陳 良， 武金才， 陳家誠(chéng)， 羅相相， 唐 榮， 覃漢德， 周開倫

1 海南省人民醫(yī)院 肝膽胰外科， ?？?570311； 2 海南省腫瘤醫(yī)院 肝膽胰外科， 海口 570311；3 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 普通介入診療病區(qū)， 南寧 530021

1 病例資料

患者女性，51歲，因“右上腹隱痛3 d”于2016年1月21日入住海南省人民醫(yī)院?；颊哂? d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，無(wú)腹脹腹瀉，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)院查腹部彩超提示：右肝前葉占位，考慮原發(fā)性肝癌。

入院查體：鞏膜無(wú)黃染，無(wú)肝掌和蜘蛛痣。腹平坦，無(wú)壓痛，肝脾未及，移動(dòng)性濁音陰性。肝功能分級(jí)Child A級(jí)。血AFP 0.67 ng/mL，CA19-9 38.91 U/mL，β-HCG 16.22 IU/L。彩超提示：右肝實(shí)性腫塊、回聲不均勻。病灶中心低回聲，血流信號(hào)豐富(圖1)。CT示：肝右前葉見不規(guī)則團(tuán)片狀低密度灶，密度不均，邊界欠清，較大截面積約10.3 cm×5.6 cm(圖2a)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期邊緣明顯不均勻強(qiáng)化(圖2b)，靜脈期及延遲期強(qiáng)化有所減退(圖2c、d)，延遲期病灶內(nèi)部似略填充。考慮肝右葉占位，肝癌(混合型)不除外(合并)膿腫。

注：a，實(shí)性腫塊、回聲不均勻；b，病灶中心低回聲，血流信號(hào)豐富。

注：a，平掃期，不規(guī)則低密度病灶，病灶中心更低密度影；b，動(dòng)脈期，腫瘤動(dòng)脈期邊緣明顯不均勻強(qiáng)化，中心間葉組織呈現(xiàn)壞死液化形似膿腫征象；c，門靜脈期，門靜脈期腫瘤內(nèi)部呈更低密度影；d，靜脈期及延遲期強(qiáng)化有所減退，延遲期病灶內(nèi)部少許強(qiáng)化似略填充。

入院后第5天全麻下剖腹探查，術(shù)中未見明顯肝硬化及腹水情況，于右肝Ⅴ、Ⅵ和Ⅷ段見一大小約10 cm×8 cm腫塊，質(zhì)地中等，表面凹凸不平，呈灰白色。阻斷第一肝門血流后，超聲刀配合滴水雙極電凝行右半肝切除。術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后第8天出院。

術(shù)后病理示：右半肝癌肉瘤，腫物由長(zhǎng)梭形細(xì)胞和局部上皮細(xì)胞構(gòu)成，伴有大片壞死。免疫組化示：SMA(梭形細(xì)胞局部+)，CK19(上皮細(xì)胞+)，CK7(上皮細(xì)胞局部+)，Vim(+)，Hepa(-)，AFP(-)，CD34(-)(圖3)。腫瘤切緣干凈。

注：a，常規(guī)HE染色 (×20)；b，Vim免疫組化(×40)；c，CK免疫組化(×40)。

術(shù)后1個(gè)月復(fù)查未見明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。術(shù)后5個(gè)月因腰痛復(fù)查CT提示：肝內(nèi)多發(fā)異常強(qiáng)化灶，腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大，右側(cè)腹膜下結(jié)節(jié)，腰1、3椎體低密度影，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，雙側(cè)腎上腺區(qū)結(jié)節(jié)灶，考慮肝腫瘤復(fù)發(fā)并全身多發(fā)轉(zhuǎn)移。術(shù)后7個(gè)月患者因腫瘤性消耗，多臟器功能衰竭去世。

2 討論

腫瘤來(lái)源于肝內(nèi)上皮組織者稱為原發(fā)性肝癌，通常包括肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌；來(lái)源于間葉組織者稱為原發(fā)性肝肉瘤，癌肉瘤指在一個(gè)腫瘤中既有癌成分，又有肯定的肉瘤成分。世界衛(wèi)生組織將肝癌肉瘤定義為由癌樣成分和肉瘤樣成分緊密混雜在一起的惡性腫瘤，癌的成分可以是肝細(xì)胞源性或膽管細(xì)胞源性，也可以是混合型[1]。本病例上皮癌成分考慮膽管細(xì)胞來(lái)源，因?yàn)槠浒┬猿煞峙c肉瘤成分常存在移行區(qū)域，其發(fā)生機(jī)制目前多被認(rèn)為是肝癌細(xì)胞轉(zhuǎn)化為多潛能的未成熟細(xì)胞，重新分化成為肉瘤成分。癌肉瘤極其罕見，文獻(xiàn)陸續(xù)有報(bào)道，國(guó)內(nèi)報(bào)道至今不足百例。該疾病臨床癥狀不典型，影像缺乏特異性但有一定的特點(diǎn)，易被漏診和誤診。本病例CT表現(xiàn)呈現(xiàn)出動(dòng)脈期早期腫瘤周圍強(qiáng)化，腫瘤內(nèi)部間葉成分多而不強(qiáng)化或腫塊中央大片壞死呈現(xiàn)壞死液化征象，可被誤診為肝膿腫[2]。延遲期腫瘤內(nèi)逐漸強(qiáng)化的索條狀、條片狀間隔等征象為腫瘤間質(zhì)成分強(qiáng)化表現(xiàn)。

肝癌肉瘤惡性程度高，病情發(fā)展快，轉(zhuǎn)移早，預(yù)后差。對(duì)于該病發(fā)病機(jī)制、起源及治療深入研究不多，有研究者[3]通過(guò)靶向測(cè)序技術(shù)檢測(cè)8例病例，發(fā)現(xiàn)肝癌肉瘤一些基因方面的共性：TP53、NF1/2突變及VEGFA擴(kuò)增，與腫瘤發(fā)生密切相關(guān)，從而為肝癌肉瘤提供可能治療靶點(diǎn)。雖有VEGFA擴(kuò)增發(fā)現(xiàn)，但另有報(bào)道[4]稱包括索拉非尼、伊馬替尼、氟尿嘧啶、順鉑、卡鉑、吡柔比星、依托泊苷和絲裂霉素等化療或靶向等治療，對(duì)肝癌肉瘤患者生存沒(méi)有獲益。Yamamoto等[5]通過(guò)36例肝癌肉瘤回顧分析認(rèn)為放化療均無(wú)助于預(yù)后，手術(shù)切除可改善預(yù)后。原發(fā)性根治性切除被認(rèn)為是治療肝癌肉瘤的唯一方法，但即使手術(shù)治療，大多數(shù)患者仍在1年內(nèi)死亡，中位生存時(shí)間僅為6個(gè)月。大部分肝癌肉瘤患者，包括早期患者，均出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)，預(yù)后極差。且平均復(fù)發(fā)時(shí)間只有4.9個(gè)月。Kurita等[6]提到了肝癌肉瘤綜合治療手段，對(duì)其中1例孤立性淋巴結(jié)復(fù)發(fā)患者進(jìn)行了4次手術(shù)切除，然而，每次復(fù)發(fā)都發(fā)生在上一次手術(shù)后不久。利用阿霉素聯(lián)合異環(huán)磷酰胺治療為1例患者提供了12個(gè)月的無(wú)進(jìn)展生存期，并認(rèn)為這種方案可延長(zhǎng)無(wú)法切除病灶患者的生存期。因病例罕見，針對(duì)肝癌肉瘤治療的相關(guān)報(bào)道無(wú)法形成統(tǒng)一的共識(shí)，亦無(wú)相關(guān)診療規(guī)范。

但借鑒肝癌的診療模式，相比以往單純的手術(shù)切除，目前針對(duì)肝癌的多手段、多種治療模式的個(gè)體化綜合治療能明顯改善肝癌患者的預(yù)后。同樣，肝癌肉瘤的治療，手術(shù)切除可能是唯一治愈的方法?？稍谌コ≡钔瑫r(shí)尋求更多包括靶向免疫、放化療在內(nèi)，以局部到整體、整體到局部為治療原則的個(gè)體化治療。而肝癌肉瘤早期轉(zhuǎn)移，可能更需要側(cè)重針對(duì)全身的腫瘤治療。本例患者已行R0手術(shù)切除，但術(shù)后5個(gè)月即復(fù)發(fā)并全身多處轉(zhuǎn)移，同既往文獻(xiàn)報(bào)道的復(fù)發(fā)和總生存期類似，大多數(shù)患者不超過(guò)1年，由此筆者建議，一旦術(shù)后病理明確診斷肝癌肉瘤，在患者肝功能恢復(fù)好的情況下，再探索其他的系統(tǒng)治療，以期對(duì)肝癌肉瘤的診斷和治療有所突破。

倫理學(xué)聲明：本例報(bào)告已獲得患者家屬知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：陳良負(fù)責(zé)收集資料，撰寫論文；周開倫、羅相相、唐榮和覃漢德參與修改論文；武金才、陳家誠(chéng)指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。