理韌性是改善腦外傷康復效果的有效途徑。

本研究以WHO《創(chuàng)傷性腦損傷康復手冊》[14]、《健康服務體系中的康復》[15]和《健康服務體系中的康復：行動指南》[16]等文件作為理論架構(gòu)，將心理韌性作為一項康復相關(guān)服務，分析心理韌性干預對腦外傷患者的康復效果。研究架構(gòu)見圖1。

圖1 研究框架圖

1.2 文獻檢索策略

采用主題詞檢索方法，中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫，英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed 和Google Scholar。文獻發(fā)表時間為建庫至2021 年12 月31日。中文檢索主題詞：①心理韌性；②創(chuàng)傷性腦損傷OR腦損傷OR損傷性腦??；③干預。英文檢索主題詞：①resilience；②traumatic brain injury OR brain trauma OR traumatic encephalopathy；③intervention。

1.3 納入和排除標準

納入標準：①研究對象為輕度、中度和重度腦外傷患者；②論文研究主題是心理韌性干預在腦外傷康復中的有效性；③研究方法是實證研究。

排除標準：①未采取心理韌性干預；②非腦外傷相關(guān)；③不能獲取全文。

1.4 文獻篩選和資料提取

由2 位熟悉心理韌性和腦外傷的研究人員獨立進行文獻篩選和資料提取，提取內(nèi)容包括作者、國家、發(fā)表時間、發(fā)表期刊、研究對象、研究方法、干預過程、測量方法、研究結(jié)果和研究結(jié)論等。當出現(xiàn)分歧時，經(jīng)與第3 名研究人員協(xié)商一致后確定最終結(jié)果。篩選流程圖見圖2。

圖2 文獻檢索、納入及排除流程

1.5 文獻質(zhì)量評分

采用PEDro 量表對納入文獻進行方法學質(zhì)量評價，共包括“納入標準”“隨機分配”“分配隱藏”“基線相似”“受試者盲法”“治療師盲法”“評價者盲法”“對85%以上的人進行至少一項主要結(jié)果的測量”“意向性分析”“組間統(tǒng)計比較”和“點測量和變異性測量”11 個項目。第2～11 項為計分項目，符合標準記1 分，不符合或者不清楚記0 分。量表總分10 分，＜4 分為質(zhì)量差，4～5 分為中等質(zhì)量，6～8 分為質(zhì)量較好，9～10 分為高質(zhì)量。文獻質(zhì)量評分由2 位研究人員獨立進行，若有分歧，與第3 位研究員共同討論最終確定。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的基本特征

共納入6篇文獻，大部分為高質(zhì)量學術(shù)期刊文獻，具有較好的代表性。6 篇均為原創(chuàng)文章，其中5 篇研究對象是普通患者，1 篇研究對象是退伍軍人。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 納入文獻質(zhì)量評價

在納入的6 項研究中，PEDro 量表的得分為2～9，平均5.5 分。見表2。其中，＜4 分2 篇，4～5 分0 篇，6～8 分4 篇，9～10 分0 篇，多數(shù)研究質(zhì)量較好。所有研究都報告了“點估計和變異值測量”，超過85%的被試接受了分配的心理韌性干預或控制條件，并提供關(guān)鍵結(jié)果衡量指標。4 項研究對參與被試進行隨機分配，2 項研究提供基線相似性，3 項研究對被試施盲，1項研究對評估者施盲。

表2 納入文獻的質(zhì)量評分

2.3 心理韌性干預方案

心理韌性干預方案大多以會議和課程的形式進行，實施者主要是臨床醫(yī)生、神經(jīng)心理學家、家庭治療師、從事認知行為治療的心理學家、腦創(chuàng)傷專家、護理人員和經(jīng)過培訓的瑜伽師等，干預對象是腦外傷患者或者包括他們的家庭成員，采用認知行為療法、壓力管理培訓、情緒調(diào)節(jié)培訓和應對方式培訓等方法增強患者的心理韌性，主要內(nèi)容包括：①了解腦外傷對個體及家庭的影響；②了解身體康復和心理康復；③如何解決問題和合理設置目標；④壓力和情緒管理，包括情緒調(diào)節(jié)、壓力管理、有效交流、親密關(guān)系重建等；⑤康復的最佳策略；⑥保持積極樂觀的心態(tài)。此外，干預方案還包括討論、作業(yè)、反思、應對方式和問題解決練習等。干預時間短則幾周，長則一年半，每次訓練時長至少60 min。經(jīng)過長期有規(guī)律的心理韌性干預，患者的身體功能、創(chuàng)傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)、心理功能和社會適應得到明顯改善。

2.4 心理韌性干預在腦外傷康復的作用

2.4.1 身體功能

腦震蕩、疲勞和頭疼等是腦外傷患者的常見癥狀。Merritt 等[23]和Sullivan 等[24]研究輕度患者心理韌性和自我報告癥狀之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)高心理韌性患者出現(xiàn)的腦震蕩癥狀更少。Losoi等[25]研究發(fā)現(xiàn)，心理韌性可減少患者的失眠和疲勞癥狀。McCauley等[26]在控制患者受傷的年齡、性別和教育程度等因素后，發(fā)現(xiàn)心理韌性能夠緩解輕度患者的腦震蕩癥狀等。Elliott等[27]和Meyer 等[28]研究發(fā)現(xiàn)，心理韌性較高的退伍軍人出現(xiàn)的腦震蕩后遺癥和睡眠障礙較少。Assonov[22]采用雙臂隨機對照平行試驗設計，將70例烏克蘭退役軍人隨機分配到標準治療組和心理韌性結(jié)合標準治療組，后者除了標準治療外，還接受6 次針對心理韌性的認知和情緒干預，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心理韌性結(jié)合標準治療可以減少腦外傷退伍軍人腦震蕩后遺癥和神經(jīng)行為癥狀，有助于他們傷病的恢復。

2.4.2 PTSD

早期的觀點認為[29]，腦外傷患者在創(chuàng)傷后不會產(chǎn)生PTSD，因為他們意識受損后不能對創(chuàng)傷經(jīng)歷進行編碼，導致缺少PTSD 所必需的創(chuàng)傷記憶。然而，許多研究發(fā)現(xiàn)[30-36]，腦外傷的經(jīng)歷增加患者PTSD 的風險。Merritt 等[23]和Sullivan 等[24]發(fā)現(xiàn)，高心理韌性患者出現(xiàn)PTSD 更少。還有研究分析退伍軍人心理韌性與PTSD 的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與心理韌性較低的退役軍人相比，心理韌性較高的退役軍人報告的PTSD 癥狀更少[22,25]。

2.4.3 心理功能

腦外傷患者面臨認知、情緒和行為上的一些障礙經(jīng)常會導致他們產(chǎn)生憤怒、悲觀、絕望和焦慮等。Sela-Kaufman 等[37]對輕度至重度患者進行研究，發(fā)現(xiàn)患者的心理韌性與自我報告的心理健康狀況呈正相關(guān)，并在患者的康復效果中發(fā)揮積極的作用。Losoi等[25]和McCauley等[26]研究發(fā)現(xiàn)，心理韌性可減少患者的創(chuàng)傷壓力、抑郁和焦慮癥狀，提高他們的生活質(zhì)量。Lukow 等[38]追蹤輕度、中度和重度患者心理韌性和幸福感的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)高心理韌性的患者出現(xiàn)更少的情緒困擾和社會心理失調(diào)。Lisa 等[39]研究也發(fā)現(xiàn)，患者的心理韌性與心理健康、生活質(zhì)量呈正相關(guān)。Elliott 等[27]和Meyer 等[28]研究退伍軍人心理韌性和生活質(zhì)量的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)高心理韌性的退伍軍人出現(xiàn)更少的抑郁、更多的健康行為，心理靈活性和情緒抗壓能力較強。有研究對患者進行的心理韌性干預增加了患者對自身狀況的了解，減少了他們的抑郁和憤怒等情緒，提高了他們積極的情緒體驗、心理健康水平、生活滿意度和幸福感，促進了他們心理功能的恢復[17,19-21,40]。

2.4.4 社會適應

腦外傷患者身體上和心理上的障礙，會對他們的日常生活、社區(qū)參與和重返社會產(chǎn)生重要影響，如就業(yè)、娛樂、休閑和社會關(guān)系的參與等，他們的社會適應能力大大下降。許多人待在家里的時間長，造成家庭關(guān)系緊張，如患者無法重返工作崗位、家庭經(jīng)濟困難、照料者身心疲憊等。Wardlaw 等[12]發(fā)現(xiàn)，患者心理韌性與中度至重度腦外傷患者的社會參與有關(guān)，心理韌性不僅有助于推動或促進患者重返學?；蚬ぷ鲘徫?，參加休閑娛樂和重建人際關(guān)系，也有助于他們重新制定和實現(xiàn)新的生活目標，直接影響他們?nèi)粘Ｉ詈蜕鐣⑴c，并間接影響患者的主觀幸福感、生活質(zhì)量和心理的調(diào)整。有研究發(fā)現(xiàn)[17,20-21]，針對患者的家庭干預可緩解緊張的家庭關(guān)系，促進家庭結(jié)構(gòu)和功能的恢復，有助于患者的康復。Kreutzer 等[18]基于課程教育、技能培養(yǎng)和支持的心理韌性干預方案，可減少患者的情緒困擾，提高患者的適應能力，如社會融入和重返工作崗位。

3 討論

腦外傷是全球一個重要的公共衛(wèi)生和社會經(jīng)濟問題，給個人、家庭、社會和國家?guī)沓林氐慕?jīng)濟負擔。盡管康復科學在腦外傷早期的治療方面取得顯著進展，但早期的治療方法對腦外傷后期的康復作用有限，因此，腦外傷后期恢復迫切需要一些新的方法。腦外傷后期康復越來越受到心理過程的影響，心理適應不良會造成慢性應激，從而導致腦外傷長期癥狀[40]。

心理韌性反映個體在經(jīng)歷了一段時間的適應不良后重新適應和恢復有效的身體和心理社會功能的過程。與正常人群相比，腦外傷患者心理韌性通常較低，如情緒調(diào)節(jié)能力差、社會溝通不佳、認知缺陷和自我意識障礙等[41]。然而，與其他人格特質(zhì)相比，心理韌性的主要優(yōu)勢在于其可以被改變，因此，心理韌性成為腦外傷干預的一個重要目標[42]。心理韌性干預可以有效減輕精神癥狀的嚴重程度和持續(xù)時間，提高患者的心理適應水平[39]。心理韌性干預可以讓患者保持良好的精神狀態(tài)、緩解焦慮和抑郁水平，甚至可以降低自殺風險，有助于加速患者的康復和重新融入社會[18,38,43-44]。

在這6 項研究中，研究者采用不同的心理韌性干預模式，包括個體干預、家庭干預等，一節(jié)課持續(xù)時間60～90 min，干預不少于6次。一些研究者認為[18,45]，需要為患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者制定短期以技能為主的干預措施，長期的治療可能會增加被試流失的風險。此外，本研究分析的許多研究設計具有一定的局限性，論證不夠充分，或者缺乏對心理韌性概念的準確界定，引發(fā)一些質(zhì)疑。

大多數(shù)干預措施的共同點是它們都對患者進行腦損傷方面的知識教育，包括生理和心理的癥狀，以及可能的后果等，主要是由于患者缺乏關(guān)于自身狀況的信息。研究者要求臨床心理學家或醫(yī)生向患者詢問一些具體問題，避免抽象的問題，如讓患者談論受傷后他們的人格變化以及重新設置新的生活目標和任務[46]。然而，大多數(shù)干預項目并沒有對心理韌性及其構(gòu)成進行準確界定，不同干預措施都基于研究者對心理韌性的不同理解，因此，他們往往采用不同的干預方法和評估方法。6項研究中，5項使用經(jīng)過充分驗證的量表來評估癥狀，3 項使用有效和可靠的量表評估心理韌性，以分析心理韌性干預措施的有效性。此外，在大多數(shù)課程中，心理教育占據(jù)課程中的大部分時間，特定技能培訓花費的時間較少。Shaffer 等[45]認為，對神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的干預應該簡短且以技能培訓為主，同時輔以心理教育。

大多數(shù)干預措施缺少統(tǒng)一的理論或模型作為指導。近年來，Parsons等提出很多理論模型，旨在促進腦外傷患者的心理韌性干預[47-48]。他們認為心理韌性包含兩種主要成分，一是認知成分，如認知靈活性、注意力、有效記憶、執(zhí)行功能等；二是情緒成分，如情緒刺激處理的靈活性、情緒控制能力、有效的情緒管理能力、積極的看法和積極的情感。目前研究并沒有特別關(guān)注心理韌性的這兩個成分。因此，未來研究需要進一步關(guān)注心理韌性的認知成分和情緒成分，良好的認知儲備和情緒韌性可能與患者更好地融入社會和重新適應職業(yè)有關(guān)[11,47-48]。此外，未來的研究還應包括心理韌性的后續(xù)評估，以解決干預效果的持久性問題。

綜上所述，通過影響心理的自我調(diào)節(jié)過程，心理韌性可減輕腦外傷癥狀的嚴重程度和持續(xù)時間，對腦外傷康復產(chǎn)生積極影響。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。