陳 超，楊曉妮，程廣清

( 山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科，山東 濟(jì)南 250014)

李長(zhǎng)生教授是第五批、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，于2009 年被評(píng)為“山東省名中醫(yī)藥專家”，于2017 年被評(píng)為“山東十大名老中醫(yī)”。他潛心于心腦血管病、老年病的中醫(yī)藥防治研究40 余年，在臨床實(shí)踐中對(duì)頑固性失眠的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，其善用疏肝解郁安神、清心滌痰安神、滋陰降火安神、益氣養(yǎng)血安神、活血化瘀安神等治法治療此病。本文主要是對(duì)其治療頑固性失眠的臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 臨證治療思路

營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行協(xié)調(diào)、衛(wèi)氣晝夜調(diào)節(jié)的運(yùn)行節(jié)律是產(chǎn)生睡眠的生理基礎(chǔ)，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、衛(wèi)氣運(yùn)行節(jié)律失常是睡眠異常的重要病機(jī)[1]。李長(zhǎng)生教授認(rèn)為，失眠主要是由臟腑功能紊亂、陰陽(yáng)失衡、營(yíng)衛(wèi)氣血運(yùn)行失常、邪氣阻滯、神志不寧所致。失眠的辨證分型較多[2]。李師強(qiáng)調(diào)臨證時(shí)應(yīng)以辨虛實(shí)為總綱。實(shí)者有氣郁、肝火、心火、痰濁、瘀血之辨，虛者有氣血陰陽(yáng)之分。

2 服藥時(shí)間

李師認(rèn)為，治療失眠的服藥時(shí)間應(yīng)在酉時(shí)與亥時(shí)（即下午5 點(diǎn)～7 點(diǎn)、晚上9 點(diǎn)～11 點(diǎn)）。趙獻(xiàn)可所著《醫(yī)貫》中說(shuō)：“相火稟命于命門(mén)，真水又隨相火，自寅至申，行陽(yáng)二十五度，自酉至丑，行陰二十五度……自子至午，行陽(yáng)之分，自午至亥，行陰之分”。有學(xué)者指出，晚飯前、睡前為酉戌時(shí)，主斂降，乘此時(shí)服藥，藥易以入，人身陽(yáng)氣入于陰，人則易寐[3]。

3 治療方法與方藥

3.1 疏肝解郁安神法

李師非常重視失眠與肝的關(guān)系，肝藏血而舍魂，與睡眠關(guān)系極為密切，《靈樞·淫邪發(fā)夢(mèng)》中說(shuō)：“魂魄飛揚(yáng)，使人臥不得安而喜夢(mèng)；肝氣盛，則夢(mèng)怒，客于肝，則夢(mèng)山林樹(shù)木”[3]?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》中說(shuō)：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之”?！鹅`樞·邪客篇》中說(shuō)：“補(bǔ)其不足，瀉其有余”。李師認(rèn)為，治療失眠時(shí)可以疏肝解郁、瀉火安神為治則，兼顧“虛者補(bǔ)其母，實(shí)者瀉其子”，瀉心火以瀉肝經(jīng)氣熱，補(bǔ)腎水，以制陽(yáng)光[3]。

3.1.1 肝郁氣滯證 肝郁氣滯證患者的主要臨床表現(xiàn)為入睡困難，眠淺易醒，伴抑郁、情緒低落、悶悶不樂(lè)、對(duì)生活缺乏信心，多思多慮、胸悶脅脹或易噯氣嘆息，舌淡紅、苔薄白或薄黃、脈弦等。此類(lèi)患者的性格多屬于內(nèi)向型，處事謹(jǐn)小慎微，性格軟弱，忍耐性強(qiáng)，缺少自信心[3]。其病程通常不長(zhǎng)，多在1 個(gè)月之內(nèi)。發(fā)病時(shí)常有明顯的誘因，如工作、生活中受打擊，壓力大，反復(fù)或突發(fā)的精神刺激，所愿不遂等。在對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行治療時(shí)，李師常用的處方是：柴胡12 g、白芍15 g、枳殼9 g、川芎12 g、炒酸棗仁20 g、當(dāng)歸9 g、郁金15 g、合歡皮20 g、合歡花12 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、薄荷9 g（后下）。女性患者常存在多愁善感的情況。由精神刺激導(dǎo)致抑郁、精神失常者，可用百合地黃湯合柴胡加龍骨牡蠣湯、甘麥大棗湯加減對(duì)其進(jìn)行治療。李師曾接診1 例因情志刺激自言自語(yǔ)、精神失常、徹夜不寐半年的中年女性患者，為其使用百合地黃湯合甘麥大棗湯加柴胡、白芍、枳殼、龍骨、牡蠣、遠(yuǎn)志、琥珀、菖蒲、合歡花等疏肝解郁、重鎮(zhèn)開(kāi)竅之劑，5 劑后其精神轉(zhuǎn)為正常。

3.1.2 肝火內(nèi)郁證 肝郁氣滯證極容易出現(xiàn)變證，形成肝火內(nèi)郁證。肝乃乙木，木氣為春升之氣，喜條達(dá)，不受郁遏。肝氣郁，失于宣泄，則易化火，造成肝火內(nèi)郁證。臨床上病程較長(zhǎng)的患者多伴有肝郁化火。肝火盛，沖擾神魂，魂不歸舍，則不寐。有學(xué)者指出，肝火內(nèi)郁證患者的主要臨床表現(xiàn)為入睡難，心煩易怒，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不寧，常到丑時(shí)，即凌晨1 ～3 點(diǎn)仍不能入睡，重者可徹夜不寐，多伴有多夢(mèng)，咽干口苦，兩脅脹，或伴頭暈、頭痛，面紅、目赤，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)（左關(guān)脈弦尤甚）[3]。在對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行治療時(shí)，李師常用的處方是：柴胡12 g、白芍20 g、枳殼9 g、山梔子12 g、黃芩9 g、生地20 g、牡丹皮12 g、丹參30 g、合歡皮30 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g。

3.1.3 心火亢盛證 肝火盛，母病及子，火必移于心，心為君火，肝膽居相火。《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》中說(shuō)：“君火以明，相火以位”。如相火失位，則君火不明，相火妄動(dòng)，心火亢盛，進(jìn)而導(dǎo)致火擾心神。有學(xué)者指出，心火亢盛證患者的主要臨床表現(xiàn)為入睡困難（入睡時(shí)間多＞1 h）、心煩不寧、驚悸怔忡、口舌生瘡、小便短赤、舌尖紅等。在對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行治療時(shí)，李師常用的處方是：黃連9 g、肉桂3 g（后下）、山梔子12 g、淡豆豉9 g、百合20 g、五味子6 g、牡丹皮12 g、丹參30 g、麥冬30 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g。臨證時(shí)可靈活加減。如患者伴頭痛頭暈，可加鉤藤30 g（后下），菊花12 g。如患者伴大便秘結(jié)、腹?jié)M，可加生大黃9 g ～12 g（后下）。如患者伴心悸怔忡，可加遠(yuǎn)志9 g、琥珀3 g、茯苓30 g。如患者失眠日久，神志恍惚，情緒不穩(wěn)，抑郁焦慮，頭暈?zāi)垦?，若有所思，行?dòng)異常，坐臥不寧，如寒無(wú)寒，如熱無(wú)熱，欲食不食，欲眠不眠，可加百合30 g、生地30 g、蓮子心6 g。

3.2 清心滌痰安神法

清心滌痰安神法的適應(yīng)癥是：入睡困難，睡眠不安，眠淺易醒，夜寐多夢(mèng)，心煩懊惱，心悸膽怯，伴胸悶脘痞，口中黏膩或口苦痰多，納呆、惡心或頭暈?zāi)垦?。舌淡紅或紅，苔薄黃或黃膩，脈滑數(shù)或細(xì)滑（右寸、關(guān)脈滑象較為明顯）。李師采用清心滌痰安神法治療失眠時(shí)常用的處方是：黃連9 g、枳實(shí)12 g、竹茹15 g、橘紅12 g、茯苓30 g、清半夏9 g、遠(yuǎn)志9 g、澤瀉15 g、石菖蒲12 g、合歡皮30 g、夜交藤30 g。其中黃連可清濕熱、瀉心火?！端庮?lèi)法象》中說(shuō)：“（黃連）瀉心火，除脾胃中濕熱，治煩躁惡心，郁熱在中焦，兀兀欲吐。治心下痞滿必用藥也。仲景治九種心下痞，五等瀉心湯皆用之”[4]。竹茹清可去實(shí)，涼能去熱，苦能降下，專清熱痰，為寧神開(kāi)郁佳品。枳實(shí)可行氣瀉痰、散痞消積。橘紅乃利氣要藥，入肺脾經(jīng)，可治一切痰病，其功居諸痰藥之上。半夏可消痞散結(jié)，燥濕化痰，治濕痰冷飲，頭暈不眠。茯苓為寧心安神之佳品。澤瀉氣味俱薄，可利水、宣通五臟之濕。石菖蒲能開(kāi)竅、豁痰、理氣去濕?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中說(shuō)：“（石菖蒲）主風(fēng)寒痹，咳逆上氣，開(kāi)心孔，補(bǔ)五臟，通九竅，明耳目，出音聲”?！吨貞c堂隨筆》中說(shuō)：“石菖蒲舒心氣，暢心神，怡心情，益心志，妙藥也”。合歡皮、夜交藤可解郁養(yǎng)心安神，夜交藤又可引陽(yáng)入陰。李師臨證時(shí)加減變化上述方藥的方法是：兼有肝郁濕熱者，加柴胡9 g，黃芩12 g（取法柴芩溫膽湯，以疏泄肝膽，化痰解郁）。納呆惡心，加生姜6 g，姜半夏12 g，白蔻仁6 g。頭重如裹、頭昏沉、記憶力明顯下降，加蒼術(shù)12 g，荷葉15 g，升麻6 g（上述三味藥能升清陽(yáng)、除濕氣、降濁邪）。膽怯不安、心悸不寧，加生龍齒20 g、桂枝12 g、炙甘草15 g。李師對(duì)溫膽湯倍加推崇，言其適應(yīng)癥極廣。對(duì)于難以辨證分型的失眠患者，皆可用本方加減治療。只要有入睡困難、眠淺易醒、多夢(mèng)、膽怯易驚、思慮紛紜的癥狀，就可使用本方。眩暈、心悸、癲癇、胃痛痞滿、抑郁等也可用此方加減治療[3]?！秲?nèi)經(jīng)》中說(shuō)：“胃不和則臥不安”。李師臨床發(fā)現(xiàn)脾胃疾病伴失眠的病例較多，其善用半夏瀉心湯治療脾胃疾病。李師辨證應(yīng)用半夏瀉心湯合黃連溫膽湯加減治療寒熱錯(cuò)雜、中焦痞塞的失眠病例，屢見(jiàn)成效。半夏瀉心湯出自張仲景所著的《傷寒雜病論》，由半夏、黃連、黃芩、干姜、大棗、甘草、人參組成[5]?！督饏T要略·嘔吐噦下利》中說(shuō)：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”。半夏之功，一則能健脾燥濕，和胃止嘔，散結(jié)消痞，治療“胃不和則臥不安”，二則具有交通陰陽(yáng)的作用[6]?！断男≌の逶隆分姓f(shuō)：“夏至之日鹿角解，又五日蜩始鳴，又五日半夏生”。“夏至一陰生”，夏至過(guò)后，陰氣漸生。半夏生于此時(shí)節(jié)，能交通陰陽(yáng)、溝通營(yíng)衛(wèi)，引藥達(dá)病所。

3.3 滋陰降火安神法

心為離火，腎為坎水，腎水上濟(jì)，心火下溫，則陰陽(yáng)相交，水火既濟(jì)。若腎陰虧虛，腎水不能上承于心，水不濟(jì)火，則心火亢，擾亂心神。或五志過(guò)極化火，心火炎于上，不能下交于腎；火擾心神，則神志不寧，導(dǎo)致失眠?！额?lèi)經(jīng)·陰陽(yáng)之逆厥而為夢(mèng)》中說(shuō)：“心腎不交而精神散越，故為妄夢(mèng)”[3]。心腎不交則神不歸藏，導(dǎo)致心煩少寐、心悸、夜夢(mèng)多、耳鳴、五心煩熱、潮熱盜汗、腰膝酸軟、舌質(zhì)紅、脈細(xì)數(shù)等癥狀表現(xiàn)。李師認(rèn)為，現(xiàn)代人夜生活豐富多彩，或嗜食辛辣，嗜好煙酒，都會(huì)導(dǎo)致陰津耗損，陰偏不足，陽(yáng)偏于盛，陽(yáng)不入陰，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，進(jìn)而可引起夜寐不寧。對(duì)于陰虛火旺型失眠患者，可采用滋陰降火、交通心腎、安神定志法對(duì)其進(jìn)行治療。在對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行治療時(shí)，李師常用的處方是：生地30 g、知母15 g、百合30 g、女貞子15 g、旱蓮草15 g、麥冬20 g、五味子9 g、黃連9 g、肉桂3 g( 后下)、夜交藤20 g、靈磁石30 g（先煎）、生牡蠣30 g（先煎）。方中生地、麥冬善補(bǔ)真陰。百合入心經(jīng)，可清心除煩、寧心安神。知母可滋腎陰、潤(rùn)腎燥，滋陰降火。女貞子、旱蓮草可治肝腎陰虛。黃連可清熱瀉火，反佐肉桂之溫以入心腎，取引火歸原之意。靈磁石、生牡蠣可潛陽(yáng)、鎮(zhèn)靜、安神。夜交藤可養(yǎng)心安神[7]。

3.4 益氣養(yǎng)血安神法

氣血兩虛證患者的主要臨床表現(xiàn)為虛煩不寐、睡眠易醒、心悸、神疲、食少、便溏、面色少華、舌質(zhì)淡、邊有齒印、脈細(xì)弱等。李師常采用益氣養(yǎng)血安神法對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行治療，常用的處方是：黨參15 ～30 g、白術(shù)15 ～30 g、當(dāng)歸12 g、茯苓12 g、黃芪20 g、龍眼肉20 ～30 g、遠(yuǎn)志9 g、酸棗仁（炒）30 g、刺五加12 g、炙甘草9 g、柏子仁20 g、靈芝30 g。

3.5 活血化瘀安神法

心主血脈，藏神。瘀血阻滯，血不養(yǎng)心則神不守舍，入眠不易，夢(mèng)中驚魘；肝藏魂，若肝絡(luò)瘀阻，血不養(yǎng)魂，魂不安則不寐多夢(mèng)?！夺t(yī)方難辨大成》中說(shuō)：“氣血之亂，皆能令人寤寐之失度也”。清代王清任所著的《醫(yī)林改錯(cuò)》中說(shuō)：“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無(wú)寧刻。重者滿床亂滾，此血府血瘀……夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方（血府逐瘀湯）若神[3]”。李師對(duì)于失眠兼有血瘀者，用血府逐瘀湯加減治之，常收佳效。具體處方是：柴胡12 g、枳實(shí)12 g、生地15 g、赤芍12 g、當(dāng)歸12 g、川芎9 g、桃仁12 g、紅花9 g、川牛膝15 g、桔梗9 g、丹參30 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g。

4 小結(jié)

李師對(duì)大量的門(mén)診病例進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代人的頑固性失眠以實(shí)證居多，虛實(shí)夾雜次之，單純虛證較少。文中五法臨證時(shí)如辨證準(zhǔn)確，方證相應(yīng)，療效會(huì)非常理想。李師主張臨證不能囿于固定治法，而需細(xì)細(xì)辨析，掌握分寸，活法圓機(jī)，隨證治之，靈活貫通，靈活施治。此外，李師非常重視心理治療和生活方式的調(diào)整，其常強(qiáng)調(diào)要讓患者保持一顆寧?kù)o淡泊之心，心胸寬廣而豁達(dá)，心情自然舒暢。囑患者保持生活作息規(guī)律，加強(qiáng)體育鍛煉，多參加和緩舒暢的運(yùn)動(dòng)，如打太極拳、練八段錦、散步等。忌在晚上8 點(diǎn)之后劇烈活動(dòng)，忌進(jìn)行搏擊打斗等對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)，忌觀看恐怖的影視節(jié)目。飲食方面要忌食肥甘厚膩、麻辣油炸之品，下午3 點(diǎn)之后不可飲濃茶、咖啡等刺激之品，睡前可用熱水泡腳，養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，以提高療效，加快康復(fù)。