葛林林，高宇，李聰慧，劉瑩，王慶芳

焦作煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司中央醫(yī)院1呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，2腫瘤科，河南 焦作 454000

肺癌是臨床常見腫瘤，目前治療以手術(shù)為主，同時結(jié)合多學(xué)科綜合治療，但患者預(yù)后仍不理想。數(shù)據(jù)顯示，肺癌每年發(fā)病例數(shù)為120 萬左右，其中超過100 萬例病死，病死原因多為肺癌的轉(zhuǎn)移及侵襲[1]。研究顯示，肺癌進(jìn)展至晚期可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中呼吸衰竭為最常見的并發(fā)癥之一，可引起二氧化碳潴留、缺氧、多臟器功能衰竭等后果，危及患者生命[2]。呼吸衰竭應(yīng)及時進(jìn)行輔助通氣治療，建立人工氣道，協(xié)助患者進(jìn)行換氣及呼吸道分泌物排出。隨著臨床研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)建立人工氣道后由于一定程度上限制了患者的吞咽功能[3]，加上多數(shù)患者需使用抑酸劑護(hù)胃，導(dǎo)致胃液殺菌效果減弱，胃內(nèi)容物反流至口咽部時可引起病原體定植，進(jìn)而感染患者肺部導(dǎo)致肺炎，進(jìn)一步影響患者預(yù)后。目前多項(xiàng)研究證實(shí)，對患者的呼吸道進(jìn)行科學(xué)有效的護(hù)理，能夠改善輔助通氣患者的預(yù)后[4-6]。本研究探討氣道管理小組在肺癌重癥呼吸衰竭患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年1 月至2021 年5 月焦作煤 業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司中央醫(yī)院收治的肺癌重癥呼吸衰竭患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《嚴(yán)重急性低氧性呼吸衰竭急診治療專家共識》[7]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為重癥呼吸衰竭；②經(jīng)病理活檢證實(shí)為肺癌；③年齡＞22 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在肺部感染；②合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病等其他肺部疾??；③合并呼吸驟停、心搏驟停；④合并嚴(yán)重房顫、室上性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入100 例肺癌重癥呼吸衰竭患者，根據(jù)干預(yù)方法的不同分為觀察組（n=50，采用常規(guī)護(hù)理聯(lián)合氣道管理小組干預(yù)）和對照組（n=50，采用常規(guī)護(hù)理）。對照組中，男性38 例，女性12 例；年齡54～68 歲，平均（61.25±8.14）歲；分期[8]：廣泛期（病灶合并兩個胸腔，出現(xiàn)惡性胸腔積液或心包積液）29 例，局限期（病灶位于一側(cè)胸腔，可被一個放療野包括）21 例；吸煙指數(shù)378～550 支/年，平均（421.54±84.36）支/年；體重指數(shù)（body mass index，BMI）18.21～26.84 kg/m2，平 均（21.14±2.54）kg/m2。觀察組中，男性36 例，女性14例；年齡51～69 歲，平均（62.36±9.21）歲；分期：廣泛期27 例，局限期23 例；吸煙指數(shù)357～571 支/年，平均（435.25±95.64）支/年；BMI 18.18～27.64 kg/m2，平均（21.09±1.98）kg/m2。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者完善各項(xiàng)檢查，明確呼吸衰竭類型，給予常規(guī)治療，包括止咳、化痰、呼吸道興奮劑、糾正水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等治療，同時給予通氣治療。

1.2.2 干預(yù)方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士完成對患者氣道的相關(guān)管理，包括吸痰、氣道濕化、機(jī)械通氣相關(guān)護(hù)理等，護(hù)士長1 周評估一次護(hù)理質(zhì)量，并提出相關(guān)問題給予改進(jìn)。觀察組建立氣道管理小組，由小組成員實(shí)施氣道護(hù)理：①由護(hù)士長組織成立氣道管理小組，成員包括高年資護(hù)師、護(hù)士、各科具有氣道管理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師；②確定成員責(zé)任，組長與小組成員互相討論并確定氣道管理小組的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，同時制訂并完善氣道管理的相關(guān)操作流程，對相關(guān)人員開展操作技能相關(guān)培訓(xùn)；③在開展護(hù)理工作前或護(hù)理工作過程中由護(hù)士先了解患者一般情況，對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解不良情緒；④在進(jìn)行機(jī)械通氣時，使用無菌蒸餾水濕化呼吸機(jī)內(nèi)的氣體，維持相對濕度，評估患者呼吸道分泌物的情況，協(xié)助患者進(jìn)行翻身及拍背，促進(jìn)呼吸道分泌物排出；⑤無創(chuàng)通氣時選擇大小合適的面罩，維持患者最舒適的松緊度及最舒適體位，機(jī)械通氣期間定期協(xié)助患者翻身，維持頸部與頭部垂直，避免引起氣管彎曲及堵塞；⑥定時清潔患者口腔，使用濕潤的棉簽擦拭患者口唇周圍，強(qiáng)化濕化瓶的管理；⑦1 個月舉辦一次人工氣道知識培訓(xùn)，提高小組成員的理論知識及操作技能水平，制訂吸痰規(guī)范操作、氣道護(hù)理常規(guī)工作流程，同時規(guī)定氣道護(hù)理用具的消毒及使用時長，小組成員每日早上8：00 根據(jù)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，檢查各患者的氣道護(hù)理質(zhì)量，匯總問題并尋找不足，制訂相關(guān)整改措施，進(jìn)行持續(xù)性護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。兩組患者均由進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室開始干預(yù)，連續(xù)干預(yù)至患者離開重癥監(jiān)護(hù)室。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較干預(yù)前后兩組患者的血?dú)庵笜?biāo)，包括動脈 血 氧 分 壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2），在干預(yù)前1 天及干預(yù)完成后次日抽取患者外周動脈血5 ml，采用血?dú)夥治鰞x檢測上述指標(biāo)，由專人進(jìn)行檢測。②記錄兩組患者在治療期間呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的發(fā)生率，記錄兩組患者呼吸機(jī)使用時間、二次插管率、氣道黏膜出血發(fā)生率、氣道濕化滿意情況。VAP 判定標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣48 h后或撤機(jī)后48 h 內(nèi)出現(xiàn)X 線所見的浸潤性陰影或新發(fā)陰影，肺部可聞及濕啰音，檢查可見患者體溫低于36 ℃或高于38 ℃，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（＞9.0×109/L）或降低（＜4.0×109/L），患者呼吸道分泌物培養(yǎng)出現(xiàn)新的病原體。氣道濕化滿意標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)士在吸痰過程中發(fā)現(xiàn)患者呼吸道分泌物可順利通過吸引管，分泌物性質(zhì)稀薄，痰液經(jīng)過一次吸引即可干凈，無明顯殘留，患者呼吸順暢，呼吸道內(nèi)無結(jié)痂。③比較兩組患者干預(yù)前1 天及干預(yù)完成后次日的急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價(jià)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評分[7]，APACHEⅡ評分包括急性生理評分、慢性健康評分及年齡評分。其中急性生理評分包括血壓、體溫、心率、呼吸頻率、血液pH 值、氧合指數(shù)、血肌酐、血清鉀、血清鈉、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、格拉斯哥昏迷評分[9]（實(shí)際分值=15-格拉斯哥昏迷評分）和白細(xì)胞比容等12 項(xiàng)生理指標(biāo)，測量血壓時采用袖帶式血壓計(jì)，取3 次測量平均值，除血壓外其他11 項(xiàng)APACHEⅡ評分項(xiàng)目取24 h 內(nèi)的最差值，每項(xiàng)0～4 分[10]，急性生理評分等于總分加上格拉斯哥昏迷評分，總分0～60 分；慢性健康評分2～5分，根據(jù)患者免疫功能抑制狀態(tài)或慢性器官功能不全進(jìn)行評分；年齡評分0～6 分，情況越差、年齡越高患者得分越高；APACHEⅡ評分共計(jì)0～71 分，分值越高，患者疾病情況越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血?dú)庵笜?biāo)的比較

干預(yù)前，兩組患者PaO2、PaCO2、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者PaO2、SpO2均升高，PaCO2均降低，且觀察組患者PaO2、SpO2均高于對照組，PaCO2低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者血?dú)庵笜?biāo)的比較

2.2 VAP、二次插管情況的比較

觀察組患者VAP 發(fā)生率、二次插管率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者VAP、二次插管情況的比較[n（%）]

2.3 呼吸機(jī)使用時間、氣道黏膜出血情況、氣道濕化情況的比較

觀察組患者呼吸機(jī)使用時間明顯短于對照組，氣道黏膜出血率明顯低于對照組，氣道濕化滿意率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者呼吸機(jī)使用時間、氣道黏膜出血情況、氣道濕化情況的比較

2.4 APACHEⅡ評分的比較

干預(yù)前，兩組患者APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者APACHEⅡ評分均降低，且觀察組患者APACHEⅡ評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者APACHEⅡ評分的比較（±s）

表4 干預(yù)前后兩組患者APACHEⅡ評分的比較（±s）

注：*與本組干預(yù)前比較，P＜0.05

組別對照組（n=50）觀察組（n=50）t值P值干預(yù)前22.66±7.78 22.73±7.84 0.045 0.964干預(yù)后16.18±2.53*13.96±1.51*5.328＜0.01

3 討論

流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，肺癌的發(fā)病率呈逐年增加趨勢，患者因腫瘤細(xì)胞的侵襲，可導(dǎo)致呼吸功能下降，此外腫瘤本身作為一種消耗性疾病，可導(dǎo)致患者機(jī)體處于長期高分解水平狀態(tài)，在多種原因作用下引起患者肺功能障礙，導(dǎo)致呼吸衰竭[11]。研究顯示，呼吸衰竭是肺癌的常見并發(fā)癥，在老年肺癌患者中，重癥呼吸衰竭發(fā)生率達(dá)40%以上，直接威脅患者生命健康，對其預(yù)后產(chǎn)生影響[12]。針對重癥呼吸衰竭，臨床以保持呼吸道通暢、建立人工氣道、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、抗感染為主，其中人工氣道的建立保證了患者機(jī)體氧氣的供應(yīng)。隨著相關(guān)研究的不斷深入，目前發(fā)現(xiàn)臨床常用的人工氣道構(gòu)建方法為氣管插管及氣管切開，在建立人工氣道后大氣環(huán)境與生理氣道之間存在有效連接，利于氣體的交換。研究證實(shí)，人體鼻腔、口腔可對吸入的氣體進(jìn)行加溫及加濕，由于人工氣道的建立導(dǎo)致呼吸道直接與大氣連接，過濾、加濕及加溫等功能受到一定影響，可造成患者呼吸道黏膜干燥、出血等[13]。

VAP 是機(jī)械通氣治療過程中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，研究證實(shí)，在肺癌合并呼吸衰竭患者中，由于腫瘤造成患者機(jī)體免疫功能下降，發(fā)生VAP 的風(fēng)險(xiǎn)更高[14]。研究顯示，重癥呼吸衰竭患者機(jī)械通氣治療過程中，由于多數(shù)患者進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持，需進(jìn)行護(hù)胃治療，導(dǎo)致胃液pH值升高，殺菌能力下降，胃內(nèi)容物反流誤吸至呼吸道時極易引發(fā)VAP[15]。目前關(guān)于重癥呼吸衰竭患者護(hù)理措施的探索是多數(shù)醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的熱點(diǎn)。研究顯示，對呼吸衰竭患者進(jìn)行科學(xué)有效的護(hù)理管理，能夠提高患者的治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率[16]。本研究中采用氣道管理小組干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者VAP 發(fā)生率及二次插管率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示氣道管理小組能降低肺癌合并重癥呼吸衰竭患者VAP 發(fā)生率及二次插管率。沙永生等[17]對肺癌患者采用術(shù)前集束化氣道管理干預(yù)，結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組患者肺炎發(fā)生率低于對照組。許子霞等[18]對肺癌術(shù)后患者采用全程個體化呼吸道管理干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，肺功能指標(biāo)優(yōu)于對照組，同時該研究指出呼吸道管理能夠提高肺癌術(shù)后患者肺部清擴(kuò)能力，利于術(shù)后康復(fù)。對本研究結(jié)果進(jìn)行分析，氣道管理小組干預(yù)更加注重患者通氣過程中的吸痰、口腔清潔等護(hù)理操作，加強(qiáng)對氣囊的管理，氣囊壓力下降時可造成聲門沉積物進(jìn)入下呼吸道，引起感染；此外氣道管理小組規(guī)范了呼吸道護(hù)理流程，統(tǒng)一了各種醫(yī)療器械的更換頻率，利于降低患者感染率及二次插管率[19]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者呼吸機(jī)使用時間明顯短于對照組，氣道黏膜出血率明顯低于對照組，氣道濕化滿意率明顯高于對照組。孫丹等[20]對燒傷合并吸入性損傷患者采用氣道管理小組干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者痰液黏稠度輕于對照組，機(jī)械通氣時間短于對照組。對本研究結(jié)果進(jìn)行分析后認(rèn)為，氣道管理小組以更規(guī)范的流程及科學(xué)有效的護(hù)理，注重患者氣道濕化措施，提高氣道濕化滿意率，縮短患者機(jī)械通氣時間，同時降低氣道黏膜出血率。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察 組 患 者PaO2、SpO2均 高 于 對 照 組，PaCO2及APACHEⅡ評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。馮敏和潘歲月[21]采用氣道分級管理策略干預(yù)老年重癥肺炎機(jī)械通氣患者，結(jié)果顯示，觀察組患者呼吸功能指標(biāo)、血?dú)庵笜?biāo)均明顯改善，康復(fù)時間縮短，該研究指出，注重對機(jī)械通氣患者氣道的清潔，對于促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義。對本研究結(jié)果進(jìn)行分析，氣道管理小組通過監(jiān)測患者的血?dú)庵笜?biāo)，可評估患者氣體交換及組織循環(huán)情況，并以此為依據(jù)，在每日早上8：00根據(jù)相關(guān)指標(biāo)評估患者氣道情況，定期組織小組成員進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量考核，匯總問題并制訂改進(jìn)措施，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)而改善護(hù)理措施，改善患者血?dú)庵笜?biāo)及APACHEⅡ評分。

綜上所述，氣道管理小組能改善肺癌重癥呼吸衰竭患者的血?dú)庵笜?biāo)，降低VAP 發(fā)生率和二次插管率，縮短呼吸機(jī)使用時間，降低氣道黏膜出血率及APACHEⅡ評分，同時提高氣道濕化滿意率。