周潔，張宏濤，李奕彤，于慧敏，趙金鑫，王娟，隋愛霞#

1華北理工大學(xué)研究生院，河北 唐山 063200 2河北省人民醫(yī)院腫瘤一科，石家莊 050000

放射性125I 粒子遷移在腫瘤近距離放療中較為常見，已經(jīng)報道粒子遷移的各種位置，包括肺、心臟、肝臟、腹股溝管、膀胱、骨盆、椎靜脈叢、骶骨、精囊和睪丸靜脈等[1-7]，但尚未有粒子遷移至股深動脈、髂內(nèi)血管、臀上動脈的相關(guān)報道。本文報道婦科腫瘤放療中放射性125I 粒子遷移至血管3 例并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病歷資料

患者1，女，63歲，2016年4月1日行子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)。病理檢查示：子宮內(nèi)膜樣腺癌Ⅲ級，局限于子宮體，侵及肌層＞1/2。臨床分期為ⅠB 期，術(shù)后行輔助放化療。2018 年5 月16 日行盆腔CT 示：左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大小約3 cm×3 cm×2 cm。穿刺病理結(jié)果為鱗狀細(xì)胞癌，療效評價為疾病進(jìn)展（PD）。2018 年5 月22 日行CT 引導(dǎo)下子宮內(nèi)膜癌左側(cè)腹股溝轉(zhuǎn)移灶125I 粒子植入術(shù)，共植入0.7 mci125I 粒子29 顆，術(shù)中1 顆125I 粒子遷移至血管（圖1），術(shù)后驗證計劃D90：132.46 Gy。術(shù)后1 個月復(fù)查單光子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像/計算機(jī)斷層成像（single photon emission computed tomography/computed tomography，SPECT/CT）提示左側(cè)股內(nèi)側(cè)肌與內(nèi)收肌間可見一粒子影，考慮為左側(cè)股深動脈粒子遷移（圖2）。隨訪觀察至術(shù)后3 年，療效評價為部分緩解（PR），未出現(xiàn)局部栓塞、疼痛等并發(fā)癥。

圖2 患者1粒子植入術(shù)后1個月SPECT/CT影像

患者2，女，58 歲，2018 年1 月26 日行廣泛全子宮切除+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。病理檢查示：宮頸鱗狀細(xì)胞癌，腫瘤細(xì)胞侵及宮頸全層，宮頸管腺體受累，分化差，血管受侵，陰道殘端、宮頸周邊緣（-）。臨床分期：宮頸癌ⅡA1期，患者存在深肌層浸潤高危因素，術(shù)后行輔助放化療。2020 年11 月18 日行正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（position emission tomography，PET）/CT 示：左髂窩高代謝軟組織影，侵及左側(cè)輸尿管下段及膀胱左側(cè)壁，考慮轉(zhuǎn)移（圖3）。療效評價為PD。2020 年11 月24 日行CT 引導(dǎo)下宮頸癌左側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶125I 粒子植入術(shù)，共植入0.3 mci125I粒子25 顆。術(shù)后SPECT/CT 提示1 顆植入粒子游走于髂內(nèi)靜脈（圖4）。術(shù)后驗證D90：100 Gy。隨訪觀察至術(shù)后1 年，療效評價為PR，未出現(xiàn)局部栓塞、疼痛等并發(fā)癥。

圖3 患者2粒子植入術(shù)前CT影像

圖4 患者2粒子植入術(shù)后SPECT/CT影像

患者3，女，53 歲，2019 年8 月30 日行宮頸癌根治術(shù)。病理檢查示：宮頸非角化型鱗狀細(xì)胞癌，侵及左側(cè)宮旁組織，浸透宮頸前壁，宮頸管內(nèi)口受侵，侵及肌層＜1/3。臨床分期：宮頸癌ⅡB 期，術(shù)后行輔助放化療。2021 年7 月25 日盆腔CT 示：右側(cè)閉孔內(nèi)肌、梨狀肌、骶前右側(cè)軟組織腫脹并異常信號，考慮盆腔轉(zhuǎn)移（圖5）。療效評價為PD。2021 年7 月29 日行3D 打印模板聯(lián)合CT 引導(dǎo)下宮頸癌髂內(nèi)血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶放射性125I 粒子植入術(shù)。共植入0.6 mci125I 粒子68 顆，術(shù)中1 顆粒子經(jīng)臀上動脈游走至臀小肌內(nèi)側(cè)（圖6）。驗證計劃D90：125.2 Gy。術(shù)后半個月復(fù)查SPECT/CT 可見該顆粒子（圖7）。隨訪觀察至術(shù)后5 個月，療效評價為PR，未出現(xiàn)局部栓塞、疼痛等并發(fā)癥。

圖5 患者3粒子植入術(shù)前CT影像

圖6 患者3粒子植入術(shù)中CT影像

圖7 患者3粒子植入術(shù)后半個月SPECT/CT影像

2 討論

125I 粒子遷移的機(jī)制尚不清楚，Wang 等[7]觀察到粒子遷移和移位頻繁有關(guān)，認(rèn)為在粒子植入期間，植入針的快速縮回可在針道中產(chǎn)生暫時的負(fù)壓，“吸出”末端粒子，將粒子沉積到肌肉組織中，再通過肌肉收縮導(dǎo)致粒子移位。本文3 例患者粒子遷移考慮主要為上述原因，粒子植入后遷移至肌肉組織中，通過肌肉收縮導(dǎo)致粒子移位至血管，再順著血流方向進(jìn)行移位。此外，粒子的形狀和構(gòu)造、粒子植入前組織水腫和血流的不準(zhǔn)確性等均可能是粒子遷移的危險因素[1,7]。

125I 粒子植入術(shù)后出現(xiàn)粒子遷移，雖然理論上少量粒子（如1～5 顆）遷移尚不足以對腫瘤有效治療劑量造成影響，但既往報道提示，可能產(chǎn)生一些潛在的不利影響。Sachdeva 等[3]報道了1 例前列腺癌粒子植入術(shù)后粒子遷移至右心室前壁導(dǎo)致急性非典型性胸痛的病例。Haroun 等[4]報道了1 例前列腺癌粒子植入術(shù)后粒子遷移至膀胱導(dǎo)致嚴(yán)重血尿的病例。Calvert 等[8]和Boppana 等[9]報道了2 例前列腺癌粒子植入術(shù)后出現(xiàn)胸痛和呼吸困難的病例，經(jīng)影像學(xué)證實為粒子遷移導(dǎo)致肺栓塞。Brahimaj 等[10]報道了1 例125I 粒子從腫瘤切除腔向腦實質(zhì)遷移，導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)功能下降，后發(fā)展為進(jìn)行性右半球水腫，最終導(dǎo)致神經(jīng)功能惡化和死亡的病例。Fan 等[11]證實將粒子放置在血管附近與粒子遷移到肺部的可能性增加有關(guān)。本文3 例患者尚未出現(xiàn)不良反應(yīng)，但需注意血管附近粒子可能遷移至肺部導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。

臨床上為了減少或避免粒子遷移，學(xué)者做了很多嘗試及研究。Merrell 等[12]比較了接受散裝粒子、散裝和絞合粒子混合、絞合粒子植入的前列腺癌患者粒子向胸部遷移的發(fā)生率，結(jié)果提示使用絞合粒子植入明顯優(yōu)于散裝粒子，且可將粒子遷移發(fā)生率降低至接近于零。Inada 等[13]比較了鏈接粒子和散裝粒子的植入質(zhì)量，結(jié)果顯示使用鏈接粒子的粒子遷移發(fā)生率顯著低于散裝粒子。本文3例患者均使用散裝粒子植入，使用絞合粒子或鏈接粒子植入可能會降低粒子遷移發(fā)生率。但以上兩項技術(shù)暫未得到廣泛開展，臨床使用不多，仍需進(jìn)一步大量病例研究。

放射性125I 粒子遷移很少引起臨床問題或降低放療效果，但粒子遷移至血管導(dǎo)致的嚴(yán)重后果（如肺栓塞等）不容忽視，有效減少或避免粒子遷移的技術(shù)方法仍需進(jìn)一步研究。