張苗苗，呂毅，嚴(yán)小鵬

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a. 肝膽外科；b. 精準(zhǔn)外科與再生醫(yī)學(xué)國(guó)家地方聯(lián)合工程研究中心，陜西 西安 710061

引言

肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生率高，后果嚴(yán)重，據(jù)統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率為10%～40%，是影響患者長(zhǎng)期存活及導(dǎo)致移植物丟失的最重要原因之一，被稱為肝移植的“阿喀琉斯之踵”（Achilles’ Heel）[1]。膽道吻合口狹窄是肝移植術(shù)后最常見的膽道并發(fā)癥，在尸體肝移植中發(fā)生率為6%～12%，在活體肝移植中發(fā)生率為8%～31%[2]。近些年，隨著內(nèi)鏡介入技術(shù)的日趨成熟和其微創(chuàng)化的優(yōu)勢(shì)，內(nèi)鏡逆行膽道引流術(shù)（Endoscopic Retrograde Biliary Drainage，ERBD） 和經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)（Percutaneous Transhepatic Cholangial Drainage，PTCD）逐漸取代外科手術(shù)治療，成為膽道吻合口狹窄的首選治療方式[3-4]。然而，ERBD和PTCD僅對(duì)約70%的膽道吻合口狹窄和60%的肝內(nèi)膽道狹窄有效[1]，且部分患者需要多次球囊擴(kuò)張和更換支架。因此探索針對(duì)復(fù)雜的、難治性的肝移植術(shù)后膽道狹窄的有效治療方法，在當(dāng)下仍具有重要的臨床意義。

磁外科（Magnetic Surgery，MS）是利用特殊設(shè)計(jì)的磁性醫(yī)療器械或設(shè)備，將磁性物質(zhì)間“非接觸性”磁場(chǎng)力轉(zhuǎn)化為臨床診療中能夠發(fā)揮特定功能的力，從而完成組織壓榨、器官錨定、管腔導(dǎo)航、間隙擴(kuò)張、可控示蹤、定向驅(qū)動(dòng)等功能的新興綜合性技術(shù)學(xué)科[5]。磁壓榨技術(shù)（Magnetic Compression Technique，MCT）是利用2個(gè)或2個(gè)以上磁體（或數(shù)個(gè)磁體與數(shù)個(gè)順磁性材料）之間的磁性吸引力，通過開腹（胸）手術(shù)、腔鏡手術(shù)、內(nèi)鏡操作、介入操作等來實(shí)現(xiàn)臟器的連接再通、組織的壓榨閉合、管腔內(nèi)容物的限流等，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病診斷和治療的目的[6]，是MS重要的臨床應(yīng)用技術(shù)之一?；贛CT原理，可實(shí)現(xiàn)在胃腸道吻合[7-8]、膽腸吻合[9-10]、血管吻合[11-12]、輸尿管膀胱吻合[13]、病理性瘺的閉合修補(bǔ)[14-16]、治療性造瘺[17-18]等諸多領(lǐng)域的應(yīng)用。磁力再通技術(shù)是MCT與內(nèi)鏡介入技術(shù)結(jié)合后誕生的新型微創(chuàng)手術(shù)方式，主要用來治療各種管腔狀器官的狹窄或閉塞。目前報(bào)道的磁力再通技術(shù)涉及肝移植術(shù)后膽道狹窄[19]、腎移植術(shù)后輸尿管狹窄[20]、先天性或獲得性食管狹窄或閉鎖[21]、胃腸道術(shù)后吻合口狹窄[22]等。

肝移植術(shù)后膽道狹窄總體上來說分為吻合口狹窄和非吻合口狹窄，不少學(xué)者根據(jù)膽道影像學(xué)表現(xiàn)及內(nèi)鏡下治療方案的不同將肝移植術(shù)后膽道狹窄分為多個(gè)類型。例如可根據(jù)膽管逆行造影表現(xiàn)將肝移植術(shù)后膽道狹窄分為L(zhǎng)ing A、Ling B、Linge C、Linge D等四型[23]；也可根據(jù)吻合口狹窄與膽道鑄型的關(guān)系，將其分為膽道鑄型引起的假性吻合口狹窄、單純性吻合口狹窄以及吻合口狹窄并膽道鑄型三種類型[24]。盡管磁力再通技術(shù)已被作為肝移植術(shù)后膽道狹窄的治療方式之一[25]，但由于該治療方式的特殊性，現(xiàn)有的肝移植術(shù)后膽道狹窄分型方法不能為磁力再通技術(shù)的臨床應(yīng)用提供有價(jià)值的指導(dǎo)。本文根據(jù)磁力再通技術(shù)的原理，在國(guó)際上首次提出了基于磁力再通技術(shù)的肝移植術(shù)后膽道狹窄的分型方法。

1 磁力再通術(shù)原理

磁力再通術(shù)屬于特殊類型的MCT吻合技術(shù)領(lǐng)域，因此在磁力再通術(shù)中組織學(xué)病理變化過程與MCT吻合中組織的病理變化過程基本一致，具體來講就是，磁體間受壓組織發(fā)生缺血-壞死-脫落，而壓榨旁組織則發(fā)生粘連-修復(fù)-愈合的病理變化[26]。當(dāng)然，磁力再通術(shù)和MCT吻合術(shù)之間尚有差異，磁力再通術(shù)體現(xiàn)的是對(duì)原有通道的“再現(xiàn)”或“恢復(fù)”，MCT吻合更多的是建立新的吻合通道。所以在磁力再通術(shù)中磁體間壓榨的組織大多為瘢痕組織，而在MCT吻合中磁體間壓榨的組織基本上為管腔器官的全層；在磁力再通術(shù)中壓榨旁組織大多為黏膜層和肌層，在MCT吻合中壓榨旁組織大多為肌層和漿膜層。在肝移植術(shù)后膽道狹窄中引起狹窄的組織為膽道黏膜和肌層增生形成的瘢痕，肝移植術(shù)后膽道狹窄磁力再通術(shù)就是借助磁力來“鏟除”引起膽道狹窄的瘢痕，并使膽道肌層和漿膜組織重塑。

2 磁力再通術(shù)操作路徑

肝移植術(shù)后膽道狹窄磁力再通術(shù)的操作路徑目前已經(jīng)較為成熟，一般采用PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造 影（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）雙通道路徑將子母磁體分別置入到狹窄膽道的兩端。術(shù)前根據(jù)磁共振胰膽管造影（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography，MRCP）檢查選擇合適的肝內(nèi)膽管行PTCD，并逐次擴(kuò)張竇道建立上通路，使其滿足磁體置入需求。ERCP下行奧狄氏括約肌切開，并使用球囊擴(kuò)張乳頭，建立下通路。在具體實(shí)施操作時(shí)，根據(jù)膽道狹窄程度可有兩種實(shí)施方案：① 當(dāng)膽道嚴(yán)重狹窄，但尚允許導(dǎo)絲通過時(shí)，可通過PTCD通道置入導(dǎo)絲并使其通過狹窄段進(jìn)入十二指腸腔，內(nèi)鏡下將導(dǎo)絲頭端經(jīng)操作鉗道引出體外，然后磁體可循導(dǎo)絲送入到狹窄膽道的兩端；② 當(dāng)膽道嚴(yán)重狹窄乃至閉塞時(shí)，導(dǎo)絲無法通過狹窄段，此時(shí)需要通過PTCD通道和ERCP通道將磁體分別送入到狹窄膽道兩端。

3 磁力再通術(shù)磁體設(shè)計(jì)

肝移植術(shù)后膽道狹窄行磁力再通術(shù)時(shí)，所用磁體的基本形狀為圓柱體。當(dāng)膽道狹窄尚允許導(dǎo)絲通過時(shí)，磁體可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入，此時(shí)應(yīng)采用帶有中央孔的圓柱狀磁體；當(dāng)膽道嚴(yán)重狹窄導(dǎo)絲無法通過時(shí)，磁體無需導(dǎo)絲引導(dǎo)，此時(shí)可采用無中央孔的圓柱狀磁體。當(dāng)然在第二種情況下，不同的臨床中心對(duì)圓柱狀磁體進(jìn)行了適當(dāng)改造使其便于抓持控制，如帶有尾掛結(jié)構(gòu)的殼核磁體[27]、磁體一端徑向打孔的圓柱狀磁體[28]以及固定有捆綁線的圓柱形磁體[29]等。在磁性材料的選擇上，一般以釹鐵硼永磁材料和釤鈷永磁材料居多。

4 Yan-Lyu’s膽道狹窄分型的建立

影響肝移植術(shù)后膽道狹窄磁力再通的因素很多，其中發(fā)揮主要作用的因素有：膽道狹窄程度、狹窄段長(zhǎng)度、狹窄膽道兩端成角情況、是否存在狹窄膽道兩端膽管空間轉(zhuǎn)位、真性狹窄還是膽道鑄型引起的假性狹窄、PTBD通道建立是否良好等。根據(jù)對(duì)上述影響因素中的前4個(gè)關(guān)鍵因素的分析并結(jié)合臨床實(shí)踐，我們提出了基于磁力再通術(shù)的肝移植術(shù)后膽道狹窄的分型方法，具體介紹如下。

狹窄程度分為兩種：① 膽道閉鎖（Atresia，A）指嚴(yán)重狹窄以至于導(dǎo)絲無法通過狹窄段；② 膽道狹窄（Stenosis， S）指嚴(yán)重狹窄但導(dǎo)絲尚能通過狹窄段。狹窄段長(zhǎng)度（L）指磁體置入后兩個(gè)磁體之間的間距，根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，狹窄段長(zhǎng)度以20 mm為臨界，＜20 mm時(shí)屬于Ⅰ～Ⅳ型范疇，≥20 mm時(shí)為Ⅴ型。狹窄成角（α）指狹窄段兩端膽道內(nèi)磁體置入后，沿兩個(gè)磁體長(zhǎng)軸形成的夾角，以45°為臨界區(qū)分值?？臻g轉(zhuǎn)位（S）指狹窄段兩端膽道空間轉(zhuǎn)位情況，主要與狹窄段兩端的膽道直徑（D）進(jìn)行比較。Yan-Lyu’s膽道狹窄具體分型如表1所示，圖1為Yan-Lyu’s膽道狹窄分型的示意圖。

圖1 Yan-Lyu’s膽道狹窄分型示意圖

表1 Yan-Lyu’s膽道狹窄分型

5 建立Yan-Lyu’s膽道狹窄分型的現(xiàn)實(shí)意義

通過對(duì)肝移植術(shù)后膽道狹窄分型的建立，可以對(duì)手術(shù)方式、手術(shù)操作難度及術(shù)后是否能夠?qū)崿F(xiàn)壓榨再通進(jìn)行預(yù)判，見表2。以A/S分型為例，如果為S型膽道狹窄患者，術(shù)中操作時(shí)將采用導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入帶有中央孔的圓柱形磁體；如果為A型膽道狹窄，術(shù)中將選用非導(dǎo)絲引導(dǎo)，并且需要選用帶尾掛結(jié)構(gòu)的圓柱形磁體。對(duì)于Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅲa型及Ⅳa型膽道狹窄來說，手術(shù)操作難度較小，其余類型的膽道狹窄術(shù)中操作難度相對(duì)較大。對(duì)Ⅰ型和Ⅱa型膽道狹窄患者來說，術(shù)后再通的可能性極高；Ⅲa型及Ⅳa型術(shù)后再通的可能性較高；Ⅱb、Ⅲb型及Ⅳb型較為復(fù)雜，術(shù)后再通的不確定性較大，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行綜合預(yù)判并謹(jǐn)慎實(shí)施磁力再通手術(shù)；而對(duì)于Ⅳc型和Ⅴ型患者而言，術(shù)后膽道再通的可能性較小，提示該型患者需考慮其他治療方案。

表2 Yan-Lyu’s膽道狹窄分型對(duì)手術(shù)操作難度及術(shù)后效果的預(yù)判結(jié)果

6 總結(jié)

Yan-Lyu’s膽道狹窄分型是目前國(guó)內(nèi)外首個(gè)基于磁力再通技術(shù)的肝移植術(shù)后膽道狹窄分型方法，該分型方法一方面可幫助術(shù)者對(duì)患者手術(shù)方式的選擇、術(shù)中操作難度及手術(shù)效果做出一定的預(yù)判，對(duì)臨床治療具有重要意義；另一方面，Yan-Lyu’s膽道狹窄分型可為同行間學(xué)術(shù)交流、臨床病例分析研究提供可借鑒參考的范式，從而最終形成行業(yè)內(nèi)認(rèn)可度較高的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然，第一版的Yan-Lyu’s膽道狹窄分型可能還存在諸多不完善的地方，還需要通過對(duì)更大樣本量的臨床病例的總結(jié)分析來對(duì)其不斷進(jìn)行完善和修正。