朱曉敏

摘要：伴隨我國人口老齡化進(jìn)程，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的患病率和死亡率逐年上升。目前國內(nèi)外研究均顯示在多方因素的影響下，COPD患者不能長期遵從醫(yī)療衛(wèi)生保健者提出的健康指導(dǎo)。本文就COPD患者依從性現(xiàn)狀、影響因素及可提高患者依從性的健康教育方式進(jìn)行綜述，為臨床提高COPD患者依從性，改善治療效果提供參考。

關(guān)鍵詞：COPD：依從性;健康教育;綜述

COPD是一種氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，可以預(yù)防和治療的常見多發(fā)性慢性疾病，通常與有害顆?；驓怏w對氣道及肺組織所致慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)[1]。目前，我國40歲及以上人群COPD患病率為13.7%，居于我國慢性疾病負(fù)擔(dān)的首位[2]。隨著我國環(huán)境污染日益加重，人口老齡化速度加快，COPD的患病率和死亡率呈逐年上升趨勢。COPD除了引起患者肺功能進(jìn)行性減退，還會導(dǎo)致營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)等全身不良反應(yīng)。

目前COPD患者對疾病狀況及其發(fā)展預(yù)后沒有明確的認(rèn)知，慢性疾病患者的長期治療不依從率在發(fā)達(dá)國家平均為50%，在發(fā)展中國家更高。而患者對健康教育的依從性是影響COPD病情發(fā)展、治療效果及生活質(zhì)量的最重要因素，因此通過健康教育對COPD患者進(jìn)行有效管理，提高其依從性變得極其重要。本文對COPD患者依從性影響因素及健康教育方式進(jìn)行綜述，為制定提高COPD患者依從性的臨床干預(yù)策略及發(fā)展最佳健康教育方式提供依據(jù)。

1概念及內(nèi)涵

1.1 依從性的概念及內(nèi)涵

目前對于依從性的定義，普遍使用的是2001年WHO依從性專家協(xié)作組總結(jié)的依從性內(nèi)涵，即人的行為（包括服藥、飲食和/或規(guī)律的生活方式的調(diào)整）遵從衛(wèi)生保健服務(wù)提供者醫(yī)療建議的程度。從定義上理解即患者遵從衛(wèi)生保健人員的健康教育建議，但依從性本身應(yīng)是一個動態(tài)的復(fù)雜的行為過程，具有實際操作性意義和評價工具。

1.2健康教育的概念及內(nèi)涵

健康教育是通過對患者進(jìn)行有組織、有計劃、有系統(tǒng)、有目的、有評價的教育活動，使個體了解病因、誘因及惡化征兆等疾病相關(guān)知識，有助于個體自覺采納有益于健康的行為和生活方式，提高疾病治療依從性。2018慢性阻塞性肺疾病全球倡議實踐指南指出COPD患者健康教育內(nèi)容應(yīng)包括①疾病基礎(chǔ)知識宣教;②勸導(dǎo)戒煙;③指導(dǎo)正確服用激素、抗生素等藥物;④肺康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動;⑤藥物吸入技能指導(dǎo);⑥制定合理飲食;⑦心理指導(dǎo)。

2 依從性的影響因素

2.1 患者因素

2.1.1患者人口學(xué)因素

COPD患者大多為中老年患者，隨著患者年齡的增加，老年人智力、記憶力、思維會發(fā)生改變，蔡淑蘭等[3]研究采用行為記憶測驗第2版對205例老年COPD患者進(jìn)行測驗，結(jié)果表明患者年齡越大，患者對健康教育的依從性越差，其可能由于病程越長，記憶障礙程度越重，患者學(xué)習(xí)和掌握各種藥物劑量、吸入方法及鍛煉技能等能力下降有關(guān)。Melzer等[4]對688例COPD患者吸入依從性的橫斷面研究顯示受教育程度與依從性呈正相關(guān)，主要由于患者文化程度高，對各種吸入方法的理解能力較強(qiáng)，對吸入技能掌握較好。以上研究表明，COPD患者的年齡、文化程度等會對其依從性產(chǎn)生影響。

2.1.2 自我效能

自我效能是個體對自己執(zhí)行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的能力的自信心。較好的自我效能可以增加患者的應(yīng)對能力，從而提高行為依從性。高歡玲等[5]研究結(jié)果顯示，自我效能是COPD患者健康行為的獨(dú)立影響因素，患者的自我效能越高，其健康行為水平越高，對治療遵從性越好。但患者的自我效能感會因疾病發(fā)展過程中的負(fù)面影響如疼痛、呼吸困難等而被削弱，當(dāng)不斷激勵、鼓勵患者，可激發(fā)患者自身動機(jī)來提高自我效能水平。

2.1.3 呼吸困難信念

呼吸困難信念是指呼吸疾病患者對呼吸困難及日常活動的觀點和看法，包括恐懼呼吸困難和恐懼活動兩部分。朱建俊等[6]對248例COPD患者的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，呼吸困難信念與老年COPD患者功能狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)。呼吸困難是COPD患者最常見的臨床癥狀，患者經(jīng)歷呼吸困難后會對呼吸困難產(chǎn)生災(zāi)害性認(rèn)識，常選擇減少活動來避免呼吸困難，此時患者對于健康教育的依從性會減弱，且減少活動鍛煉會導(dǎo)致肌肉力量減弱及機(jī)體功能退化，從而使呼吸困難加重，形成一個惡性循環(huán)?？刹扇≌_的健康教育方式來降低其呼吸困難信念，糾正患者避免活動的動機(jī)，改善其功能狀態(tài)。

2.1.4 心理狀態(tài)

隨著COPD的發(fā)展，患者長期處于活動受限的狀態(tài)，此時患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理，有研究證明，與其他慢性疾病患者相比，COPD患者的心理困擾（如焦慮和抑郁）的患病率更高。大約40%COPD患者有抑郁癥狀，10%～30%有焦慮情緒。一項橫斷面研究結(jié)果顯示[7]，焦慮抑郁與依從性呈負(fù)相關(guān)，COPD患者合并焦慮抑郁心理問題時，其自我效能水平、自我管理能力等會明顯下降。

2.2 健康保健系統(tǒng)因素

健康保健系統(tǒng)因素主要包括患者與衛(wèi)生保健人員之間的關(guān)系不和諧、當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生保健資源不足、醫(yī)療保險報銷不完善、衛(wèi)生保健提供者自身知識儲備缺乏。其中患者與醫(yī)護(hù)人員之間不和諧及醫(yī)護(hù)人員自身知識儲備不足是最關(guān)鍵的原因。Wronska等[8]研究結(jié)果顯示，只有66.67%的初級保健護(hù)理人員對患者實施健康教育活動，且護(hù)理人員未對患者的依從性進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測，也沒有評估其建議的有效性?；颊咦≡浩陂g的主要信息來源是醫(yī)務(wù)人員，如果醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)知識不了解，則不能正確地指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)治療和康復(fù)訓(xùn)練。

3 提高依從性的健康教育方式

3.1 動機(jī)訪談式健康教育

動機(jī)訪談式（Motivational interview，MI）健康教育是一種以患者為中心的指導(dǎo)性行為改變方法，旨在探索和解決患者對自我認(rèn)知的矛盾心理來激發(fā)患者行為改變動機(jī)[9]。主要包括：①通過建立良好的護(hù)患關(guān)系來鼓勵患者參與。采用開放式提問、肯定、反應(yīng)、總結(jié)（OARS）技巧對健康問題進(jìn)行交流;②促進(jìn)患者關(guān)注，如詢問患者對目前生活狀況的看法或希望達(dá)到的活動狀況等;③啟發(fā)患者，通過交流進(jìn)一步引導(dǎo)患者對自我管理健康狀況的認(rèn)識，啟發(fā)患者共同探討所存在的問題及克服這些障礙的方法，最后讓患者主導(dǎo)后期自我管理的計劃，護(hù)理人員協(xié)助補(bǔ)充修訂計劃。以此對COPD患者進(jìn)行漸進(jìn)式引導(dǎo)，以提高患者依從性。目前MI被證實可有效提高CODP患者氧療依依從性、戒煙依從性及呼吸鍛煉依從性，在各項研究中由于患者實際情況的不同，制定的計劃路線也不盡相同。

3.2 Teach-back 健康教育法

Teach-back在國外也被稱之為“Show me”或者“Closing the loop”，國內(nèi)學(xué)者將其譯為“回授法”、“回饋教學(xué)法”等，是以患者為中心，指導(dǎo)其了解自身的慢性病及自我護(hù)理管理的一種教育方法。旨在對患者進(jìn)行健康教育后，通過詢問患者讓他們用自己的語言對教育內(nèi)容關(guān)鍵點進(jìn)行復(fù)述，如果受教育者回答不正確或者存在不理解的內(nèi)容或有理解分歧，教育者應(yīng)再次進(jìn)行復(fù)述或澄清，直到受教育者正確理解所有信息為止。Teach-back不需要個體有一定的知識素養(yǎng)，它能幫助低知識素養(yǎng)的個體積極參與并獲取正確的信息。丁蕓等[10]對120例COPD患者的隨機(jī)對照實驗結(jié)果顯示，視頻結(jié)合回饋教學(xué)法可有效提高COPD患者呼吸鍛煉依從性。Teach-back教育法在我國更多地是應(yīng)用在護(hù)理教學(xué)領(lǐng)域，用于臨床COPD患者健康教育較少，目前已證明可有效提高COPD患者呼吸鍛煉依從性。

3.3 基于授權(quán)理論的健康教育

授權(quán)教育是通過健康教育給患者提供處于某種環(huán)境下所需要的知識、技能、資源和權(quán)力，激發(fā)患者改變自身行為的動機(jī)和信心，使患者擁有自主選擇權(quán)，從而幫助患者發(fā)現(xiàn)發(fā)展并提高自我管理的內(nèi)在能力，其本身是一個動態(tài)的健康管理過程。在授權(quán)護(hù)理過程中，護(hù)理人員首先要與患者建立良好信任，給患者提供疾病相關(guān)知識、技能和資源，激發(fā)患者的動機(jī)和信心，使患者從內(nèi)心感受到被授權(quán)，從而使患者成為疾病的主要管理者。在此過程中，由于患者久病，其對自身的健康狀況和疾病發(fā)展規(guī)律更了解，醫(yī)護(hù)人員不能僅從自身的角度來判斷患者行為，為了不影響其主觀能動性的發(fā)揮，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)尊重患者的意見并協(xié)助其制定個體化的護(hù)理措施，在實施一個階段后對其健康行為進(jìn)行評價，確定措施是否合理有效，在評估之后可結(jié)合同伴教育，讓患者們分享自己成功的經(jīng)驗，互相學(xué)習(xí)、激勵，有助于提高其行為依從性。我國高歡玲等[5]對90例COPD患者的隨機(jī)對照實驗結(jié)果顯示授權(quán)理論有助于患者維持健康行為，提高患者依從性。

4 小結(jié)

目前COPD患者依從性較差，患者的自我效能、呼吸困難信念、心理狀態(tài)、醫(yī)護(hù)人員宣教力度不足及缺乏針對性的教育方式是患者依從性差的主要因素，后期可采用結(jié)構(gòu)方程模型等統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)一步分析影響COPD患者依從性的獨(dú)立因素。而健康教育是提高依從性的重要措施，傳統(tǒng)健康教育是以灌輸方式為主的單向信息傳遞模式，對患者是否真正理解和掌握缺乏評判標(biāo)準(zhǔn)，目前對于COPD患者的健康教育方式?jīng)]有形成共識，且對健康教育依從性的測評方式?jīng)]有統(tǒng)一規(guī)范化的問卷，后期可制定相應(yīng)的測評問卷并采用實驗性研究比較不同健康教育方式對患者的影響，評價其干預(yù)效果，根據(jù)實際情況選擇最佳健康教育方式或綜合不同健康教育方式對患者進(jìn)行個體化的健康教育。

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