趙鋼德， 郭斯敏， 謝 青， 桂紅蓮

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 感染科， 上海 200025

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)已成為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，薈萃分析顯示其在中國(guó)的流行率達(dá)29.2%[1]。其中非酒精性脂肪性肝炎(NASH)因其進(jìn)展為肝硬化、肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)更高而受到臨床關(guān)注。影響肝臟相關(guān)臨床結(jié)局的主要組織學(xué)因素包括NASH活動(dòng)性和纖維化分期[2]，前者由NAFLD活動(dòng)性積分(NAS)評(píng)估。鑒于整個(gè)疾病狀態(tài)由這兩者組合而成，識(shí)別具有NAS≥4和F≥2的NASH(以下簡(jiǎn)稱(chēng)高危NASH)患者具有重要的臨床意義。肝活檢目前仍是診斷NASH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其存在有創(chuàng)性、依從性差、取樣誤差和評(píng)價(jià)誤差等局限性。因此，針對(duì)NAFLD患者如何建立有效的無(wú)創(chuàng)模型識(shí)別高危NASH，減少非高?；颊卟槐匾母位顧z，一直是臨床亟需解決的問(wèn)題。

近期英國(guó)研究者采用瞬時(shí)彈性掃描儀(FibroScan)測(cè)量肝臟硬度值(LSM)和受控衰減參數(shù)(CAP)，結(jié)合AST建立的新模型FibroScan-AST(簡(jiǎn)稱(chēng)FAST)可有效識(shí)別高危NASH患者[3]。但目前尚缺乏更大范圍的外部驗(yàn)證和比較研究，也不明確某些代謝危險(xiǎn)因素如肥胖或糖尿病等是否影響其效能。因此，本研究旨在外部驗(yàn)證FAST的診斷效能，與其他已用于NASH肝纖維化的無(wú)創(chuàng)診斷包括NAFLD肝纖維化評(píng)分(NFS)、FIB-4指數(shù)和AST-血小板(PLT)比值(APRI)評(píng)分[4-5]進(jìn)行比較，并采用亞組分析明確人口學(xué)數(shù)據(jù)和代謝因素對(duì)其效能有無(wú)影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性納入2015年1月—2020年12月在本科室住院并經(jīng)肝組織病理學(xué)證實(shí)為NAFLD/NASH患者84例。每例患者臨床、生化及血液學(xué)數(shù)據(jù)均采集自肝活檢當(dāng)天或1周內(nèi)，且每例患者病史資料記錄完整，并排除合并病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病、藥物性肝炎等其他急慢性肝病。

1.2 肝臟組織病理學(xué)檢查 所有肝臟組織標(biāo)本均由經(jīng)驗(yàn)豐富且對(duì)LSM和CAP檢測(cè)結(jié)果不知情的病理醫(yī)師按照NASH臨床研究網(wǎng)絡(luò)病理委員會(huì)(NASH-CRN)制定的NAS分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行病理學(xué)診斷，包括NAS積分(總分0～8)和肝纖維化分期(F0～4)[6]。根據(jù)病理診斷，將“高危NASH”定義為NAS≥4伴F≥2；“邊緣高危NASH”定義為NAS=3伴F≥1，或NAS≥3伴F=1；“非高危NASH”定義為任何NAS積分伴F=0，或NAS≤2伴任何F分期。

1.3 FibroScan檢查 所有檢測(cè)均由持有操作資格證書(shū)的人員在肝活檢當(dāng)天或1周內(nèi)完成。探測(cè)10個(gè)有效結(jié)果，有效檢測(cè)次數(shù)/總檢測(cè)次數(shù)≥60%，結(jié)果用中位數(shù)表示，并要求四分位數(shù)/中位數(shù)比值≤30%。儀器采用法國(guó)ECHOENS公司生產(chǎn)的FibroScan 502，探頭為M型。

1.4 無(wú)創(chuàng)診斷模型 FAST由LSM、CAP和AST計(jì)算而來(lái)，既往研究確定的低、高分界值分別是0.35和0.67[3]。NFS包括年齡、BMI、是否有胰島素抵抗或糖尿病、AST、ALT、PLT和血清白蛋白；FIB-4包括年齡、AST、ALT和PLT；APRI則由ALT和PLT計(jì)算而來(lái)。需要特別指出的是，F(xiàn)AST為排除和/或確診高危NASH而專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)；NFS、FIB-4和APRI則用于診斷肝纖維化(F≥3)，其低、高分界值依次分別是-1.455和0.676，1.30和2.67，0.57和0.84[4-5]。

1.5 分類(lèi)準(zhǔn)確性指標(biāo)定義 為明確分類(lèi)準(zhǔn)確性，參考既往研究[7]，在排除區(qū)間，將“正確分類(lèi)”定義為NAS≤3伴任何F分期，或F≤1伴任何NAS積分；“交界分類(lèi)”定義為NAS≥4伴F=2，或NAS=4伴F≥2；“錯(cuò)誤分類(lèi)”定義為NAS≥5伴F≥3。在確診區(qū)間，將“正確分類(lèi)”定義為NAS≥4伴F≥2；“交界分類(lèi)”定義為NAS≥3伴F=1，或NAS=3伴F≥1；“錯(cuò)誤分類(lèi)”定義為任何NAS積分伴F=0，或NAS≤2伴任何F分期。

2 結(jié)果

2.1 研究人群基本特征 84例NAFLD患者中，女54例，男30例，平均年齡(45.3±14.6)歲，超重/肥胖(BMI>24 kg/m2)者59例，肥胖(BMI>28 kg/m2)者20例，合并2型糖尿病14例。CAP和LSM分別為282(193～376)dB/m和8.7(4.0～28.0)kPa。

2.2 肝活檢結(jié)果 所有標(biāo)本可供評(píng)估的小葉范圍都達(dá)到10個(gè)以上。所有患者NAS是5.5(3.0～7.0)，NAS≥4者81例；肝纖維化分期(F0～4)分布依次為13、28、22、16和5例，F(xiàn)≥2者43例。同時(shí)滿足NAS≥4和F≥2的高危NASH患者43例。

2.3 FAST與肝纖維化分期的相關(guān)性分析 所有患者FAST為0.54(0.04～0.93)，F(xiàn)0～4不同肝纖維化分期的FAST依次為0.26(0.06～0.73)、0.48(0.04～0.82)、0.61(0.13～0.75)、0.64(0.09～0.93)和0.82(0.75～0.89)，盡管各肝纖維化分期的FAST值互有重疊，但差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=23.236，P<0.001)。FAST與肝纖維化分期呈正相關(guān)(r=0.491，P<0.001)。NFS、FIB-4和APRI與肝纖維化分期均呈正相關(guān)(r值分別為0.230、0.346和0.281，P值均<0.05)，但較FAST相關(guān)性減弱。

2.4 FAST對(duì)高危NASH患者的診斷效能 FAST評(píng)估高危NASH的AUC為0.725(95%CI：0.617～0.834，P<0.001)，其診斷效能和準(zhǔn)確性分類(lèi)分析見(jiàn)表1和表2。按既往研究確定的低分界值FAST≤0.35可使21例(25%)患者以71%的NPV來(lái)排除高危NASH，這部分患者被正確、交界和錯(cuò)誤分類(lèi)的分別是15例(包含8例F=0、7例F=1)、4例(包含3例NAS≥5伴F=2、1例NAS=4伴F=3)和2例(都是NAS=5伴F=3)。按高分界值FAST≥0.67可使19例(22.6%)以74%的PPV來(lái)確診高危NASH，這部分患者被正確、交界和錯(cuò)誤分類(lèi)的分別是14例(包含4例F=2、5例F=3和5例F=4)、4例(都是NAS≥5伴F=1)和1例(NAS=7伴F=0)例。44例(52.4%)患者FAST介于0.35～0.67，處于不確定區(qū)間(灰區(qū))，這部分患者屬于高危、邊緣高危和非高危NASH的分別是23、17和4例。所以，按低高分界值排除和/或確診高危NASH，可使40例(47.6%)患者避免進(jìn)行肝活檢，并且與肝活檢結(jié)果相符的患者為29例，即這部分不進(jìn)行肝活檢的患者的診斷準(zhǔn)確率為73%。

2.5 其他血清學(xué)模型對(duì)高危NASH患者的診斷效能 NFS和FIB-4診斷高危NASH的AUC分別為0.633(95%CI：0.513～0.753)和0.686(95%CI:0.570～0.803)，P<0.05，其診斷效能和準(zhǔn)確性分類(lèi)分析見(jiàn)表1和表2。而APRI對(duì)高危NASH無(wú)診斷效能，AUC為0.622(95%CI:0.499～0.744，P=0.055)。

表1 FAST及其他模型排除或確診高危NASH的效能

表2 FAST及其他模型排除或確診高危NASH的準(zhǔn)確性

2.6 亞組分析 FAST及其他模型的亞組分析結(jié)果如表3所示，總體而言，各亞組FAST診斷效能最佳，且不受患者年齡、性別、BMI、AST和有無(wú)糖尿病的影響。而其他模型如NFS和FIB-4在年齡≥45歲亞組的AUC明顯高于年齡<45歲亞組；NFS在AST≥40 U/L亞組的AUC也顯著高于AST<40 U/L亞組。

表3 FAST及其他模型診斷高危NASH的亞組分析

3 討論

從臨床實(shí)踐角度而言，NAS和纖維化的組合來(lái)定義高危NASH的標(biāo)準(zhǔn)是十分重要的，因?yàn)橐环矫娲嬖贜ASH定義的炎癥和升高的NAS對(duì)于確定哪些患者可以從抗炎治療中受益很重要；另一方面，僅存在纖維化本身也并不足以符合臨床試驗(yàn)。本研究顯示FAST這一被專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)和優(yōu)化用以評(píng)估NAFLD患者是否存在高危NASH的無(wú)創(chuàng)模型表現(xiàn)良好，且其效能不受患者年齡、性別、BMI、AST和有無(wú)糖尿病的影響。

與FAST不同的是，其他模型如FIB-4和NFS雖具有良好特異性，但其極低的靈敏度導(dǎo)致排除區(qū)間和灰區(qū)仍有大量高危NASH患者，即應(yīng)用FIB-4評(píng)估時(shí)有32例(74%)高危NASH處于排除區(qū)間和灰區(qū)，而NFS評(píng)估時(shí)有41例(95%)?？梢?jiàn)這些模型并不是為了鑒別高危NASH而開(kāi)發(fā)——本研究提供了額外的證據(jù)證明這些模型在檢測(cè)高危NASH的表現(xiàn)不如專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的FAST。

眾多研究[8]已證明CAP和LSM在NAFLD患者中廣泛應(yīng)用，失敗率低，在確定肝臟脂肪變性和纖維化程度方面表現(xiàn)良好，易于臨床推廣。最初研究者在生成FAST模型時(shí)曾試圖增加其他元素(如代謝綜合征參數(shù))，但這些參數(shù)表現(xiàn)不如增加AST，且沒(méi)有證據(jù)表明增加其他元素可提高FAST的表現(xiàn)[3]。此外FAST評(píng)估準(zhǔn)確性不受探頭類(lèi)型的影響[9]。

通常來(lái)說(shuō)，臨床診斷的最佳配置和相關(guān)決策閾值需針對(duì)三方面進(jìn)行優(yōu)化：優(yōu)化下限以減少假陰性來(lái)實(shí)現(xiàn)可靠的排除診斷；優(yōu)化上限以減少假陽(yáng)性來(lái)實(shí)現(xiàn)可靠的明確診斷；最少數(shù)量的灰區(qū)以最大限度地實(shí)施臨床決策。與其他任何預(yù)測(cè)模型一樣，F(xiàn)AST以平衡的方式處理這些標(biāo)準(zhǔn)，但其表現(xiàn)更大程度上取決于所應(yīng)用的人群：目標(biāo)患者的偏差將影響模型的靈敏度、特異度和預(yù)測(cè)值[10]。在本研究隊(duì)列中，NAS≥4者占96%，F(xiàn)≥2者占51%，高危NASH患者達(dá)到51%。FAST低分界值排除了診斷準(zhǔn)確率高、假陰性分類(lèi)率低的非高危NASH患者，但考慮到疾病自然史的高度可變性，結(jié)合患者個(gè)人需求、疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素等，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間間隔(如1年)重復(fù)檢測(cè)似乎是合理的。FAST高分界值提供了足夠的高危NASH患者，這可使部分患者不必肝活檢而進(jìn)行治療干預(yù)。

本研究中，F(xiàn)AST≥0.63或≤0.36可使一半的患者做出臨床決策，但臨床醫(yī)生面臨的最大挑戰(zhàn)就是如何對(duì)待處于灰區(qū)的患者，這將受到個(gè)體特征、是否接近分界值(低或高)等多方面影響。在多數(shù)情況下在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間間隔(如3～6個(gè)月)重復(fù)檢查可能是合適的，而在其他情況下考慮一種替代方式或進(jìn)行肝活檢可能是有用的——此時(shí)患者自身的選擇就成為關(guān)鍵的決定因素。值得注意的是，有證據(jù)[11]表明使用多種無(wú)創(chuàng)模型進(jìn)行組合可以獲得更好的總體分類(lèi)和大幅度減少不確定結(jié)果。未來(lái)的工作將探索FAST與NFS、FIB-4或APRI相結(jié)合以進(jìn)一步優(yōu)化診斷流程。此外，隨著血清蛋白組學(xué)等運(yùn)用，新的模型如NIS4評(píng)分[7]等相繼問(wèn)世有望最終解決這一難題。

總之，筆者外部驗(yàn)證了FAST用于檢測(cè)伴或不伴代謝危險(xiǎn)因素的高危NASH(即NAS≥4伴F≥2)。應(yīng)用這種無(wú)創(chuàng)模型將有助于更有效地從大量NAFLD患者中確定適合臨床試驗(yàn)和新興療法的高危NASH患者，并減少不必要的肝活檢。目前FAST評(píng)分可在免費(fèi)應(yīng)用程序中快速獲取，且與肝活檢相比更具成本效益，更容易獲得患者的接受。

倫理學(xué)審查：本研究方案于2021年4月2日經(jīng)由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：(2021)臨倫審第(79)號(hào)。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)委員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開(kāi)研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：桂紅蓮、謝青對(duì)研究的思路或設(shè)計(jì)有關(guān)鍵貢獻(xiàn)；趙鋼德、郭斯敏、桂紅蓮參與研究數(shù)據(jù)的獲取分析解釋過(guò)程；趙鋼德、桂紅蓮參與起草或修改文章關(guān)鍵內(nèi)容。