仲海燕，王 芳，邵 為，黃 超，梁 彥

0 引 言

慢性靜脈疾病(chronic venous diseases,CVD)是外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，其發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而顯著增加。臨床表現(xiàn)多為患肢沉重、酸脹疼痛，下肢淺靜脈迂曲擴(kuò)張，小腿皮膚脫屑、色素沉著，重者伴有下肢淺靜脈血栓及皮膚潰瘍，甚至致殘。根據(jù) 2014 版《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》，外科手術(shù)干預(yù)仍是該病的主要治療方式[1]。其中傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合淺靜脈剝脫術(shù)是該疾病經(jīng)典的手術(shù)治療方法。但該術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，腿部遺留瘢痕影響美觀等缺點(diǎn)。近年來(lái)，越來(lái)越多的微創(chuàng)治療方法被用于靜脈曲張的治療中，研究報(bào)道采用大隱靜脈次高位結(jié)扎加點(diǎn)式剝脫方法取得良好的治療效果[2]。大隱靜脈結(jié)扎聯(lián)合泡沫硬化劑也廣泛應(yīng)用于臨床，研究發(fā)現(xiàn)該方法安全有效，患者預(yù)后較好[3-4]。結(jié)合以上兩種手術(shù)的特點(diǎn)，2017年10月-2020年10月間我院普外科針對(duì)大隱靜脈曲張患者改進(jìn)手術(shù)方法，采取小切口大隱靜脈次高位結(jié)扎聯(lián)合經(jīng)皮淺靜脈環(huán)形縫扎加聚桂醇局部注射治療，并與傳統(tǒng)手術(shù)方法進(jìn)行對(duì)比，證實(shí)小切口大隱靜脈次高位結(jié)扎聯(lián)合經(jīng)皮淺靜脈環(huán)形縫扎加聚桂醇局部注射治療方法具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、痛苦小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、下肢手術(shù)瘢痕少等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據(jù)下肢慢性靜脈性疾病臨床-病因-解剖-病理生理分級(jí)(clinical-etiologyanatomic pathophysiologic classification，CEAP)標(biāo)準(zhǔn)，C3級(jí)：有水腫，但無(wú)皮膚改變；C4A級(jí)：有靜脈疾病引起的皮膚色素，不伴有皮下脂肪硬化癥或白色萎縮癥[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CEAP分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的C3、C4A級(jí)患者；①下肢彩色超聲多普勒證實(shí)存在靜脈曲張，并存在淺靜脈反流，且超聲反流時(shí)間≥2.0 s；③超聲多普勒證實(shí)下肢深靜脈通暢；同時(shí)符合以上三項(xiàng)入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①下肢深靜脈血栓，②患肢血管畸形，③下腹部及盆腔腫瘤壓迫，④外周動(dòng)脈閉塞，⑤糖尿病足，⑥下肢手術(shù)史，⑦活動(dòng)期靜脈性潰瘍，⑧妊娠合并下肢靜脈曲張，⑨患有心、腦、腎等其他可引起下肢水腫的疾??；存在以上任一情況者排除。收集2017年10月-2020年10月間我科收治的167例大隱靜脈曲張患者資料，其中共有110例符合入組標(biāo)準(zhǔn)，按照手術(shù)方式的不同分為2組：聯(lián)合組55例(患肢60條)，對(duì)照組55例(患肢62條)。其中聯(lián)合組采用小切口大隱靜脈次高位結(jié)扎聯(lián)合經(jīng)皮淺靜脈環(huán)形縫扎加聚桂醇局部注射的治療方法；對(duì)照組采用的傳統(tǒng)手術(shù)方式即大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫治療。2組患者年齡、性別、病程、CEAP分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：2021-ZJ-LW-001)。

表1 入組下肢大隱靜脈曲張患者術(shù)前一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 聯(lián)合組采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉(如雙側(cè)患肢同時(shí)手術(shù)則采用硬腰聯(lián)合麻醉)，仰臥位，以腹股溝韌帶下方股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5 cm為中點(diǎn)，平行于腹股溝韌帶作一長(zhǎng)約2.5 cm手術(shù)切口。卵圓窩以上的腹壁淺靜脈及旋髂淺靜脈不必結(jié)扎。切斷腹股溝韌帶下方的大隱靜脈其他3大分支。切斷大隱靜脈近端至膝下抽剝大隱靜脈大腿段主干。從內(nèi)踝前方大隱靜脈起始處開(kāi)始，使用可吸收性外科縫線2-0線垂直于曲張靜脈一側(cè)進(jìn)針，深面繞過(guò)靜脈出針，于對(duì)側(cè)同一針孔再次垂直于曲張靜脈側(cè)皮面進(jìn)針，跨越曲張靜脈表面對(duì)側(cè)原針孔出針，抽緊打結(jié)，貼近線結(jié)剪線。對(duì)于線狀的曲張靜脈每隔10～15 cm重復(fù)上述方法縫扎。對(duì)于無(wú)法用此種方法縫扎的成團(tuán)分布的網(wǎng)狀曲張靜脈，采用聚桂醇注射液(陜西天宇制藥有限公司，批文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080445)行注射硬化處理。泡沫硬化劑配制方法:聚桂醇注射液和空氣，按1∶4的比例經(jīng)三通器混合制成乳白色泡沫，現(xiàn)用現(xiàn)配，注射劑量以局部曲張靜脈為度，單側(cè)肢體治療的泡沫總量不超過(guò)12 mL，術(shù)后穿戴治療型靜脈曲張襪(壓力23～32 mmHg)固定3周[6]?；颊呖稍缙谙麓不顒?dòng)。

1.2.2 對(duì)照組麻醉及體位同聯(lián)合組，在腹股溝韌帶下方觸及股動(dòng)脈波動(dòng)最明顯處內(nèi)側(cè)0.5 cm為中點(diǎn)，作一長(zhǎng)約5 cm斜行切口，分離出大隱靜脈的所有分支進(jìn)行結(jié)扎切斷。解剖大隱靜脈與股靜脈的匯合處，在距離股靜脈約1 cm 處切斷大隱靜脈主干。近端置入抽剝器，抽剝大隱靜脈大腿段、小腿段部分或全部主干。內(nèi)踝前方大隱靜脈起始部結(jié)扎并切斷。曲張的分支淺靜脈采用小切口分段剝離切除后縫合各切口。術(shù)后給予彈力繃帶加壓包扎，抬高患肢，指導(dǎo)患者臥床進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，給予低分子肝素鈣4000 IU皮下注射1/d，連續(xù)3 d[7-8]；72 h后可下床活動(dòng)，彈力繃帶固定1周[9]。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、切口總長(zhǎng)度、術(shù)中出血量；患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：皮下瘀血、患肢疼痛以及局部皮膚麻木。其中患肢疼痛指術(shù)后3 d之內(nèi)患者的主觀感受，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue sacle，VAS),中度疼痛(VAS評(píng)分4～6分)和重度疼痛(VAS評(píng)分7～10分)；局部皮膚麻木指的主要是小腿內(nèi)側(cè)隱神經(jīng)損傷所導(dǎo)致的感覺(jué)障礙，可表現(xiàn)為針刺痛覺(jué)的減退以及深感覺(jué)減退。

2 結(jié) 果

聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間、切口總長(zhǎng)度、術(shù)中出血量明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。2組手術(shù)患者均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、肺梗塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。聯(lián)合組：皮下瘀斑2例(2側(cè))，為抽剝大隱靜脈主干后局部瘀血，無(wú)需處理，2周后痊愈；1例(1側(cè))術(shù)后當(dāng)天患肢手術(shù)部位壓痛明顯，無(wú)需藥物干預(yù)；2例(2側(cè))膝下切口周圍皮膚麻木，未行藥物治療，3個(gè)月后癥狀消失。對(duì)照組：皮下瘀血9例(9側(cè))，未干預(yù)；7例(9側(cè))術(shù)后3 d患肢切口疼痛，給予口服非甾體藥物后緩解；10例(10側(cè))術(shù)后小腿切口周圍局部皮膚麻木，8例未干預(yù)治療3月后癥狀消失，2例患者給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物口服6個(gè)月后痊愈。2 組患者門診隨訪3～12個(gè)月，平均8.3個(gè)月，無(wú)失訪患者，切口均Ⅰ期愈合。所有患者術(shù)后患肢不適癥狀減輕，皮膚色素沉著逐漸變淺或消失；隨訪期間均無(wú)深靜脈血栓和大隱靜脈曲張復(fù)發(fā)。

表2 入組下肢大隱靜脈曲張患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

3 討 論

CVD是指靜脈的結(jié)構(gòu)或功能異常使靜脈血回流不暢、靜脈壓力過(guò)高導(dǎo)致的一系列癥狀和體征為特征的綜合征。我國(guó)下肢靜脈疾病患病率高達(dá)8.89%，近1億的患者深受此病的困擾。醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷進(jìn)步也促進(jìn)了CVD手術(shù)治療方法的不斷發(fā)展，近年來(lái)曲張淺靜脈點(diǎn)式抽剝術(shù)、淺靜脈連續(xù)環(huán)形縫扎、曲張靜脈主干順行抽剝、硬化劑注射、電凝閉塞術(shù)、腔內(nèi)激光閉合術(shù)、射頻消融術(shù)、微波消融術(shù)、Trivex透光旋切等新術(shù)式層出不窮[10-12]，對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)不斷進(jìn)行改進(jìn)和改良，方法推陳出新但目的始終不變，所有治療方法的最終都是為了閉塞曲張的靜脈主干和淺靜脈。

傳統(tǒng)的手術(shù)效果確切，復(fù)發(fā)率低，不需要昂貴的手術(shù)儀器設(shè)備，可以在基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展。但傳統(tǒng)手術(shù)不乏缺點(diǎn)：術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，下肢切口多疼痛明顯，小腿切口瘢痕影響美觀，隱神經(jīng)損傷導(dǎo)致皮膚感覺(jué)障礙。隨著社會(huì)發(fā)展，除了治療的效果，人們對(duì)于微創(chuàng)、美觀的要求也逐漸提高。各種不同的手術(shù)方式具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)，在達(dá)到治療效果的同時(shí)，也為醫(yī)師和患者在術(shù)前提供了更多的選擇。醫(yī)師可根據(jù)患者的病情，結(jié)合患者對(duì)于微創(chuàng)和美觀的要求選擇合適的手術(shù)方法。

本研究基于下肢靜脈曲張的發(fā)病機(jī)制和特點(diǎn)，結(jié)合了傳統(tǒng)手術(shù)和硬化劑注射的優(yōu)勢(shì)，借鑒了經(jīng)皮下連續(xù)環(huán)形縫扎術(shù)的技術(shù)原理，對(duì)于符合CEAP分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的C3、C4A級(jí)患者僅施以淺靜脈手術(shù)，在6～12個(gè)月的隨訪期內(nèi)取得了良好的效果。我們采用的保留大隱靜脈部分屬支的次高位結(jié)扎與傳統(tǒng)手術(shù)結(jié)扎所有分支能夠取得相同的效果，近年來(lái)得到了越來(lái)越多學(xué)者的認(rèn)可[2]。保留腹壁淺靜脈和旋髂淺靜脈，減少了相關(guān)器官的血流動(dòng)力學(xué)影響，腹股溝手術(shù)切口更小，手術(shù)時(shí)間更短，瘢痕更小更美觀。根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)于合并淺、深靜脈功能不全的患者僅施以淺靜脈手術(shù)就可達(dá)到改善臨床癥狀、改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和促進(jìn)潰瘍愈合的療效[5]。對(duì)于小腿曲張靜脈的處理，我們以淺靜脈閉塞為目的，采用硬化劑注射結(jié)合經(jīng)皮淺靜脈環(huán)形縫扎的方法處理。兩種方法如何選用則依據(jù)患者術(shù)前查體的結(jié)果，網(wǎng)狀的靜脈曲張呈團(tuán)塊狀分布，這是硬化劑注射的最佳適應(yīng)證，利用泡沫硬化劑在血管內(nèi)的流動(dòng)性，對(duì)網(wǎng)狀的曲張靜脈進(jìn)行多點(diǎn)注射，泡沫硬化劑均勻分布，破壞內(nèi)皮細(xì)胞，發(fā)生無(wú)菌性炎癥形成纖維條索，最終使曲張靜脈纖維化而閉塞塌陷[13-14]。硬化劑注射后彈力襪穿著連續(xù)3周，時(shí)間不長(zhǎng)，患者依從性好，在緩解術(shù)后不適癥狀的同時(shí)能夠減少注射部位皮膚色素沉著從而達(dá)到美觀的目的[6]。大隱靜脈小腿部分主干及非團(tuán)塊狀分布的曲張淺靜脈，直徑≥0.8 cm的淺靜脈，采用經(jīng)皮多點(diǎn)式皮下環(huán)形縫扎，原理是利用縫扎線阻斷曲張靜脈的血流，局部黏連閉塞或形成血栓，不留疤痕，出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，術(shù)后無(wú)需拆線，大大縮短了住院時(shí)間。另外傳統(tǒng)的手術(shù)方式對(duì)于小腿靜脈的抽剝?nèi)菀讚p傷隱神經(jīng)導(dǎo)致下肢皮膚感覺(jué)障礙，這是由隱神經(jīng)解剖特點(diǎn)決定的，從膝關(guān)節(jié)下方至內(nèi)踝，隱神經(jīng)的分支與大隱靜脈走行多有交叉，在手術(shù)切口、抽剝的過(guò)程中難免損傷，但本法采用點(diǎn)式縫扎及硬化劑注射大大降低了隱神經(jīng)切斷被損傷的發(fā)生，本研究也證實(shí)，聯(lián)合組患者肢體局部麻木的發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)照組。在遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率上，研究證實(shí)：排除解剖因素導(dǎo)致靜脈曲張復(fù)發(fā)等因素后，傳統(tǒng)手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)概率并沒(méi)有顯著差異。我們更應(yīng)該重視對(duì)患者進(jìn)行導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加的不良生活習(xí)慣(如肥胖、抽煙等)的健康宣教[15]。

綜上所述，小切口大隱靜脈次高位結(jié)扎聯(lián)合經(jīng)皮淺靜脈環(huán)形縫扎加聚桂醇局部注射治療大隱靜脈曲張，與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)切口瘢痕小而美觀的特點(diǎn)；該術(shù)式不需要特殊手術(shù)器材，學(xué)習(xí)曲線短，易在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。本法近期療效肯定、復(fù)發(fā)率低，可在臨床工作中不斷探索和進(jìn)改，但其長(zhǎng)期療效評(píng)估仍有待長(zhǎng)期隨訪研究。