何小芳，周 敏，熊朝月，周海蘭，朱 峰

0 引 言

乳腺癌在女性惡性腫瘤中發(fā)病率最高，且多數(shù)患者死亡并非由原發(fā)腫瘤引起，而是因腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移所致[1]。盡管手術(shù)干預(yù)在一定程度上避免癌細(xì)胞擴(kuò)散，提高病癥的局部控制率，但仍有20%～30%患者術(shù)后會出現(xiàn)復(fù)發(fā)[2]。這主要與乳腺癌的病理組織惡性化程度發(fā)展有關(guān)。組織病理學(xué)改變是影像學(xué)征像表現(xiàn)的基礎(chǔ)[3-4]，超聲檢查作為乳腺病理診斷最常用的方法，在乳腺癌診斷中有較高價(jià)值。然而，目前針對乳腺癌超聲征象分析都是基于與臨床病理、分子表達(dá)等相關(guān)研究[5-6]；而關(guān)于乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析更多是基于血液指標(biāo)、術(shù)后輔助治療的相關(guān)報(bào)道[7-8]，缺乏對乳腺癌超聲特征指標(biāo)的分析。因而本研究通過分析乳腺癌患者超聲征象特點(diǎn)，并找出其與患者術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)的危險(xiǎn)因素，為乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月至2019年6月在我院接受根治性手術(shù)治療的乳腺癌患者174例(共188個(gè)乳腺原發(fā)病灶)的臨床資料，均為女性，年齡29～64歲，平均(50.78±6.95)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《乳腺癌診療指南與規(guī)范》[9]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理確診為原發(fā)性乳腺癌，臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期；②具有完整的術(shù)前超聲檢查結(jié)果；③術(shù)后復(fù)查和輔助治療均在我院進(jìn)行；④患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除初次確診乳腺癌外，既往有癌癥病史；②肝腎功能異常；③伴有腦、心、肺等系統(tǒng)疾??；④合并高血壓、糖尿病、高血脂癥；⑤超聲檢查前有活檢、新輔助化療、胸部外傷史、內(nèi)分泌治療；⑥無乳腺腫塊型的乳腺癌患者；⑦術(shù)后未按醫(yī)囑進(jìn)行輔助治療者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：SZJY-20210957)。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查所有患者均在術(shù)前接受超聲檢查，取仰臥位，充分暴露乳房及腋窩檢測區(qū)域。采用東芝阿波羅500型超聲診斷儀診斷，L12-5高頻線陣探頭，頻率6～13 MHz。按照自外上象限至內(nèi)上象限的順序進(jìn)行全面掃查，記錄腫塊數(shù)目、腫瘤大小、邊緣、形態(tài)、縱橫比、內(nèi)部回聲、后方回聲、鈣化、血流分級等狀況。

1.2.2 隨訪與分組根據(jù)對患者術(shù)后為期2年隨訪，統(tǒng)計(jì)其術(shù)后復(fù)發(fā)情況。隨訪以門診復(fù)查形式進(jìn)行，患者出院半年內(nèi)每3個(gè)月來院復(fù)查1次，半年后每6個(gè)月來院復(fù)查1次，隨訪截止時(shí)間2021年8月，隨訪終止以隨訪期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或到隨訪截止時(shí)間。復(fù)發(fā)定義：患者術(shù)后隨訪期內(nèi)出現(xiàn)的任何局部或區(qū)域的復(fù)發(fā)，包括同側(cè)乳腺、胸壁、皮膚、手術(shù)瘢痕處、內(nèi)乳淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)、鎖骨上下淋巴結(jié)。將隨訪出現(xiàn)復(fù)發(fā)者納入復(fù)發(fā)組，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)者納入非復(fù)發(fā)組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 19.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；運(yùn)用多因素logistic回歸分析探索乳腺癌超聲征象在其術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 乳腺癌超聲征象及其術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析174例(共188個(gè)乳腺原發(fā)病灶)患者術(shù)后隨訪中，6例失訪共7個(gè)乳腺原發(fā)性癌灶，50例復(fù)發(fā)共54個(gè)乳腺原發(fā)性癌灶(復(fù)發(fā)組)，占比29.83%(54/181)，118例未復(fù)發(fā)共127個(gè)乳腺原發(fā)病灶(非復(fù)發(fā)組)。以腫塊為單位，復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組在腫瘤最大直徑、邊緣、縱橫比、鈣化、Alder血流分級方面的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 乳腺癌超聲征象及其術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析[n(%)]

2.2 乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)超聲征像的多因素logistic回歸分析以患者術(shù)后是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)(是=1，否=0)作為因變量，將表1單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的特征作為自變量，相關(guān)賦值：腫瘤最大直徑(0=<3 cm；1=≥3 cm)、邊緣(0=清晰；1=模糊)、縱橫比(0=≤1；1=>1)、鈣化(0=無；1=有)、Alder血流Ⅱ～Ⅲ級(0=0～Ⅰ級；1=Ⅱ～Ⅲ級)。經(jīng)多因素logistic回歸分析顯示：腫瘤直徑≥3 cm、邊緣模糊、縱橫比>1、鈣化、Alder血流Ⅱ～Ⅲ級均是乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)超聲征像的多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

盡管中國乳腺癌的發(fā)病率低于歐美地區(qū)，但中國年輕乳腺癌患者占比遠(yuǎn)高于歐美地區(qū)。而相較于非年輕乳腺癌患者，年輕乳腺癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率更高[10]。乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)與其預(yù)后是密切相關(guān)的，一旦復(fù)發(fā)，將極大影響患者后期治療、生活質(zhì)量。面對國內(nèi)年輕乳腺癌占比高和其術(shù)后復(fù)發(fā)帶來的危害，有必要探究其術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。大量研究表明，乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)與其病理惡性化程度發(fā)展密切相關(guān)[11-12]?；谌橄俳M織學(xué)改變是對超聲圖像表現(xiàn)的影響。分析乳腺癌超聲征像與其術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系，有助于早期采取有效的針對性措施來防止或降低乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)性。

本研究分析乳腺癌患者術(shù)前的超聲檢查資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑≥3 cm、邊緣模糊、縱橫比>1、鈣化、Alder血流Ⅱ～Ⅲ級均是乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。究其原因：①腫瘤直徑越大越容易出現(xiàn)微血管侵犯[13]，會增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。另外腫瘤直徑大小與患者就診時(shí)間早晚密切相關(guān)，當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)的乳腺腫物直徑較大時(shí)，往往表明癌灶生長可能已有較長時(shí)間，其侵襲能力強(qiáng)，增殖速度快，生長較活躍，因此累積范圍較廣，易導(dǎo)致手術(shù)無法徹底切除癌灶，從而增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。②腫物邊緣模糊不清或出現(xiàn)毛刺樣癥狀，主要是系癌細(xì)胞浸潤周圍正常組織所致，其表現(xiàn)越明顯，則說明癌細(xì)胞浸潤性越強(qiáng)。腫物邊緣模糊，會增加手術(shù)切除癌灶的難度系數(shù)，易發(fā)生切除不徹底，而遺留癌組織細(xì)胞可快速沿乳腺正常組織的淋巴管網(wǎng)，經(jīng)毛細(xì)血管順行或逆行不斷擴(kuò)散、增值，進(jìn)而增加患者術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。③腫瘤生長方式在一定程度上可反映其惡性程度[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌組織生長方向的縱橫比<1與孕激素受體(PR)、雌激素受體(ER)陽性表達(dá)率有關(guān)[15]。而PR、ER在高分化乳腺癌細(xì)胞中多表達(dá)為陽性[16-17]，其侵襲性和惡性程度相對較低。由此可推測乳腺癌組織生長方向縱橫比>1，其惡性化程度會更大，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高。既往研究表明，縱橫比>1屬特異性較高的原發(fā)癌典型惡性征象[18]。這與本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)縱橫比>1為乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素相符。④癌細(xì)胞的快速增長導(dǎo)致局部性血液供不應(yīng)求，使癌細(xì)胞局部微環(huán)境酸堿失衡而引起乳腺導(dǎo)管中鈣鹽沉積[19-20]，形成鈣化。國外學(xué)者對選擇保乳術(shù)治療的乳腺癌患者隨訪發(fā)現(xiàn)，伴有鈣化的乳腺癌局部或區(qū)域復(fù)發(fā)率顯著高于無鈣化[21]，與本研究結(jié)果相符。乳腺腫物鈣化形成與局部癌細(xì)胞的快速增長能力密切相關(guān)，尤其細(xì)小分支狀鈣化呈現(xiàn)長狀沿著乳腺導(dǎo)管沉積，容易廣泛導(dǎo)管內(nèi)夾層癌成分，導(dǎo)致手術(shù)無法徹底清除，續(xù)而增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。⑤關(guān)于乳腺癌超聲檢查，常見以血流豐富且血管多迂曲不規(guī)則且呈網(wǎng)絡(luò)狀結(jié)構(gòu)[22]。當(dāng)癌細(xì)胞侵入血管后便可促進(jìn)癌栓形成，促使靜脈回流不暢，阻力增高。乳腺腫塊的惡性程度與血流分級呈正相關(guān)早已被證實(shí)[23]。以Alder血流Ⅱ、Ⅲ級為主，多數(shù)為高速、高阻血流，可能是因癌組織能釋放血管生長因子，使腫瘤組織生成新生的毛細(xì)血管，導(dǎo)致滋養(yǎng)血管增多，血流速度加快，這也使得癌細(xì)胞能夠快速經(jīng)毛細(xì)血管擴(kuò)散，增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

綜述所述，腫瘤直徑≥3 cm、邊緣模糊、縱橫比>1、鈣化、Alder血流Ⅱ～Ⅲ級的超聲征像均是乳腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。臨床針對乳腺癌超聲檢查中存在以上特征的患者，應(yīng)考慮可能存在術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)性，采取針對性預(yù)防措施降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。由于本研究樣本有限，且僅觀察乳腺癌的常規(guī)超聲特征，未涉及彈性成像等指標(biāo)，結(jié)果難免存在偏倚，將在今后進(jìn)行擴(kuò)大樣本和進(jìn)一步完善乳腺癌超聲征像與患者預(yù)后的關(guān)系研究。