顧 昕 孫曉冬

(1.浙江大學(xué) 公共管理學(xué)院，浙江 杭州310058；2.中國政法大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院，北京100088)

全民醫(yī)保是邁向共同富裕最重要的社會(huì)性基礎(chǔ)設(shè)施之一，因病致貧被公認(rèn)為是最主要的貧困決定因素之一①，也是共同富裕最大的阻遏因素之一。作為共同富裕的重要社會(huì)基石，全民醫(yī)保的功能在于能有效分散百姓因醫(yī)療開支而引發(fā)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是能減緩?fù)话l(fā)性高額醫(yī)療費(fèi)用對(duì)居民收入和財(cái)富的沖擊。全民醫(yī)保體系的建立、鞏固和發(fā)展需要公共治理創(chuàng)新的加持，而公共治理創(chuàng)新之道在于社會(huì)治理這一治國理念的踐行。

自2007年起，中國醫(yī)療保障制度建設(shè)進(jìn)入快速發(fā)展階段，以基本醫(yī)療保障體系為主、民營健康保險(xiǎn)為輔的制度架構(gòu)初步成形。2009年，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出了“到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民”(即全民醫(yī)保)的目標(biāo)。當(dāng)時(shí)，基本醫(yī)療保障包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！?、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！?和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)“三大支柱”，再加上城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，四項(xiàng)保障分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)貧困人群。2012年底，上述“三大支柱”的參保人數(shù)分別為2.6億、2.7億和8.1億，參保者總和占全國總?cè)丝?13.5億)的比重為99.5%②，城鄉(xiāng)貧困人群可在醫(yī)療救助體系的支持下免費(fèi)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合，其他少部分人要么參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，要么享有公費(fèi)醫(yī)療。自2012年起，中國進(jìn)入全民醫(yī)保的新時(shí)代③，這是世界社會(huì)保障發(fā)展史上的一個(gè)里程碑。由于全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)以及社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)等其他社會(huì)保障制度的廣泛覆蓋，2016年國際社會(huì)保障協(xié)會(huì)(ISSA)將“社會(huì)保障杰出成就獎(jiǎng)”授予我國政府④。

無論是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保還是早期的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，都由政府主辦，醫(yī)保支付的主管者和經(jīng)辦者都是公立機(jī)構(gòu)。2016年起，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在中國，作為醫(yī)保支付對(duì)象的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，民營機(jī)構(gòu)在數(shù)量上占多數(shù)，但從支付金額來看，公立機(jī)構(gòu)仍占絕大部分份額。因此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方和接受方，絕大多數(shù)隸屬于公共部門。在公共部門中，以“命令與控制”為特征的行政機(jī)制在公共治理中常常占據(jù)主宰性地位，因此，治理行政化也容易在公立醫(yī)保體系中形成常態(tài)。

治理行政化的現(xiàn)象并非中國獨(dú)有，而是在世界各地的公共部門中普遍存在，即便是在市場(chǎng)機(jī)制占主導(dǎo)地位的國家和地區(qū)也是如此。治理行政化的弊端既普遍也常見，因此公共治理變革應(yīng)運(yùn)而生，醫(yī)療保險(xiǎn)以及相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)公共治理變革往往成為世界各地公共管理改革的主要陣地之一。改革的大趨勢(shì)，是打破單一行政力量和行政機(jī)制主導(dǎo)的既有格局，讓政府、市場(chǎng)和社會(huì)多方主體展開協(xié)作互動(dòng)，讓行政、市場(chǎng)和社群機(jī)制形成互補(bǔ)嵌合的格局。這一新的治理格局在國際上有多種名稱，如新公共治理、共同生產(chǎn)、協(xié)作治理、互動(dòng)治理、社會(huì)治理等。

在中國，針對(duì)社會(huì)事務(wù)的傳統(tǒng)管理理念和模式(即自上而下的行政化“社會(huì)管理”)，公共管理學(xué)界以及社會(huì)政策學(xué)界在借鑒國際治理變革理念的基礎(chǔ)上，對(duì)以多方主體協(xié)同參與為特征的“社會(huì)治理”展開了廣泛探討，并據(jù)此對(duì)地方治理中的創(chuàng)新實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)。2019年，黨的十九屆四中全會(huì)審議通過的《中共中央關(guān)于堅(jiān)持和完善中國特色社會(huì)主義制度 推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化若干重大問題的決定》提出“堅(jiān)持和完善共建共治共享的社會(huì)治理制度”，并明確指出“社會(huì)治理是國家治理的重要方面”⑤。由此，“社會(huì)治理”從學(xué)術(shù)觀點(diǎn)轉(zhuǎn)變成中國共產(chǎn)黨的治國理念，其適用范圍也從社會(huì)事務(wù)拓展到所有公共事務(wù)。

本文旨在對(duì)社會(huì)治理理念引領(lǐng)下的全民醫(yī)保公共治理變革開展理論研究，以期建立一個(gè)概念框架，將全民醫(yī)保相關(guān)的重大議題納入，為相關(guān)經(jīng)驗(yàn)研究奠定分析基礎(chǔ)。事實(shí)上，盡管制度已經(jīng)建立，但中國的全民醫(yī)保體系仍然存在著碎片化問題⑥。與此相對(duì)應(yīng)，有關(guān)中國全民醫(yī)保的學(xué)術(shù)研究也存在著碎片化現(xiàn)象，即很多學(xué)術(shù)文獻(xiàn)就各種議題進(jìn)行了專業(yè)技術(shù)性分析，但卻很少在一個(gè)理論框架中對(duì)醫(yī)療保障體系進(jìn)行整體性分析。本文致力于建立一個(gè)概念框架，以對(duì)共同富裕社會(huì)性基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的現(xiàn)實(shí)需求和學(xué)術(shù)需求作出回應(yīng)。

一、社會(huì)治理理念與模式：多主體協(xié)作互動(dòng)、多機(jī)制互補(bǔ)嵌合

全民醫(yī)保是公共事務(wù)，其治理自然屬于公共治理的范疇?？疾旃仓卫砟酥粮蟮膰抑卫眢w系的運(yùn)作，有兩個(gè)維度：一是治理主體間的關(guān)系，二是治理機(jī)制間的關(guān)系。盡管參與治理的行動(dòng)主體眾多，但大致可以歸為三類，即政府(公共部門)、市場(chǎng)(企業(yè))和社會(huì)(醫(yī)界社會(huì)組織)；盡管治理機(jī)制呈現(xiàn)出多樣性，但也可以歸為三類，即行政機(jī)制、市場(chǎng)機(jī)制和社群機(jī)制。

(一)治理主體間的關(guān)系：走向多主體協(xié)作互動(dòng)

政府、市場(chǎng)和社會(huì)三者之間的關(guān)系，尤其是三者的職能范圍、運(yùn)作邊界以及影響程度，是社會(huì)科學(xué)諸領(lǐng)域中一個(gè)基礎(chǔ)性的永恒命題?？疾靽?市場(chǎng)-社會(huì)關(guān)系的文獻(xiàn)汗牛充棟，但歸納起來，有兩類文獻(xiàn)值得重視：其一是關(guān)注三類主體自主性的文獻(xiàn)；其二是關(guān)注三類主體之間依賴性或嵌合性的文獻(xiàn)。

有關(guān)政府、市場(chǎng)和社會(huì)自主性研究的文獻(xiàn)，主要關(guān)注其中一類主體如何不受其他主體干擾而得以保持獨(dú)立運(yùn)作的空間，并據(jù)此強(qiáng)調(diào)政府、市場(chǎng)和社會(huì)在推動(dòng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的主導(dǎo)性。在這些文獻(xiàn)中，政府與市場(chǎng)以及國家與社會(huì)這種二元對(duì)立型概念框架成為主要的分析工具。然而，美國學(xué)者瑪麗·魯吉(Mary Ruggie)在一部研究美、英、加拿大等國醫(yī)療衛(wèi)生體制的論著中精辟地指出，諸如“國家與市場(chǎng)”“強(qiáng)國家與弱市場(chǎng)”“監(jiān)管與競(jìng)爭(zhēng)”這些二元對(duì)立型概念已經(jīng)無法用來分析當(dāng)代社會(huì)組織(包括醫(yī)療體制)的復(fù)雜性⑦。

政府、市場(chǎng)和社會(huì)這三類主體相互依賴或嵌合的文獻(xiàn)，重點(diǎn)考察政府、市場(chǎng)和社會(huì)協(xié)同格局的形成及其對(duì)社會(huì)政治經(jīng)濟(jì)生活的重要意義。從數(shù)量上看，這類論述已經(jīng)在諸多學(xué)術(shù)領(lǐng)域開始超越國家與市場(chǎng)二元對(duì)立的論述。這類文獻(xiàn)頗豐，但筆者僅論及近三十年在國際公共管理學(xué)界興起的若干密切相關(guān)且頗具重疊性的新理論概念，如新公共治理、共同生產(chǎn)、協(xié)作治理、互動(dòng)治理、社會(huì)治理等。這些新概念都特別強(qiáng)調(diào)政府、市場(chǎng)和社會(huì)三類主體的協(xié)作與互動(dòng)對(duì)于公共治理體系良性運(yùn)轉(zhuǎn)的重要意義，這對(duì)于我們探究共同富裕的制度性基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)有著直接的理論借鑒意義。

新公共治理(new public governance)是公共管理學(xué)界在反思新公共管理(new public managment)變革傳統(tǒng)公共行政時(shí)提出的一個(gè)新思路，其借鑒社會(huì)學(xué)中的制度和網(wǎng)絡(luò)理論，為公共管理建構(gòu)一個(gè)多方主體通過網(wǎng)絡(luò)式及關(guān)系性協(xié)商以實(shí)現(xiàn)協(xié)同治理的新思維方式和新實(shí)踐路徑⑧。盡管其倡導(dǎo)者有意將其發(fā)展為一個(gè)新的理論范式，但由于未能澄清“舊公共治理”何指以及“新公共治理”到底新在何處，“新公共治理”還僅僅是一種思路，尚未成為一種理論范式。

共同生產(chǎn)(co-production)是由美國政治經(jīng)濟(jì)學(xué)家埃莉諾·奧斯特羅姆(Elinor Ostrom)領(lǐng)銜的布盧明頓學(xué)派(Bloomington School)提出的一個(gè)概念，意在借鑒工商管理學(xué)中將消費(fèi)者參與納入生產(chǎn)過程的理念，倡導(dǎo)公民作為公共服務(wù)的消費(fèi)者介入公共服務(wù)的治理之中⑨。以超越國家與市場(chǎng)為取向，布盧明頓學(xué)派是治理研究領(lǐng)域中社會(huì)中心論的典范，這集中體現(xiàn)在其提出的“多中心性”或“多中心治理”等核心概念之中，而共同生產(chǎn)概念中所蘊(yùn)含的公民介入(civic engagement)理念正是“多中心治理”的核心之一。2009年，奧斯特羅姆獲得諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)后，其倡導(dǎo)的“共同生產(chǎn)”概念在公共管理學(xué)界日漸流行。

在新公共治理未成氣候以及共同生產(chǎn)尚未流行之際，協(xié)作性公共管理⑩(collaborative public management)的思想就已出現(xiàn)，其強(qiáng)調(diào)在一個(gè)多方主體建構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)中實(shí)現(xiàn)有效的公共管理。這一思想與網(wǎng)絡(luò)治理理論發(fā)生共振，開始在公共管理學(xué)界興起。在此過程中，“協(xié)作治理”(collaborative governance)超越“協(xié)作性公共管理”變得更加流行，成為這一理論范式的新標(biāo)簽。

互動(dòng)治理(interactive governance)理論與協(xié)作治理理論一脈相承。在互動(dòng)治理中，政府、市場(chǎng)和社會(huì)通過頻密、制度化的互動(dòng)，對(duì)涉及社會(huì)政治經(jīng)濟(jì)發(fā)展的公共事務(wù)形成共同的目標(biāo)、凝聚共享的價(jià)值觀、建構(gòu)共同遵守的行為規(guī)范和制度，從而達(dá)成良好的治理。互動(dòng)治理與協(xié)作治理理論有很多相同的關(guān)注和主張，其倡導(dǎo)者也多有合作，但兩者也有微妙的差別。與協(xié)作治理相比，互動(dòng)治理更加關(guān)注政府或行政力量在多方主體協(xié)作互動(dòng)網(wǎng)絡(luò)建構(gòu)與運(yùn)作中無可取代的獨(dú)特角色和作用——元治理(meta-governance)，即治理的治理。政府行政部門從統(tǒng)治者轉(zhuǎn)型為治理者再轉(zhuǎn)型為元治理者，其超脫于對(duì)具體事務(wù)的治理，超脫于在服務(wù)遞送上的大包大攬，超越于對(duì)市場(chǎng)組織和社會(huì)組織自上而下的控制，通過在網(wǎng)絡(luò)建構(gòu)、愿景確立、制度建設(shè)、互動(dòng)管理、跨界溝通等方面發(fā)揮引領(lǐng)、支持、賦能和助推的作用，致力于實(shí)現(xiàn)治理體系的良性運(yùn)轉(zhuǎn)，這對(duì)公共治理的完善是至關(guān)重要的。

在國際文獻(xiàn)中，“社會(huì)治理”(social governance)一詞的用法有兩種：一是與經(jīng)濟(jì)治理并列，或同貿(mào)易治理、環(huán)境治理等并列，指稱社會(huì)事務(wù)的治理；二是指稱政府、市場(chǎng)和社會(huì)通過建立合作伙伴關(guān)系實(shí)施治理的模式，既見于地方治理，也見于全球治理。實(shí)際上，無論在哪一種意義上來使用，“社會(huì)治理”一詞在國際文獻(xiàn)中并不常見，其中，在治理模式創(chuàng)新的意義上，“社會(huì)治理”一詞的流行度遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上“協(xié)作治理”“互動(dòng)治理”以及“共同生產(chǎn)”，甚至與“新公共治理”相比，也稍顯遜色。在英文文獻(xiàn)中，“協(xié)作治理”理論受到廣泛關(guān)注，其中文譯名呈現(xiàn)多樣性，除“協(xié)作治理”這一譯法之外，還有“合作治理”“協(xié)同治理”等中譯版本，這一理論還被應(yīng)用于對(duì)中國諸多領(lǐng)域和諸多層級(jí)公共治理變革實(shí)踐的分析之中?！肮餐a(chǎn)”這一提法也受到一定關(guān)注并得到應(yīng)用。在中文文獻(xiàn)中，出現(xiàn)頻次最高的無疑是“社會(huì)治理”，這緣于社會(huì)治理理論的本土性。事實(shí)上，前文提及的社會(huì)治理國際文獻(xiàn)，在中文文獻(xiàn)中極少得到引證，但在思想脈絡(luò)上，中國本土孕育的社會(huì)治理理念與社會(huì)治理的國際話語別無二致，同時(shí)還借鑒了協(xié)作治理和共同生產(chǎn)的思想。在2013年之前，中文文獻(xiàn)基本上都使用“社會(huì)管理”一詞來指稱社會(huì)事務(wù)的治理。在黨的十八屆三中全會(huì)審議通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》首次引入“社會(huì)治理”的概念之后，“社會(huì)管理”的使用頻次并未馬上下降，但隨著時(shí)間的推移，“社會(huì)治理”的使用頻次逐漸攀升并后來居上。從社會(huì)管理到社會(huì)治理，僅一字之差，但這個(gè)差別體現(xiàn)的不僅是概念的更迭，更是全新的改革理念的升華。盡管很多文獻(xiàn)還是在社會(huì)事務(wù)治理的意義上使用“社會(huì)管理”這一概念，但基本上都是為了突出從政府全責(zé)全能型社會(huì)管理向多方主體合作協(xié)同型社會(huì)治理轉(zhuǎn)型的重要意義。

多方治理主體協(xié)作分工是社會(huì)治理共同體的重要標(biāo)志，在這一點(diǎn)上，中國的社會(huì)治理治國理念與國際公共管理學(xué)界前沿的協(xié)作/互動(dòng)治理理論是高度契合的。無論是在中國本土的社會(huì)治理理念中，還是在協(xié)作/互動(dòng)治理的西方理念中，政府、市場(chǎng)和社會(huì)都希望通過制度化的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)形成共同的目標(biāo)、凝聚共享的價(jià)值觀、建構(gòu)共同遵守的行為規(guī)范和制度，從而達(dá)成良好的治理效果。這種協(xié)作互動(dòng)網(wǎng)絡(luò)，在我國黨和政府的治理理念以及社會(huì)治理的學(xué)術(shù)論述中，就是“社會(huì)治理共同體”。

(二)治理機(jī)制間的關(guān)系：走向多機(jī)制互補(bǔ)嵌合

對(duì)治理主體間關(guān)系的研究往往蘊(yùn)含著對(duì)治理機(jī)制間關(guān)系的考察，但將后者突出出來，有助于體現(xiàn)分析的清晰性。突出治理機(jī)制間關(guān)系的學(xué)問可以追溯到新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)創(chuàng)始人羅納德·科斯(Ronald H. Coase)在1937年發(fā)表的經(jīng)典論文——《企業(yè)的性質(zhì)》，此文將企業(yè)中的層級(jí)化管理與企業(yè)對(duì)外所涉的市場(chǎng)交易視為經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的兩種治理機(jī)制，其相互替代與權(quán)衡形成何種格局取決于科層成本(或官僚成本)與交易成本之間的比較與權(quán)衡。沿著科斯的思想，奧利弗·威廉姆森(Oliver Williamson)創(chuàng)立的交易成本經(jīng)濟(jì)學(xué)重點(diǎn)考察了不同治理機(jī)制及其相互關(guān)系對(duì)經(jīng)濟(jì)制度、經(jīng)濟(jì)法律、經(jīng)濟(jì)組織和經(jīng)濟(jì)管理的影響，他對(duì)企業(yè)組織(包括企業(yè)集團(tuán))以及企業(yè)間所蘊(yùn)含的行政機(jī)制(科層機(jī)制)和市場(chǎng)機(jī)制(契約機(jī)制)及其關(guān)系的分析，影響尤為廣泛深遠(yuǎn)。

還有一些學(xué)者沿著科斯的思想，發(fā)展了契約經(jīng)濟(jì)學(xué)，將企業(yè)內(nèi)部行政管理與企業(yè)對(duì)外市場(chǎng)交易的核心特征打通，均界定為契約關(guān)系，企業(yè)因此被視為一整套契約集束(nexus of contracts)。契約經(jīng)濟(jì)學(xué)著力研究所有契約中都存在的委托代理關(guān)系所造就的激勵(lì)結(jié)構(gòu)，因此形成了激勵(lì)理論。契約經(jīng)濟(jì)學(xué)家對(duì)委托代理關(guān)系中逆向選擇和道德?lián)p害的分析成為保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的基礎(chǔ)，而委托代理理論也為政府購買和管制中的激勵(lì)理論奠定了基礎(chǔ)。這些理論對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展尤其是醫(yī)保支付改革，具有重要意義。

無論是在具有規(guī)模的組織之中，還是眾多公立組織組成的公共部門之中，行政機(jī)制主導(dǎo)的治理格局難免呈現(xiàn)出行政治理失靈現(xiàn)象，因此引發(fā)了治理變革的強(qiáng)大政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)壓力，公共部門治理變革就成為全球性公共管理改革的核心。例如，英國的全民健康服務(wù)在20世紀(jì)80年代之前亦呈現(xiàn)出行政化的公共治理格局，但其弊端叢生，由此催生了將醫(yī)療服務(wù)購買與醫(yī)療服務(wù)提供分開進(jìn)而建立內(nèi)部市場(chǎng)機(jī)制的治理變革，這一變革后來成為公共管理學(xué)界概括的新公共管理的典范之一。

新公共管理在理論上試圖超越傳統(tǒng)的公共行政范式。公共行政基于馬克斯·韋伯(Max Weber)給出的層級(jí)體制(或稱科層體制、官僚體制)經(jīng)典理論，對(duì)行政治理機(jī)制的運(yùn)作進(jìn)行了全面深入細(xì)致的刻畫。新公共管理強(qiáng)調(diào)超越韋伯主義，通過引入市場(chǎng)機(jī)制或工商管理手段，打破行政機(jī)制一統(tǒng)公共行政的傳統(tǒng)治理格局。對(duì)于公共服務(wù)，政府不再大包大攬，而是采用市場(chǎng)化的激勵(lì)手段促進(jìn)其發(fā)展，政府直接提供公共服務(wù)的模式逐漸轉(zhuǎn)向政府購買或政府外包。在公共服務(wù)中，尤其是在醫(yī)療和教育中興起的“選擇與競(jìng)爭(zhēng)”模式，被英國學(xué)者格蘭德(Julian Le Grand)稱為“另一只看不見的手”。

當(dāng)然，將市場(chǎng)機(jī)制引入公共部門并非公共治理變革的全部?jī)?nèi)容，而只是公共治理變革的一個(gè)取向。公共治理變革的另一個(gè)取向是引入社群機(jī)制并以此來推動(dòng)行政機(jī)制運(yùn)作的完善。社群機(jī)制是與行政機(jī)制及市場(chǎng)機(jī)制并列的第三種治理機(jī)制，其基于社群成員對(duì)共享價(jià)值觀和規(guī)范的認(rèn)同，對(duì)公共事務(wù)實(shí)施治理。正是由于對(duì)社群自我治理機(jī)制的杰出研究，奧斯特羅姆獲得了諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)。奧斯特羅姆認(rèn)為，自我治理的適用領(lǐng)域并不限于漁場(chǎng)、森林、環(huán)境等公共資源的治理，而是遍及社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活。社群治理既可以出現(xiàn)在各類民間社會(huì)組織和非營利組織之中，也可以出現(xiàn)在包括家族、聯(lián)盟和社會(huì)關(guān)系在內(nèi)的非正式社會(huì)網(wǎng)絡(luò)之中。

美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家薩繆·鮑爾斯(Samuel Bowles)給出的三分法治理機(jī)制，即行政機(jī)制、市場(chǎng)機(jī)制和社群機(jī)制，最為簡(jiǎn)潔且具有涵蓋性；與之相對(duì)應(yīng)，產(chǎn)生了三種治理模式，即行政治理、市場(chǎng)治理和社群治理。行政治理的基本特征是行政力量通過自上而下的命令與控制(command and control)實(shí)施治理；市場(chǎng)治理的基本特征是眾多并不一定相識(shí)的市場(chǎng)參與者之間的選擇與競(jìng)爭(zhēng)；與行政治理和市場(chǎng)治理有所不同，社群治理的基本特征在于當(dāng)事人均為相識(shí)者，無論是在公司、非營利組織、社區(qū)、商會(huì)、專業(yè)社團(tuán)、體育俱樂部甚或幫會(huì)，社群成員均是“一個(gè)在多方面直接并頻繁交往的人群”。他們的社會(huì)經(jīng)濟(jì)身份不同，但相互關(guān)聯(lián)、密切互動(dòng)，對(duì)彼此的權(quán)益和訴求予以積極回應(yīng)，形成某種程度上的平等互助關(guān)系。社群治理的這一特征對(duì)于正式和非正式社群，例如群體、聯(lián)盟、網(wǎng)絡(luò)、協(xié)會(huì)以及各類組織來說，是同樣適用的。

行政、市場(chǎng)和社群治理機(jī)制的區(qū)分是分析性的，而在現(xiàn)實(shí)世界中，三種治理機(jī)制是相互嵌合的，而“制度嵌合性”正是新制度主義政治學(xué)和社會(huì)學(xué)的核心概念之一。在公共管理中，三種治理機(jī)制的互補(bǔ)嵌合對(duì)于治理體系的建設(shè)和治理的實(shí)施至關(guān)重要。良好的行政治理難以超脫基于市場(chǎng)協(xié)調(diào)的激勵(lì)機(jī)制以及社群協(xié)調(diào)所蘊(yùn)含的社會(huì)資本，良好的市場(chǎng)治理有賴于行政機(jī)制的制度建設(shè)與執(zhí)行以及社群機(jī)制在市場(chǎng)參與者當(dāng)中所滋養(yǎng)的信任與認(rèn)同(即所謂“社會(huì)資本”)，良好的社群治理也嵌合在依賴于行政機(jī)制的制度建設(shè)與執(zhí)行以及基于市場(chǎng)協(xié)調(diào)的激勵(lì)機(jī)制之中。當(dāng)今世界，無所不在的行政機(jī)制在公共治理變革的旗號(hào)下發(fā)生了各式各樣的改變，在公共部門內(nèi)部，行政機(jī)制與市場(chǎng)機(jī)制以及社群機(jī)制的嵌合方式日漸豐富。簡(jiǎn)言之，走向社會(huì)治理，達(dá)成政府、市場(chǎng)與社會(huì)多方主體協(xié)作互動(dòng)以及行政、市場(chǎng)和社群機(jī)制互補(bǔ)嵌合的治理格局，一方面是國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的表現(xiàn)，另一方面也是公共治理研究的永恒主題。

二、醫(yī)療服務(wù)的性質(zhì)和特點(diǎn)：高度外部性與信息不對(duì)稱

疾病是每一個(gè)人都會(huì)面臨的風(fēng)險(xiǎn)，疾病不僅會(huì)使人喪失工作能力、損失工作收入，而且治療疾病常常開支不菲。如果沒有良好的醫(yī)療體制，疾病會(huì)使一個(gè)原本殷實(shí)的家庭傾家蕩產(chǎn)，共同富裕也就無從談起。民眾面對(duì)的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)是否能得到有效分散，患者及其家庭在生病期間是否需要自行籌措高額的醫(yī)療費(fèi)用，這取決于政府、市場(chǎng)和社會(huì)多方主體能否通過協(xié)作互動(dòng)建立一個(gè)良好的醫(yī)療保障體系。一個(gè)健全的醫(yī)療保障體系是一種“社會(huì)性基礎(chǔ)設(shè)施”(social infrastructure)，就像道路、通訊等“物質(zhì)性基礎(chǔ)設(shè)施”(physical infrastructure)一樣，其對(duì)于一個(gè)國家經(jīng)濟(jì)社會(huì)的協(xié)調(diào)發(fā)展是不可或缺的。

影響醫(yī)療運(yùn)行的因素林林總總，但最為重要者有二：籌資支付和服務(wù)遞送，又稱醫(yī)療需求側(cè)和醫(yī)療供給側(cè)。人類社會(huì)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求無時(shí)無處不有，然而，在不同的社會(huì)，究竟誰來籌資、誰來支付以及誰來提供醫(yī)療服務(wù)，卻有不同的做法。政府的角色是什么？市場(chǎng)的角色是什么？社會(huì)的角色又是什么？這些是我們對(duì)不同醫(yī)療體制進(jìn)行比較并探討全球性醫(yī)療體制改革時(shí)所必須回答的問題。要回答上述問題，我們首先要對(duì)醫(yī)療服務(wù)的性質(zhì)和特點(diǎn)加以界定。

就性質(zhì)而言，醫(yī)療服務(wù)具有公共性或公益性，其不僅會(huì)直接影響當(dāng)事人，而且還會(huì)給某一群體甚至整個(gè)社會(huì)帶來額外的好處或害處，這就讓其同時(shí)具有了外部性。醫(yī)療服務(wù)的外部性體現(xiàn)在很多方面，但核心在于其對(duì)健康維護(hù)的功用，而健康對(duì)于社會(huì)經(jīng)濟(jì)各個(gè)領(lǐng)域的發(fā)展均具有顯著影響。政府、市場(chǎng)和社會(huì)的協(xié)同能大力提升正外部性物品的可及性，具有公益性。基本醫(yī)療服務(wù)具有公益性的最主要根源在于其很強(qiáng)的正外部性，即對(duì)健康的維護(hù)作用。諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主阿馬蒂亞·森(Amartya Sen)的人類發(fā)展理論更是把健康視為人類基本自由的一個(gè)內(nèi)在組成部分，從而凸顯了“健康權(quán)利”的重要性。因此，在許多地方，醫(yī)療保健或其一部分(即所謂“基本醫(yī)療保健”)的可獲得性已被視為公民權(quán)利，其提供被視為公共服務(wù)。如何確保人人(無論其收入高低)均可獲得醫(yī)療保健服務(wù)，也就是醫(yī)療服務(wù)可及的公平性，成為衡量醫(yī)療服務(wù)體系是否健全的一項(xiàng)重要指標(biāo)。

除了外部性之外，醫(yī)療服務(wù)還具有另外一個(gè)重要的特性，即信息不確定和信息不對(duì)稱。早在1963年，美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家肯尼思·阿羅(Kenneth Arrow)在《美國經(jīng)濟(jì)評(píng)論》上發(fā)表了一篇經(jīng)典論文——《不確定性和醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》，他從信息的不確定性和不對(duì)稱性角度刻畫了醫(yī)療服務(wù)的一些特征，奠定了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論基礎(chǔ)。一般而言，作為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的買方，病人不像醫(yī)療專業(yè)人員(賣方)那樣，擁有足夠多的醫(yī)學(xué)知識(shí)，因而沒有能力對(duì)醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)和價(jià)格作出判斷。除了常見病和多發(fā)病之外，就許多醫(yī)療服務(wù)而言，病人幾乎處在完全被動(dòng)的一面。信息不對(duì)稱的結(jié)果之一就是導(dǎo)致“供方誘導(dǎo)需求”(supplier-induced demand)現(xiàn)象，即醫(yī)生利用其信息優(yōu)勢(shì)，誘導(dǎo)病人過度利用醫(yī)療服務(wù)，從而謀取私利。如果聽任這種現(xiàn)象發(fā)展，那么醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的攀升就會(huì)失控，使得低收入人群望醫(yī)興嘆，從而有損醫(yī)療服務(wù)可及性的公平性。如何治理這一現(xiàn)象？在理論和現(xiàn)實(shí)中，既有行政機(jī)制的使用(如政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)施加各種管制尤其是價(jià)格管制)，也有市場(chǎng)機(jī)制的使用(如強(qiáng)化市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)并使用新的契約化手段推進(jìn)醫(yī)保支付改革)，還有對(duì)社群機(jī)制的冀望(如通過專業(yè)或職業(yè)倫理的提升來約束醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為)。這三種治理模式形成互補(bǔ)嵌合、相得益彰的格局，正是醫(yī)療體系社會(huì)治理需要完成的任務(wù)。

因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)是一種私人需求，因此由市場(chǎng)來提供是一種正常現(xiàn)象。反對(duì)醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)提供會(huì)使醫(yī)療體系的社會(huì)治理喪失可以發(fā)揮作用的治理機(jī)制。事實(shí)上，市場(chǎng)提供自古以來一直是醫(yī)療服務(wù)遞送的主導(dǎo)方式之一，但是，醫(yī)療服務(wù)業(yè)由于信息不對(duì)稱而存在著嚴(yán)重的市場(chǎng)失靈，如果沒有非市場(chǎng)化力量(即行政力量或社會(huì)力量)的介入，市場(chǎng)化的體制無法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)可及性的公平性。為了克服醫(yī)療服務(wù)中的市場(chǎng)失靈問題，有關(guān)的非市場(chǎng)化努力必須在醫(yī)療服務(wù)需求側(cè)和供給側(cè)兩個(gè)領(lǐng)域展開。

在醫(yī)療需求側(cè)，最為關(guān)鍵的是建立一個(gè)覆蓋人人(universal coverage)的醫(yī)療保障體系，即全民醫(yī)保，把醫(yī)療費(fèi)用籌集起來，以集體的方式購買醫(yī)療服務(wù)。如此一來，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上傳統(tǒng)的醫(yī)患雙邊關(guān)系就變成了病人、醫(yī)療服務(wù)提供者和醫(yī)療服務(wù)購買者之間的三角關(guān)系。只有形成第三方購買機(jī)制，而不是讓患者直接購買醫(yī)療服務(wù)，才能為遏制供方誘導(dǎo)需求的行為開辟制度空間。醫(yī)保方通過引入新型支付模式，推進(jìn)醫(yī)保支付改革，運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制重構(gòu)供方激勵(lì)結(jié)構(gòu)，可以遏制過度醫(yī)療現(xiàn)象。在患者直接付費(fèi)主導(dǎo)的體制下，過度醫(yī)療的問題無論如何也無法緩解。第三方購買者，要么是保險(xiǎn)者，要么是國家，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)或健康保險(xiǎn)既可以由營利性(商業(yè)性)組織和非營利組織通過市場(chǎng)來提供，也可以由國家設(shè)立公立機(jī)構(gòu)來主辦，前者為民間醫(yī)保，后者為公共醫(yī)保。

除了扮演第三方購買者的角色，醫(yī)療保障制度的建立還有其他的功能：第一，分散風(fēng)險(xiǎn)，即讓健康人和病人、健康時(shí)段和生病時(shí)段分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)；第二，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的公平負(fù)擔(dān)，即無論生病與否，所有人都承擔(dān)一定的醫(yī)療費(fèi)用，而且收入高的人群多承擔(dān)一些、收入低的人群少承擔(dān)一些，以體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生籌資的公平性。衡量一個(gè)醫(yī)療體制是否健全，最重要且最直接的指標(biāo)就是看其醫(yī)療保障是否實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋，即所謂的“全民醫(yī)?！?。

三、醫(yī)療需求側(cè)的社會(huì)治理：全民醫(yī)保的高質(zhì)量發(fā)展

無論在哪個(gè)地方，醫(yī)療保障都是最重要的社會(huì)制度之一，是共同富裕的社會(huì)性基礎(chǔ)設(shè)施之一，其公共治理模式?jīng)Q定著這一制度的體制架構(gòu)和運(yùn)行情況。

從歷史以及比較的角度來看，人類創(chuàng)造的醫(yī)療保障制度主要有七種模式，如表1所示。其中，最右邊的兩種模式均基于百姓自愿參加原則并由民間組織提供醫(yī)療保障，保障提供者要么是民營保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(既包括商業(yè)性保險(xiǎn)公司，也包括民辦非營利性組織)，要么是社群組織(包括各種互助社)，屬于民間醫(yī)保的范疇。左邊的五種模式均有政府行動(dòng)卷入，屬于公共醫(yī)保的范疇，其中僅“政府補(bǔ)貼的自愿保險(xiǎn)”依然實(shí)施自愿參保，但政府以財(cái)政補(bǔ)貼的方式給予公共支持，促使保費(fèi)降低以提高醫(yī)療保險(xiǎn)的吸引力，其他幾種模式均具有強(qiáng)制性，即需要政府通過行政機(jī)制的運(yùn)作加以實(shí)施。

如果堅(jiān)持參保自愿性原則，醫(yī)療保障體系要想實(shí)現(xiàn)全民覆蓋是艱難的，其緣由在于信息經(jīng)濟(jì)學(xué)中所謂的“雙向逆向選擇”，即參保者和保險(xiǎn)者雙方的逆向選擇會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)失靈。在參保者那里，自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)遭遇逆向選擇，即參保人群有可能集中了很多健康狀況不佳的民眾，從而使保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)倝毫υ龃?；就保險(xiǎn)者而言，自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)出現(xiàn)“撇奶油”(cream skimming)現(xiàn)象，即設(shè)法選擇那些生病風(fēng)險(xiǎn)較低的人來參保(這些人仿佛蛋糕上的奶油部分)，而千方百計(jì)地把生病風(fēng)險(xiǎn)較高的人排除在外，這也被視為保險(xiǎn)者的逆向選擇。因此，全民醫(yī)療保障不能單純依賴自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)，國家應(yīng)運(yùn)用其合法的強(qiáng)制性(即政府主導(dǎo)并運(yùn)用行政手段)加以推進(jìn)，是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的一個(gè)必要條件。

從表1可以看出，政府要推動(dòng)全民醫(yī)保，在基本制度架構(gòu)中，理論上只有三種選擇：一是強(qiáng)制儲(chǔ)蓄制度，即政府強(qiáng)制所有人建立專門用于支付醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人賬戶，其使用權(quán)僅限于支付醫(yī)療費(fèi)用或購買私營醫(yī)療保險(xiǎn)；二是公費(fèi)醫(yī)療模式，即政府直接從國家稅收中為國家工作人員支付大部分醫(yī)療費(fèi)用，患者僅支付很少一部分醫(yī)療費(fèi)；三是實(shí)行強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)，也就是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，讓民眾個(gè)人、工作單位和政府分?jǐn)偙ＹM(fèi)，共同承擔(dān)參保者的醫(yī)療費(fèi)用。

表1 醫(yī)療保障體系的七種模式

強(qiáng)制儲(chǔ)蓄制度由于缺乏社會(huì)共濟(jì)性，在實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偤屯七M(jìn)社會(huì)公平方面有很大的局限性，因此僅有極少數(shù)國家將其作為全民醫(yī)療保障體系的主干，如新加坡在其覆蓋全民的公積金制度中包含有醫(yī)療賬戶，并以此為基礎(chǔ)形成一種公私合作的制度安排，而在其他國家和地區(qū)，強(qiáng)制儲(chǔ)蓄只能作為全民醫(yī)保的補(bǔ)充性制度安排。凡是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的國家，其制度主干要么是全民公費(fèi)醫(yī)療制，要么是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制。無論這兩種制度的利弊得失如何，其共同點(diǎn)在于政府行政力量在其中發(fā)揮著舉足輕重的作用。

在全民醫(yī)保中，民營醫(yī)療保險(xiǎn)的定位值得玩味。世界上很多國家尤其是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家，醫(yī)療保障(或醫(yī)療籌資)體制改革的一個(gè)大趨勢(shì)就是在維持全民醫(yī)?；局贫燃軜?gòu)不變的前提下，政府通過直接補(bǔ)貼、稅務(wù)優(yōu)惠等多種方式推進(jìn)民間健康保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，一方面使之成為公共醫(yī)療保障體系的重要補(bǔ)充，另一方面以促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)的方式鼓勵(lì)公共醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)改善績(jī)效，如降低籌資壓力、增進(jìn)參保者的選擇權(quán)、有效約束醫(yī)療供方行為、提高醫(yī)療體系的整體效率等。民營健康保險(xiǎn)的組織形式有兩種，即非營利性醫(yī)保組織和商業(yè)健康保險(xiǎn)公司。

以民營健康保險(xiǎn)為主干建立醫(yī)保體系的國家只有兩個(gè)，即美國和瑞士。21世紀(jì)初，瑞士通過立法強(qiáng)制所有公民必須參加民營健康保險(xiǎn)，并把在哪一家醫(yī)保機(jī)構(gòu)參保的選擇權(quán)留給民眾，因而在2004年實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保。美國是發(fā)達(dá)國家中唯一至今沒有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的國家，其民營非營利性和商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了大約40%的民眾，其公共醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了那些民營醫(yī)保無法或不愿覆蓋的民眾以及特殊人群，如老年人、窮人、兒童、現(xiàn)役和退伍軍人以及印第安人等。

總體來說，除了美國和瑞士之外，民營健康保險(xiǎn)在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)國家有一定的發(fā)展空間，在全民公費(fèi)醫(yī)療國家的發(fā)展空間則較為狹窄。在美國和瑞士，公共醫(yī)保體系覆蓋面有限，因此有相當(dāng)一部分民眾將民營健康保險(xiǎn)作為醫(yī)保的主渠道。在德國和荷蘭，醫(yī)療保障體系由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主導(dǎo)，但是政府允許高收入人群自愿選擇是否參加公共醫(yī)療保險(xiǎn)，并鼓勵(lì)其參加民營健康保險(xiǎn)，因此民營健康保險(xiǎn)成為這少部分人(大約9%的德國民眾、31%的荷蘭民眾)的首要醫(yī)保渠道。

在實(shí)行全民公費(fèi)醫(yī)療或全民健康保險(xiǎn)的國家，例如英國、瑞典、澳大利亞等，所有居民自動(dòng)享有公共醫(yī)保。從理論上來說，居民完全不需要民營健康保險(xiǎn)，但是，由于國家的籌資(無論來自稅收還是專項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi))總是有限的，因此公費(fèi)醫(yī)療或全民健康保險(xiǎn)總是存在這樣或那樣的問題，如服務(wù)水平不高導(dǎo)致的排長隊(duì)、無法提供舒適安靜的病房等。在這樣的情況下，一部分民眾盡管有權(quán)享受公費(fèi)醫(yī)療或全民健康保險(xiǎn)，但他們依然愿意自行購買民營健康保險(xiǎn)以獲得更為良好的醫(yī)療與健康服務(wù)。值得注意的是，為了避免民營健康保險(xiǎn)對(duì)公共醫(yī)保體系的沖擊，一些國家會(huì)全部或部分禁止民營健康保險(xiǎn)全盤復(fù)制公共醫(yī)保的服務(wù)范圍和內(nèi)容，例如，澳大利亞禁止民營健康保險(xiǎn)覆蓋公共醫(yī)療保障所覆蓋的門診服務(wù)，因此民營健康保險(xiǎn)只能采取補(bǔ)充型運(yùn)作模式。

補(bǔ)充型民營健康保險(xiǎn)是比較廣泛的一種運(yùn)行模式，在很多國家，公共醫(yī)療保障體系覆蓋所有民眾，但設(shè)定一定的自付率，而民營健康保險(xiǎn)主要覆蓋自費(fèi)的部分，因此這些國家的大多數(shù)民眾都參加民營健康保險(xiǎn)。例如，法國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全民，但只支付70%的門診費(fèi)和35%的藥費(fèi)，因此民眾大多參加補(bǔ)充型民營健康保險(xiǎn)以覆蓋自付部分，政府則對(duì)低收入者參加民營健康保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)助。法國民營健康保險(xiǎn)的人口覆蓋率較高，2002年就已達(dá)到92%。再如，加拿大實(shí)行全民健康保險(xiǎn)，由各省設(shè)立公立機(jī)構(gòu)加以管理，其覆蓋民眾的基本醫(yī)療服務(wù)部分；民營健康保險(xiǎn)只能提供全民健康保險(xiǎn)并不覆蓋的服務(wù)部分，因此，大約65%的加拿大民眾會(huì)參加各種各樣的民營健康保險(xiǎn)。就這種模式而言，民營醫(yī)療保險(xiǎn)必須依賴與公立醫(yī)療保險(xiǎn)的合作才能獲得發(fā)展，否則其補(bǔ)充性功能會(huì)無所依歸。

值得一提的是，很多國家和地區(qū)并不會(huì)采用單一的制度來建立全民醫(yī)保，而會(huì)以某一種制度作為主干，以其他制度作為補(bǔ)充。中國也不例外，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是一種強(qiáng)制性的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合以及后來城鄉(xiāng)一體化實(shí)現(xiàn)之后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)都是一種政府補(bǔ)貼的自愿性公共醫(yī)療保險(xiǎn)，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助是一種公共救助(又稱社會(huì)救助)制度，這些構(gòu)成了中國全民醫(yī)保體系中的基本醫(yī)療保障部分。中國還有少部分人享受公費(fèi)醫(yī)療，另有一些高收入人群投保于商業(yè)健康保險(xiǎn)，一些單位的工會(huì)還會(huì)組織互助性的醫(yī)療救濟(jì)。

醫(yī)療保障體系的運(yùn)行有兩個(gè)環(huán)節(jié)：一是籌資，二是支付。為了實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，政府必須在籌資環(huán)節(jié)發(fā)揮主導(dǎo)作用，運(yùn)用財(cái)政支持和組織動(dòng)員手段，適時(shí)制定具有反應(yīng)性的醫(yī)保政策并予以實(shí)施。如果說行政機(jī)制在醫(yī)保籌資上發(fā)揮基礎(chǔ)性作用，那么市場(chǎng)機(jī)制將在醫(yī)保支付上發(fā)揮決定性作用。因此，需求側(cè)改革的另一個(gè)重點(diǎn)在于引入體現(xiàn)市場(chǎng)機(jī)制多樣性的各種新醫(yī)保支付方式。醫(yī)保支付改革的實(shí)質(zhì)就是在各自獨(dú)立運(yùn)作的醫(yī)療支付方與醫(yī)療供給方之間建立一種新的機(jī)制，即以市場(chǎng)機(jī)制運(yùn)作為核心的公共契約制度。

公共契約制度的核心是各種醫(yī)保支付方式的確立和實(shí)施，這一過程首先需要醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)者與提供者展開談判。在沒有任何醫(yī)療保障的情況下，也就是缺乏第三方購買的情況下，付費(fèi)者是患者及其家庭，最多擴(kuò)及其社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，提供者就是醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在信息不對(duì)稱以及醫(yī)療服務(wù)供給不充分甚至壟斷的情形下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的主導(dǎo)者自然是醫(yī)療服務(wù)的提供者。盡管醫(yī)療服務(wù)供方有可能在職業(yè)精神的約束下合理定價(jià)，而且出于“醫(yī)者仁心”的人性，可能會(huì)為可辨識(shí)的低收入者提供價(jià)格低廉甚至免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，但單純依賴基于專業(yè)主義的社群治理難以確保醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的合理性和公平性。

第三方購買格局形成之后，醫(yī)療服務(wù)提供者在定價(jià)機(jī)制中的地位沒有發(fā)生變化，但付費(fèi)者支付能力變得強(qiáng)大，而且還有可能代表眾多參保者實(shí)施集團(tuán)購買和集團(tuán)支付。無論民營還是公立，醫(yī)保機(jī)構(gòu)在任何預(yù)算期限內(nèi)都有支付預(yù)算限額的約束，因此自然也有設(shè)計(jì)更好的支付方式以實(shí)現(xiàn)委托代理關(guān)系良好治理的動(dòng)力。相對(duì)來說，處于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)之中的民營保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更有積極性去嘗試開發(fā)更好的醫(yī)保支付方式以提升自身的運(yùn)行效率。公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)固然可以采取一些簡(jiǎn)單粗暴的行政化措施(如針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施“總額控制”)，以確保其預(yù)算總額不被突破，但也有積極性采納一些在私營部門得以試行并業(yè)已證明行之有效的創(chuàng)新之舉，而且由于公立醫(yī)保的覆蓋面相對(duì)較廣，對(duì)于創(chuàng)新的擴(kuò)散具有推波助瀾甚至一錘定音之效。在這一點(diǎn)上，政府與市場(chǎng)可以協(xié)作互動(dòng)，行政機(jī)制與市場(chǎng)機(jī)制有望互補(bǔ)嵌合。事實(shí)上，在民營醫(yī)保機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)達(dá)的國家，很多新醫(yī)保支付方式均首先誕生于民營部門，而后才被公立醫(yī)保采納，得以在國內(nèi)外擴(kuò)散。

任何一種醫(yī)保支付方式，無論新舊，其確立過程中若沒有醫(yī)界專業(yè)人士的參與是難以想象的。一方面，因?yàn)槠浼夹g(shù)參數(shù)與臨床實(shí)踐密切相關(guān)，沒有專業(yè)人士的參與，很難避免脫離現(xiàn)實(shí)的情況存在；另一方面，醫(yī)保支付方式是經(jīng)由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)體逐一談判還是由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療共同體集體談判而形成，是大有講究的，醫(yī)界參與的方式有個(gè)體性參與和集體性參與之分。醫(yī)界專業(yè)人士個(gè)人受民營或公立醫(yī)保組織的邀請(qǐng)，參與支付價(jià)格和支付方式的確立，是較為常見的，但這種缺乏社群機(jī)制運(yùn)作的個(gè)人性參與不利于醫(yī)界集體利益的凝聚、表達(dá)和協(xié)調(diào)，很容易導(dǎo)致醫(yī)保支付系統(tǒng)出現(xiàn)與醫(yī)界大部分專業(yè)人士集體利益相悖的情形。醫(yī)療服務(wù)供方以集體談判的方式參與醫(yī)保支付方式的設(shè)計(jì)與實(shí)施，本身更有利于醫(yī)界整體利益的維護(hù)，也有利于新醫(yī)保支付方式在醫(yī)療供給側(cè)更加順利地實(shí)施。在醫(yī)保支付領(lǐng)域，社群治理機(jī)制的充分作用，主要體現(xiàn)在由醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)、醫(yī)院管理協(xié)會(huì)等社會(huì)組織在醫(yī)保支付方式的制度設(shè)計(jì)和系統(tǒng)建設(shè)上扮演專業(yè)性的積極角色，尤其是基于數(shù)據(jù)分析和循證研究對(duì)相關(guān)技術(shù)參數(shù)的初始設(shè)定和動(dòng)態(tài)調(diào)整。

醫(yī)保支付方式的實(shí)施以及供方行為的監(jiān)測(cè)必然涉及到支付和監(jiān)測(cè)軟件系統(tǒng)的開發(fā)和維護(hù)，軟件系統(tǒng)的開發(fā)和維護(hù)者必定是企業(yè)，但軟件本身是醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商的結(jié)果，因此其開發(fā)并非僅僅是基于IT專業(yè)知識(shí)和技能的工程，還必定涉及到醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和軟件提供商的合作伙伴關(guān)系。如果公共醫(yī)保在整個(gè)醫(yī)療保障體系中占據(jù)主導(dǎo)作用，那么創(chuàng)新醫(yī)保支付就不再是民營醫(yī)保組織的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)行為，而是醫(yī)療保障體系的制度建設(shè)和制度完善，需要政府發(fā)揮組織引領(lǐng)、公共支持、授權(quán)賦能的元治理角色，促使醫(yī)保機(jī)構(gòu)、企業(yè)、醫(yī)界社會(huì)組織、科研力量等多方主體構(gòu)建社會(huì)治理共同體，并在網(wǎng)絡(luò)搭建、制度建設(shè)和互動(dòng)管理中發(fā)揮主導(dǎo)性功能(參見圖1)。社會(huì)力量和社群機(jī)制在全民醫(yī)保中的作用還體現(xiàn)了醫(yī)療救助的制度化和多元化。醫(yī)療救助本身需要確保貧困人群獲得醫(yī)療保險(xiǎn)，并進(jìn)一步幫助貧困人群以及低收入人群減輕重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止其因病致貧返貧。醫(yī)療救助的制度化關(guān)鍵在于公共醫(yī)療救助與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接，而其多元化關(guān)鍵在于民間醫(yī)療救助慈善組織與公共醫(yī)療救助及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)合作伙伴關(guān)系的建立，這一領(lǐng)域是行政、市場(chǎng)和社群機(jī)制互補(bǔ)嵌合呈現(xiàn)效力的一大空間。

圖1 全民醫(yī)保的社會(huì)治理體系

四、結(jié)語：全民醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展助力共同富裕

社會(huì)治理是一個(gè)治國理念，適用于任何公共事務(wù)，自然也包括全民醫(yī)保的建設(shè)、鞏固與發(fā)展，高質(zhì)量發(fā)展的全民醫(yī)保是邁向共同富裕最重要的社會(huì)性基礎(chǔ)設(shè)施之一。醫(yī)保體系的功能就在于能有效分散百姓因醫(yī)療開支所帶來的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是減緩?fù)话l(fā)性高額醫(yī)療費(fèi)用對(duì)居民收入和財(cái)富的沖擊，從而助力共同富裕。全民醫(yī)保體系的建立、鞏固和發(fā)展需要公共治理創(chuàng)新的加持，而公共治理創(chuàng)新的關(guān)鍵在于踐行社會(huì)治理治國理念，在醫(yī)?；I資和醫(yī)保支付兩方面均通過社會(huì)治理共同體的建設(shè)推動(dòng)政府、市場(chǎng)和社會(huì)三大主體協(xié)作互動(dòng)，促進(jìn)行政、市場(chǎng)和社群機(jī)制互補(bǔ)嵌合。其中，政府發(fā)揮組織引領(lǐng)、公共支持和授權(quán)賦能的元治理角色，強(qiáng)化市場(chǎng)機(jī)制的作用，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)形成合作伙伴關(guān)系，激活社群機(jī)制，促進(jìn)社會(huì)組織能力建設(shè)并激發(fā)其參與醫(yī)保支付改革以及醫(yī)療救助，是全民醫(yī)保社會(huì)治理體系完善的關(guān)鍵，也是全民醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的必由之路。

注釋：

①參見Ke Xu，David B. Evans，Kei Kawabata，et al：Household catastrophic health expenditure： A multicountry analysis(TheLancet，2003，Vol.362，No.9378，pp.111-117)。

②參見國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)：《2013中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》(中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2013年版，第347-348頁)。

③參見Hao Yu：Universal health insurance coverage for 1.3 billion people:What accounts for China’s success?(HealthPolicy，2015，Vol.119，No.9，pp.1145-1152)。

④參見《中國政府獲“國際社會(huì)保障協(xié)會(huì)社會(huì)保障杰出成就獎(jiǎng)”》(http：//www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/dongtaixinwen/buneiyaowen/201611/t20161118_259793.html)。

⑤參見《中共中央關(guān)于堅(jiān)持和完善中國特色社會(huì)主義制度 推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化若干重大問題的決定》(http：//www.gov.cn/xinwen/2019-11/05/con-tent_5449023.htm)。

⑥參見顧昕：《中國醫(yī)療保障體系的碎片化及其治理之道》(《學(xué)?！罚?017年第1期)。

⑦參見Mary Ruggie：Realignmentsinthewelfarestate：HealthpolicyintheUnitedStates，Britain，andCanada(Columbia University Press，1996)。

⑧參見Stephen P. Osborne：Thenewpublicgover-nance：Emergingperspectivesonthetheoryandpracticeofpublicgovernance(Routledge，2010)。

⑨參見Elinor Ostrom，Roger B. Parks，Gordon P. Whitaker，et al：The public service production process：A framework for analyzing police services(PolicyStudiesJournal，1978，Vol.7，No.1，pp.381-389)。

⑩參見Robert Agranoff，Michael McGuire：Collaborativepublicmanagement：Newstrategiesforlocalgovernments(Georgetown University Press，2003)。