國(guó)內(nèi)外對(duì)于疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)的描述有多種說法,比如：疾病進(jìn)展恐懼(fear of progression,FOP)、恐懼癌癥復(fù)發(fā)(fear of recurrence/fear of cancer recurrence,FOR or FCR)、擔(dān)心疾病進(jìn)展(worry about disease progression)等

。然而,這些描述用語在概念層面雖有不同,但出于某種目的,他們之間卻具有很強(qiáng)的相似性。Herschbach等

指出疾病進(jìn)展恐懼和恐懼癌癥復(fù)發(fā)這兩個(gè)概念基本上是相同的。Dankert等

首次提出FOP的概念,指出伴有軀體疾病的人遭受與疾病本身的各個(gè)方面的恐懼是很正常的,將這種與疾病相關(guān)的恐懼稱為對(duì)疾病進(jìn)展的恐懼。FOP通常被定義為病人擔(dān)心疾病會(huì)發(fā)展及其所有的生物、心理和社會(huì)后果,或擔(dān)心疾病會(huì)復(fù)發(fā)

,因此，F(xiàn)OP不同于精神障礙層面的焦慮癥、抑郁癥。在一項(xiàng)針對(duì)1 721例混合診斷的癌癥病人研究中發(fā)現(xiàn),恐懼疾病進(jìn)展是所列舉的23個(gè)問題中最嚴(yán)重的,32.2%的病人認(rèn)為這是一個(gè)嚴(yán)重或非常嚴(yán)重的問題

。最近的一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)新診斷癌癥病人的研究中指出：996例病人中353例(35.4%)報(bào)道FCR低,643例(64.6%)報(bào)道FCR高

。高水平的FOP會(huì)嚴(yán)重降低病人的生活質(zhì)量。在極端情況下,FOP與焦慮障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀和抑郁癥的發(fā)展有關(guān)

。因此,確定FOP的發(fā)生率和影響因素,有利于改善病人的管理,并采取更加有效的干預(yù)，以降低FOP發(fā)生率或降低FOP水平。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為國(guó)內(nèi)經(jīng)病理診斷確診為癌癥的術(shù)后病人,年齡≥18歲,癌癥種類不限,癌癥所處階段不限,術(shù)后間隔時(shí)間不限;②研究類型為觀察性研究;③結(jié)局內(nèi)容為提供有FOP/FCR的發(fā)生率和(或)影響因素的原始數(shù)據(jù)或經(jīng)過數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換可以獲得效應(yīng)量OR和95%CI;④疾病進(jìn)展恐懼簡(jiǎn)化量表(FOP-Q-SF)臨界值>34分或≥34分,癌癥復(fù)發(fā)恐懼量表(FCRI)>13分;⑤文獻(xiàn)語種為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法獲取全文;②結(jié)局指標(biāo)不全或不符;③樣本量<100例;④會(huì)議論文、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和綜述。

1.2 檢索策略

檢索中文數(shù)據(jù)庫包括中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)；檢索英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、EMBase、the Cochrane Library、Web of Science。檢索時(shí)間：從建庫至2021年6月30日。檢索方式：主題詞和自由詞相結(jié)合。中文檢索策略為：疾病進(jìn)展恐懼OR恐懼疾病進(jìn)展OR恐懼癌癥復(fù)發(fā),影響因素OR相關(guān)因素OR危險(xiǎn)因素,癌癥OR癌OR癌腫OR腫瘤,三者用AND連接。英文檢索策略為：(cancer* OR tumor* OR tumour* OR neoplasia* OR neoplasm* OR malignan*)AND (recur* OR recrudescence* OR relaps* OR progression OR exacerbation)AND (afraid OR anxiet* OR fear* OR worry* OR worrie*)AND (influence factor* OR risk factor* OR associated factor*)。此外,手工檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

將檢索到的所有文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress軟件中,利用NoteExpress軟件去除重復(fù)文獻(xiàn),閱讀標(biāo)題和摘要排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn),然后通過全文篩選排除與納入標(biāo)準(zhǔn)不符的研究,以上操作均由2名評(píng)價(jià)員(均為高校的研究生且經(jīng)過高校的循證護(hù)理課程高級(jí)培訓(xùn))獨(dú)立執(zhí)行,若結(jié)果有分歧,再由第3名評(píng)價(jià)員(通訊作者)討論解決。利用Excel制作同一格式的數(shù)據(jù)提取表,提取的指標(biāo)包括作者、出版年份、研究類型、樣本量、FOP或FCR發(fā)生人數(shù)/發(fā)生率、癌癥類型、測(cè)量工具、影響因素。利用Excel將原文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為Stata所需要的數(shù)據(jù)。

過去很長(zhǎng)一段時(shí)間，職業(yè)院校教學(xué)的主要目標(biāo)大多是培養(yǎng)一線的生產(chǎn)、服務(wù)技術(shù)技能型人才。通過職業(yè)教育，學(xué)生畢業(yè)后具有很強(qiáng)的崗位競(jìng)爭(zhēng)力，可快速適應(yīng)職業(yè)的變化。然而，隨著時(shí)代的發(fā)展和教育改革的縱深推入，對(duì)職業(yè)院校的教育帶來了挑戰(zhàn)，也提出了諸多的新要求。但受到多重因素影響，多年來，產(chǎn)教融合模式還只停留在職業(yè)院校單方面，行業(yè)和企業(yè)等各方的參與程度十分有限，缺乏主動(dòng)性。究其原因，很大程度上是因?yàn)轶w制、機(jī)制方面的原因，國(guó)家在立法層面上無法保障企業(yè)正常參與職業(yè)教育的權(quán)利，相關(guān)部門也沒有出臺(tái)有關(guān)的配套政策，導(dǎo)致院校、企業(yè)、行業(yè)之間很難形成合作切入點(diǎn)和利益共同點(diǎn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

分別用2種效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析,效應(yīng)值OR和置信區(qū)間基本近似,結(jié)果具有可靠性。對(duì)包含3個(gè)及以上文獻(xiàn)的影響因素利用Begg′s test判定發(fā)表偏倚情況,結(jié)果顯示

均>0.05,無發(fā)表偏倚。見表2。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

FOR發(fā)生率和影響因素的Meta分析均采用Stata 15.0。利用Excel將數(shù)據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)化,再利用Stata軟件計(jì)算效應(yīng)值OR和95%置信區(qū)間(CI);若

>50%，去除差異性較大的文獻(xiàn),直至可以采用固定效應(yīng)模型,若

<50%采用固定效應(yīng)模型;通過互換模型進(jìn)行敏感性分析來判定結(jié)果是否可靠;發(fā)生率用Egger′s test判定發(fā)表偏倚,對(duì)包含有2篇及以上的影響因素用Begg′s test來評(píng)定發(fā)表偏倚,

>0.05表示無發(fā)表偏倚。Meta分析結(jié)果統(tǒng)計(jì)量

<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到2 558篇文獻(xiàn),根據(jù)初篩、復(fù)篩最終納入25篇文獻(xiàn)

,樣本量共5 742例。其中有18篇文獻(xiàn)

納入發(fā)生率的Meta分析中，文獻(xiàn)的篩選流程及結(jié)果見圖1。

18篇文獻(xiàn)進(jìn)行單組率的Meta分析。得出癌癥術(shù)后病人FOP的發(fā)生率為51%。Simard等

的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中報(bào)道：49%的癌癥幸存者報(bào)告患有中度至重度FOP,7%報(bào)告重度FOP,與本研究結(jié)果近似,所以,癌癥術(shù)后病人FOP發(fā)生率較高,可能與癌癥一旦發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)已處于晚期階段,具有不可逆性,病人心理一時(shí)無法接受,即使手術(shù)也只是延長(zhǎng)壽命,不能保證癌細(xì)胞不會(huì)擴(kuò)散。再加上后期可能需要放化療,治療負(fù)擔(dān)重,值得醫(yī)護(hù)人員謹(jǐn)慎對(duì)待。

2.2 納入文獻(xiàn)基本情況

25篇納入文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)，納入研究的基本情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表1。

2.3 癌癥術(shù)后病人FOP發(fā)生率的Meta分析

納入的18篇文獻(xiàn)中,17篇文獻(xiàn)采用FOP-Q-SF,1篇文獻(xiàn)采用FCRI中文版,使用FOP-Q-SF的文獻(xiàn)將FOP≥34分作為臨床臨界值,代表心理功能障礙,使用FCRI中文版的文獻(xiàn)FCR>13分作為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),或許會(huì)存在一定的局限性。將18篇納入文獻(xiàn)做Meta分析,顯示存在異質(zhì)性(

=98.1%,

<0.001),采用隨機(jī)效應(yīng)模型,計(jì)算合并效應(yīng)量OR值,得出癌癥術(shù)后病人FOP發(fā)生率為51%[95%CI(0.41,0.61),

<0.001],見圖2。使用固定效應(yīng)模型得出的結(jié)果為：50.3%[95%CI(0.489,0.516)],結(jié)果可靠。Egger′s test結(jié)果顯示：

=0.22,

=0.826,95%CI(-15.467,19.119),無發(fā)表偏倚。

2.4 癌癥術(shù)后病人FOP影響因素的Meta分析

其實(shí)，巨大的霸王龍對(duì)腫頭龍的威脅并不大，一些中小型的食肉恐龍才是腫頭龍真正的敵人，比如冥河盜龍、達(dá)科他盜龍、矮暴龍等。體長(zhǎng)超過5米的達(dá)科他盜龍和矮暴龍是腫頭龍的噩夢(mèng)，一個(gè)像是放大版的恐爪龍，另一個(gè)則像縮小版的霸王龍，都是兇殘、聰明且行動(dòng)敏捷的“恐龍殺手”。為了能在危險(xiǎn)的世界中生存，腫頭龍必須成群結(jié)隊(duì)地生活在一起，并在危險(xiǎn)來臨時(shí)，使出它們的絕招——鐵頭功。

3.2.1 社會(huì)人口學(xué)因素

2.4.2 敏感性分析及發(fā)表偏倚

2.4.1 Meta分析結(jié)果

根據(jù)澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心的評(píng)價(jià)工具

,2名評(píng)價(jià)者獨(dú)立對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行真實(shí)性評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)者需對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷,判為“是”的項(xiàng)目達(dá)70%以上可納入本研究中

,若結(jié)果有分歧,2人討論決定是否納入研究,必要時(shí)需第3方(通訊作者)評(píng)估。

2.4.3 描述性分析

分析結(jié)果顯示：影響因素有年齡、文化程度、收入情況。與其他社會(huì)人口學(xué)因素相比,年齡是最強(qiáng)有力的證據(jù),而年齡是與FOP最具有一致性的影響因素。原因現(xiàn)在還未確定,可能是由于癌癥的意外發(fā)生,導(dǎo)致對(duì)生命中某些重要項(xiàng)目(事業(yè)、結(jié)婚生子、父母養(yǎng)老等)的實(shí)現(xiàn)構(gòu)成威脅。文化程度高的病人更傾向于報(bào)告低水平的FOP,可能與文化程度不同,對(duì)疾病的理解不同,文化程度低的病人不能夠正確地認(rèn)識(shí)疾病和看待疾病,可能會(huì)傾向于聯(lián)想其他方面,從而使內(nèi)心更恐懼疾病的進(jìn)展；文化程度較高的病人對(duì)自己的疾病有更好的了解、更有效的應(yīng)對(duì)策略。由于癌癥病人治療費(fèi)用會(huì)較高,本研究的納入人群均是術(shù)后病人,醫(yī)療負(fù)擔(dān)相對(duì)較重,給家庭帶來較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因此家庭的收入情況會(huì)影響病人對(duì)疾病的心態(tài),收入情況與FOP呈負(fù)相關(guān),提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合病人的家庭收入給予病人最合適的治療方式,盡可能地減輕病人的家庭負(fù)擔(dān),然而Simard等

的研究中并不認(rèn)為收入對(duì)FCR有顯著影響,可能與研究的地域、人群等因素不同有關(guān)。

3 討論

3.1 癌癥術(shù)后病人FOP發(fā)生率較高

式中：r—避雷針的保護(hù)半徑（m）；h(—避雷針的高度（m）；h1—被保護(hù)物體的高度（m）；p)—高度系數(shù)（避雷針高度太高，保護(hù)半徑不按正比例增大，當(dāng)h(＞30m時(shí)，p)=1，也就是說當(dāng)避雷針的高度大于30m時(shí)，避雷針保護(hù)的效果將大大降低）。

3.2 癌癥術(shù)后病人FOP影響因素分析

將至少包含2個(gè)文獻(xiàn)的影響因素進(jìn)行Meta分析,共26個(gè)影響因素。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示焦慮、抑郁、希望水平、社會(huì)支持、心理資本、疾病感知異質(zhì)性

>50%,對(duì)于有3篇及以上文獻(xiàn)的影響因素(社會(huì)支持、希望水平、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移)去除差異性較大的文獻(xiàn)后,

<50%用固定效應(yīng)模型。對(duì)于

>50%的影響因素用隨機(jī)效應(yīng)模型。最后的Meta分析結(jié)果顯示：年齡、文化程度、收入情況、癌癥分期、焦慮、抑郁、希望水平、社會(huì)支持(主觀支持、領(lǐng)悟社會(huì)支持)、復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移情況、Gleason評(píng)分、健康指導(dǎo)、疾病感知、癥狀困擾有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體信息見表2。

療效、家族史、病變部位分別有2篇研究予以分析,其中廖玲玲等

認(rèn)為療效對(duì)FOP有影響,柳書悅等

認(rèn)為腫瘤家族史對(duì)FOP有影響,許真真等

認(rèn)為病變部位是FOP的影響因素。病程有3篇研究予以分析,其中2篇研究

以月為單位認(rèn)為病程與FOP無關(guān),另一篇

以年為單位分析，結(jié)果顯示病程越長(zhǎng)，F(xiàn)OP越嚴(yán)重。周嬌嬌

認(rèn)為手術(shù)方式與FOP有關(guān)，但也有研究

不支持此觀點(diǎn)。有7篇研究涉及了應(yīng)對(duì)方式，只有一篇

給出了總體的相關(guān)結(jié)果，其余都是按照3個(gè)方面(面對(duì)、屈服、回避)分別描述，結(jié)果顯示3個(gè)方面均不是FOP的影響因素。有13篇研究分析了支付方式的影響，其中孟芳等

認(rèn)為支付方式與FOP有關(guān)。另外，自覺疾病嚴(yán)重程度

、生活質(zhì)量

、病變部位

、病理診斷

、疾病了解程度

、家庭功能

、自我感受負(fù)擔(dān)

、手術(shù)治療次數(shù)

、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

、社會(huì)關(guān)系質(zhì)量

、心理輔導(dǎo)需求

、心理干預(yù)

、就業(yè)狀況

也是FOP的影響因素。有研究認(rèn)為癥狀干擾程度

是FOP的影響因素，但也有研究

認(rèn)為癥狀群中的精神-心理癥狀群是其影響因素，其他軀體方面的癥狀與FOP沒有相關(guān)性。

取腹腔巨噬細(xì)胞吞噬雞紅細(xì)胞實(shí)驗(yàn)小鼠，剖取脾臟和胸腺，用濾紙吸干臟器表面血污，稱質(zhì)量，按下列公式計(jì)算脾（胸腺）指數(shù)。

加快轉(zhuǎn)變對(duì)政府依賴的舊有觀念，建立與政府的平等合作關(guān)系，用法律形式明確市場(chǎng)中介組織的性質(zhì)、地位和作用，獨(dú)立履行應(yīng)有職能。此外，擴(kuò)大市場(chǎng)中介組織的經(jīng)費(fèi)來源，擺脫對(duì)政府撥款的過度依賴，增強(qiáng)中介組織的造血功能，并制定相關(guān)政策，加大特殊人才培訓(xùn)，滿足市場(chǎng)中介組織的人才需求。

3.2.2 疾病相關(guān)因素

一是積極開拓國(guó)內(nèi)國(guó)際市場(chǎng)。充分利用江城縣“一城連三國(guó)”的地域優(yōu)勢(shì)，面向東盟，在勐康國(guó)家級(jí)口岸和曲水龍富口岸建設(shè)國(guó)際物流（水果）及交易市場(chǎng)；二是建立果品交易流通平臺(tái)，積極發(fā)展電子商務(wù)，為果品批發(fā)交易提供服務(wù)。

Meta分析結(jié)果顯示：癌癥分期、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況、Gleason評(píng)分、癥狀困擾、健康指導(dǎo)是FOP的影響因素。納入的12篇研究中認(rèn)為癌癥分期是病人FOR復(fù)發(fā)的影響因素,呈正相關(guān),這與劉瑾等

的研究一致,大多數(shù)癌癥被發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)處于晚期,這樣出乎意料的結(jié)果更難以讓人接受,加上中晚期的治療會(huì)給家人以及病人帶來更多的身心負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因此FOP的程度會(huì)顯著增高。有復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移相較于無復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移有更高程度的恐懼,一是可能與癌癥的復(fù)發(fā)會(huì)出現(xiàn)不同的身體癥狀,這些身體癥狀在一定程度上會(huì)使病人的正常生活受到限制,加重病人的癥狀困擾程度,進(jìn)而產(chǎn)生對(duì)癌癥進(jìn)展的恐懼,二是當(dāng)病人已知癌癥復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移,會(huì)產(chǎn)生一系列的消極情緒,間接加重恐懼程度。本研究顯示前列腺癌病人的Gleason評(píng)分與FOP呈正相關(guān),既可直接影響FOP,也可通過影響癥狀困擾程度間接影響FOP,原因可能是Gleason評(píng)分越高,病人的創(chuàng)傷體驗(yàn)越高

。癥狀困擾與FOP呈正相關(guān),Simard等

認(rèn)為身體癥狀是FOP強(qiáng)有力的影響因素,身體癥狀的出現(xiàn)會(huì)對(duì)病人的生活造成不同程度的困擾,進(jìn)而影響到病人的情緒,還可能會(huì)讓病人懷疑腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,因此,有必要做好病人的心理輔導(dǎo)和癥狀管理。本研究顯示健康指導(dǎo)會(huì)影響FOP水平,但由于我國(guó)醫(yī)務(wù)人員不足,做得不夠到位,使得健康指導(dǎo)在病人中的貢獻(xiàn)率不高。

3.2.3 心理相關(guān)因素

Meta分析結(jié)果顯示：焦慮抑郁情緒、希望水平、社會(huì)支持(主觀支持、領(lǐng)悟社會(huì)支持)、疾病感知是FOP的影響因素。Simard等

研究中顯示FOP在低樂觀、低社會(huì)支持的病人中較高,與本研究結(jié)果一致,原因可能是伴焦慮抑郁情緒、低希望水平、低社會(huì)支持和領(lǐng)悟社會(huì)支持的癌癥術(shù)后病人對(duì)術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)/擴(kuò)散、放化療等一系列治療措施以及對(duì)藥物副作用、生活質(zhì)量下降感到更擔(dān)憂。有研究報(bào)道，希望能讓病人正確地看待自身疾病

,希望水平高的病人對(duì)疾病保持樂觀心態(tài),對(duì)疾病充滿信心,可通過一些娛樂活動(dòng)緩解自身心理壓力。社會(huì)支持是面對(duì)應(yīng)激時(shí)心理調(diào)適的可以有效利用的重要外部資源,有研究表明，對(duì)癌癥病人進(jìn)行支持干預(yù),可有效降低FOP水平。負(fù)性的疾病感知會(huì)使FOP水平增高,原因可能是癌癥術(shù)后病人不能正確地認(rèn)識(shí)癌癥,將癌癥定為絕癥這種錯(cuò)誤的認(rèn)知加重FOP程度,再次說明做好病人的健康指導(dǎo)對(duì)FOP的降低是很有必要的。Simard等

研究中還報(bào)告了創(chuàng)傷性應(yīng)激癥狀的相關(guān)性,但本研究只有丁思程

報(bào)告了創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的相關(guān)性,無法進(jìn)行定量合成判斷其與FOP的相關(guān)性,因此，還需更多研究來支持這一觀點(diǎn)。

4 小結(jié)

本Meta分析結(jié)果顯示，癌癥術(shù)后病人FOP的發(fā)生率較高,年齡、文化程度、收入情況、癌癥分期、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況、Gleason評(píng)分、癥狀困擾、健康指導(dǎo)、焦慮抑郁、希望水平、社會(huì)支持(主觀支持、領(lǐng)悟社會(huì)支持)、疾病感知多種因素可直接或間接影響FOP?？舍槍?duì)這些因素對(duì)癌癥術(shù)后病人進(jìn)行有效干預(yù),預(yù)防FOP的發(fā)生或者降低FOP水平。本研究只納入了中英文文獻(xiàn),研究類型只有1篇隊(duì)列研究,其余均是橫斷面研究,可能存在選擇偏倚,文獻(xiàn)之間樣本例數(shù)的差異可能使結(jié)果具有異質(zhì)性,由于描述病人對(duì)疾病恐懼的量表還未統(tǒng)一,所以納入文獻(xiàn)中不同量表的選擇也可能使結(jié)果存在異質(zhì)性,以后的研究中還需要控制更多的混雜因素,對(duì)更多的人群進(jìn)行FOP影響因素的研究,有助于臨床醫(yī)務(wù)人員為病人提供有針對(duì)性的干預(yù)措施,提高護(hù)理質(zhì)量以及病人的幸福度和生活質(zhì)量。

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