王平,向雪莉

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院,重慶 401320)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是指腹內(nèi)壓升高(如咳嗽、噴嚏、大笑等)且導(dǎo)致不能自我控制的尿液外流,多見于女性,其被稱為危害女性健康的5種慢性疾病之一[1]。其發(fā)病多集中在老年或產(chǎn)后,且產(chǎn)后 SUI則是與妊娠以及分娩導(dǎo)致盆底肌松弛有關(guān)[2]。該病是常見的產(chǎn)后盆底肌功能障礙,發(fā)生率在 15%～50%[3],其嚴(yán)重影響產(chǎn)婦產(chǎn)后的生活質(zhì)量以及身心健康。在臨床上,盆底肌訓(xùn)練和針灸是治療SUI常見手段,前者的治療形式和訓(xùn)練方案較為固定,且已經(jīng)被國(guó)外系統(tǒng)評(píng)價(jià)列為一級(jí)推薦[4];后者形式多種多樣,一項(xiàng)針灸治療SUI的臨床隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)Meta分析顯示電針、溫針、熱敏灸是常見的針灸方法,且均有療效[5]?，F(xiàn)有國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)未有對(duì)上述常見針灸方法的較為客觀的對(duì)照研究;而在臨床中,患者平素治療時(shí)間有限,每次治療通常僅選擇1項(xiàng)針灸形式,因此有必要探究幾種常見針灸手段的優(yōu)劣,方能制定最佳的治療方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2018年6月至2020年12月在重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院收治的產(chǎn)后SUI患者123例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為熱敏灸組、電針組和溫針組,每組41例。3組年齡、病程、產(chǎn)次、妊娠周數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。本研究通過重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)2018033)。

表1 3組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(2017)》[6]中關(guān)于SUI的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡小于42歲;③尿道抬舉試驗(yàn)陽(yáng)性;④自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①早產(chǎn)者;②多胎者;③剖宮產(chǎn)者;④有嚴(yán)重臟器功能不全者;⑤其他原因?qū)е碌哪蚴Ы摺?/p>

2 治療方法

3組均進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練,即 Kegel運(yùn)動(dòng)[7],根據(jù)治療師的指令,按照固定流程進(jìn)行陰道和肛門肌肉收縮和放松,每次30 min,每日1次,每周6次,連續(xù)4周。

2.1 電針組

予電針治療。采取俞募交替針刺法,所取穴位分為兩組,兩組交替進(jìn)行[一組為募穴中極、關(guān)元,再配合氣海、足三里(雙)、三陰交(雙),另一組為雙側(cè)背俞穴脾俞、腎俞、膀胱俞,再配合中髎(雙)、次髎(雙)]。采用0.25 mm×75 mm一次性針灸針朝恥骨聯(lián)合方向斜刺中極、向中極方向斜刺關(guān)元、向關(guān)元方向斜刺氣海,均刺入30～40 mm,使針感向下方小腹以及膀胱處放射;足三里直刺、三陰交向上斜刺,使針感向上放射至大腿內(nèi)側(cè),均刺入20～30 mm;脾俞、腎俞、膀胱俞均直刺,刺入20～30 mm;中髎、次髎向下斜刺,刺入40～50 mm。得氣后第一組穴位的足三里、三陰交連接電針儀,第二組穴位的中髎、次髎連接電針儀(型號(hào) SDZ-Ⅲ),采用疏密波,強(qiáng)度以患者耐受為宜,治療30 min。每日1次,每周6次,連續(xù)治療4周。

2.2 溫針組

予溫針治療。選穴以及治療流程同電針組,但不接電針儀,所有穴位采用溫針灸治療。在針灸針針柄上套上約 2 cm長(zhǎng)的艾炷并點(diǎn)燃,熱量以患者能耐受為宜,并注意防止艾灰燙傷,治療 30 min。每日 1次,每周6次,連續(xù)治療4周。

2.3 熱敏灸組

予熱敏灸治療。在治療前先探查熱敏穴,患者充分暴露腹部和腰部皮膚,分別取仰臥和俯臥位,采用常規(guī)艾條在患者兩組穴位(一組為中極、關(guān)元、氣海、足三里、三陰交,另一組為脾俞、腎俞、膀胱俞、中髎、次髎)上約3 cm進(jìn)行溫和灸,囑咐患者用心體會(huì),當(dāng)患者感覺有透熱、擴(kuò)熱、傳熱和非熱覺中的一種或多種感覺時(shí),該穴即為熱敏腧穴。探查完畢后,分別交替對(duì)兩組穴位中的熱敏穴進(jìn)行溫和灸30 min。每日1次,每周6次,連續(xù)治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 肌力評(píng)估[7]

使用PHENIX USB2盆底功能篩查系統(tǒng)進(jìn)行盆底肌肌力評(píng)估,分值0～5分,分?jǐn)?shù)越高代表肌力越強(qiáng)。

3.1.2 國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)問卷量表(International Consultation on incontinence questionnaire-short form, ICIQ-SF)[8]

量表包括3個(gè)大類6個(gè)小類,分值0～21分,分?jǐn)?shù)越高代表病情越嚴(yán)重。3.1.3 尿動(dòng)力學(xué)檢查

用Labori-Bonito尿動(dòng)力學(xué)檢查儀收集治療前后的殘余尿量(residual urine volume, RUV)、最大尿道閉合壓(maximum urethral closure pressure,MUCP)、充盈期逼尿肌壓力(Pdet-Qmax)、強(qiáng)烈尿感容量(SD)、最大尿流率(Qmax)的改變。

3.1.4 盆底三維超聲

采用Voluson E8彩色多普勒超聲儀器,并教會(huì)患者Valsalva動(dòng)作[9],采集該動(dòng)作下的盆底裂孔面積、膀胱尿道后角、膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣距離。

3.1.5 尿失禁發(fā)生情況

通過微信隨訪患者產(chǎn)后3個(gè)月和半年的尿失禁發(fā)生情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[10]

治愈:護(hù)墊試驗(yàn)為陰性，腹壓增加時(shí)無(wú)尿液漏出。

有效:腹壓增加時(shí)尿液漏出次數(shù)減少50%以上。

無(wú)效:腹壓增加時(shí)尿液漏出次數(shù)未見減少或增多。

總有效率＝[(治愈+有效)例數(shù)／總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組治療前后ICIQ-SF和盆底肌肌力評(píng)分比較

治療前,3組ICIQ-SF和盆底肌肌力評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,3組ICIQ-SF和盆底肌肌力評(píng)分均低于同組治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);組間比較,電針組治療后 ICIQ-SF評(píng)分低于其他兩組(P＜0.05),3組治療后盆底肌肌力評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 3組治療前后ICIQ-SF和盆底肌肌力評(píng)分比較 (x ±s,分)

3.4.2 3組治療前后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

治療前,3組尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(RUV、MUCP、Pdet-Qmax、SD、Qmax)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,3組上述指標(biāo)均較同組治療前改善(P＜0.05);電針組RUV、MUCP、Pdet-Qmax優(yōu)于其余兩組(P＜0.05);電針組Qmax優(yōu)于熱敏灸組,電針組與溫針組Qmax比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);3組SD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表3。

表3 3組治療前后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 (±s)

表3 3組治療前后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與溫針組比較2)P＜0.05;與電針組比較3)P＜0.05

熱敏灸組(41例) 溫針組(41例) 電針組(41例)項(xiàng)目治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后RUV(mL) 19.64±3.21 15.47±2.661)2)3) 18.79±3.32 14.08±2.741)3) 19.04±3.17 11.48±2.081)2)MUCP(cmH2O) 74.84±7.06 84.82±8.151)2)3) 72.53±7.85 90.74±8.771)3) 73.08±7.58 97.56±8.771)2)Pdet-Qmax(cmH2O) 26.56±2.82 31.64±2.961)2)3) 26.32±2.81 39.62±3.091)3) 25.83±2.57 42.53±3.641)2)SD(mL) 332.71±45.72 362.54±52.691) 329.82±43.74 359.63±53.491) 330.65±47.18 358.98±51.831)Qmax(mL/s) 27.86±3.43 30.06±3.821)2)3) 28.25±3.63 34.92±3.981) 28.96±3.15 35.78±4.071)

3.4.3 3組治療前后盆底三維超聲指標(biāo)比較

治療前,3組盆底裂孔面積、膀胱尿道后角、膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣距離比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,3組上述指標(biāo)均優(yōu)于同組治療前(P＜0.05);電針組盆底裂孔面積優(yōu)于其余兩組(P＜0.05),電針組和溫針組膀胱尿道后角、膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣距離優(yōu)于熱敏灸組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 3組治療前后盆底三維超聲指標(biāo)比較(每組41例) (±s)

表4 3組治療前后盆底三維超聲指標(biāo)比較(每組41例) (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與溫針組比較2)P＜0.05;與電針組比較3)P＜0.05

組別 盆底裂孔面積(cm2) 膀胱尿道后角(°) 膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣距離(cm)治療前 治療前 治療前 治療后 治療前 治療后熱敏灸組 19.84±1.96 16.92±1.261)2)3) 152.92±11.63 127.95±7.471)2)3) 0.89±0.09 1.42±0.121)2)3)溫針組 19.60±2.01 15.91±1.331)3) 154.12±10.70 119.88±6.881) 0.94±0.11 1.60±0.181)電針組 19.25±1.77 15.04±1.381)2) 154.09±9.19 120.17±6.801) 0.91±0.07 1.58±0.171)

3.4.4 3組臨床療效和尿失禁發(fā)生率比較

電針組總有效率優(yōu)于其余兩組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。微信隨訪產(chǎn)后3個(gè)月、半年的尿失禁發(fā)生情況,電針組和溫針組尿失禁發(fā)生率低于熱敏灸組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表5。

表5 3組臨床療效和尿失禁發(fā)生率比較 (例)

4 討論

近年來(lái),隨著二胎政策和順產(chǎn)得到大力提倡,產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)產(chǎn)后壓力性尿失禁(SUI)在臨床上較為常見。在當(dāng)今三胎的開放以及國(guó)家一系列促進(jìn)生育的大政方針下,可以預(yù)見今后 SUI會(huì)更加頻發(fā)。SUI的主要原因[11-12]一是子宮在妊娠期的重量逐漸增長(zhǎng),對(duì)盆底肌肉產(chǎn)生機(jī)械性壓迫使之松弛;二是妊娠期間性激素和松弛素的釋放,雖然其目的是為了讓胎兒娩出,但也間接造成了尿道括約肌等盆底肌松弛;三是在分娩時(shí),胎兒會(huì)過度牽拉陰道周圍組織,損傷相應(yīng)盆底肌等。SUI會(huì)嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的日常生活和工作,可能誘發(fā)產(chǎn)后抑郁和焦慮,不僅不利于產(chǎn)婦自身的恢復(fù),同樣會(huì)影響胎兒的喂養(yǎng)以及成長(zhǎng)。

對(duì)SUI的治療手段中,藥物、針刺、生物反饋技術(shù)、運(yùn)動(dòng)治療、電刺激等使用較多,得到廣泛的認(rèn)可。其中,盆底肌訓(xùn)練的Kegel運(yùn)動(dòng),是由美國(guó)婦科醫(yī)生Aronld Kegel在1948年首次提出,該訓(xùn)練是通過盆底肌群自主反復(fù)收縮和舒張,訓(xùn)練盆底肌力以及增加尿道阻力以達(dá)到治療和預(yù)防SUI的目的。Kegel運(yùn)動(dòng)因其損傷最小、風(fēng)險(xiǎn)最低,被作為Ⅰ級(jí)推薦[4]。在一項(xiàng)治療SUI的臨床隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)Meta分析[5]顯示,所納入的16篇符合條件的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial, RCT)均以Kegel運(yùn)動(dòng)作為基礎(chǔ)治療,與本研究一致。Kegel運(yùn)動(dòng)能通過對(duì)盆底肌群的主動(dòng)訓(xùn)練,提高相應(yīng)肌肉的興奮性和肌力,從而恢復(fù)產(chǎn)婦對(duì)提肛肌、尿道括約肌的控制力。本研究結(jié)果顯示,3組治療后的盆底肌肌力評(píng)分優(yōu)于治療前,但3組之間無(wú)差異,可見盆底肌肌力的增加主要是通過 Kegel運(yùn)動(dòng)完成,而非各項(xiàng)針刺技術(shù)。

臨床上為了增強(qiáng)治療效果,常將幾種療法聯(lián)用。而針對(duì)SUI的針刺技術(shù),可以將針刺穴位聯(lián)用,如本研究采用的俞募配穴,又如其他學(xué)者所研究的腹針[13]、頭針[14]、骶四針[15]以及足底感應(yīng)區(qū)進(jìn)針[16]等等,上述穴位的聯(lián)用是在治療時(shí)間不增加的基礎(chǔ)上,達(dá)到療效的疊加,因此是可取的。然而不同的針刺形式,由于患者治療時(shí)間的有限以及腧穴刺激的天花板效應(yīng),臨床上多是僅僅選擇一種;其中,又以電針[17-18]、溫針[19-20]以及艾灸(熱敏灸)[21-22]應(yīng)用較為廣泛,本研究旨在比較不同針灸手段有無(wú)差異性,以期找到更加優(yōu)化的針刺方案。

本研究結(jié)果顯示,電針組治療后的療效、ICIQ- SF評(píng)分、尿動(dòng)力學(xué)(RUV、MUCP、Pdet-Qmax)以及盆底三維超聲的盆底裂孔面積優(yōu)于其他兩組。電針是常規(guī)針刺刺入腧穴得氣后,在針上通以人體生物電的微量電流波,以達(dá)到增加腧穴刺激的作用。電針穴位中中極、關(guān)元、氣海為任脈穴位,可以調(diào)節(jié)下焦氣機(jī),攝尿止遺;而從解剖學(xué)來(lái)看,中極、關(guān)元、氣海對(duì)應(yīng)腹直肌,針刺可以催發(fā)經(jīng)氣,加快新陳代謝,利于產(chǎn)婦產(chǎn)后腹直肌收縮和修復(fù),提高肌肉力量,同時(shí)配合生物反饋技術(shù)可以更有效提高盆底深層肌肌力[23];足三里為補(bǔ)虛要穴,電針足三里能益脾補(bǔ)氣,升舉臟器。有動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn),電針“足三里”穴可通過糾正脾氣虛模型大鼠骨骼肌線粒體分裂融合的失衡狀態(tài),從而改善線粒體結(jié)構(gòu)和功能的破壞,提高能量代謝水平[24];而三陰交為婦科常用穴位,電針三陰交可以調(diào)節(jié)經(jīng)氣、調(diào)補(bǔ)婦人肝腎,而三陰交所對(duì)應(yīng)的是趾長(zhǎng)屈肌、脛骨后肌屬于前深線,而前深線向上其止點(diǎn)為盆底肌群,因此電針三陰交可以調(diào)節(jié)盆底肌群的張力,加速其恢復(fù);有動(dòng)物研究通過針刺關(guān)元和三陰交,發(fā)現(xiàn)可以有效改善 SUI大鼠尿道括約肌的異常肌電活動(dòng)幅度,改善膀胱逼尿肌與尿道括約肌的功能,從而減少漏尿的發(fā)生[25]。而另一組穴位中,脾俞、腎俞、膀胱俞是治療SUI常用穴位,該三穴可以補(bǔ)益脾腎,調(diào)節(jié)膀胱收縮功能。有研究對(duì)針刺治療SUI的文獻(xiàn)進(jìn)行選穴頻次的計(jì)量統(tǒng)計(jì),發(fā)現(xiàn)脾俞、腎俞、膀胱俞的使用頻次排名前列[26]。而再配合電針中髎、次髎,可興奮陰部神經(jīng),增加尿道括約肌收縮能力以及患者的自控能力,減少尿失禁的發(fā)生。

雖然 3組的選穴一致,但電針的微量電流波能夠大大強(qiáng)化腧穴的治療作用,因此在治療后,電針組在多項(xiàng)指標(biāo)優(yōu)于其余兩組。但上述觀察均是治療后的即時(shí)指標(biāo),在治療后的3個(gè)月和半年微信隨訪,電針組和溫針組的尿失禁發(fā)生率無(wú)差別。此考慮可能與溫針灸直指產(chǎn)婦“虛寒”之本、見效稍慢于電針有關(guān)。在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,產(chǎn)后SUI歸屬于“遺溺”“遺尿”等范疇。病因責(zé)之于婦女產(chǎn)子耗血傷精,肝腎虧虛,胞宮虛寒,沖任不固,中氣受損,氣虛下陷從而導(dǎo)致遺尿。而溫針灸通過艾灸和針刺結(jié)合,能夠使艾灸熱力直接作用于腧穴,起到調(diào)暢氣血、溫通經(jīng)脈的效果,有較好的溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣、攝尿止遺的作用?？梢?溫針灸通過直指“虛寒”之本對(duì)SUI亦有一定的治療作用。

綜上所述,在盆底肌訓(xùn)練基礎(chǔ)上,采取電針、溫針和熱敏灸治療產(chǎn)后 SUI均可改善癥狀,電針療效優(yōu)于溫針和熱敏灸。