翁 艷 葉 菱

腰椎間盤突出癥(lumber disc herniation，LDH)是臨床常見病，因其患病率高，對(duì)該病的治療研究較多，包括中醫(yī)中藥、物理治療、藥物治療、微創(chuàng)介入治療、外科開放性手術(shù)等[1]，各種治療方法的療效不一。微創(chuàng)介入治療通過物理、化學(xué)方法處理突出的椎間盤或受壓迫致水腫的神經(jīng)根，達(dá)到治療或緩解疼痛的目的。同時(shí)，在X射線、DSA、CT、超聲等引導(dǎo)下，提高穿刺的安全性和藥物注射的確切性，減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。微創(chuàng)介入治療具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床上得到廣泛應(yīng)用。以下對(duì)腰椎間盤突出癥微創(chuàng)介入治療的臨床進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 腰椎間盤突出癥的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)及保守

治療方法

腰椎間盤突出出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)稱為L(zhǎng)DH。近年來，隨著人們物質(zhì)生活水平的提高和受快速的現(xiàn)代生活方式的影響，LDH患病率呈上升趨勢(shì)。Nie等[2]報(bào)道西方國(guó)家LDH患病率為15%～30%，中國(guó)為18%。LDH的發(fā)病機(jī)制為椎間盤退變、纖維環(huán)破裂致椎間盤髓核突出，突出的椎間盤引起無菌性炎癥、免疫性炎癥，以及突出物壓迫、刺激神經(jīng)根導(dǎo)致疼痛和麻木感；LDH典型的臨床癥狀為腰腿痛(20%～30%)，其中38%發(fā)生于腰4至腰5(L4至L5)椎間盤，53%～56%發(fā)生于腰5至骶1(L5至S1)椎間盤[3]。

LDH有多種非外科治療方法，以藥物治療為主，治療藥物有抗炎鎮(zhèn)痛藥、骨骼肌松弛藥、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，急性期神經(jīng)壓迫致水腫明顯時(shí)需加用甘露醇等脫水劑，也可局部注射激素以緩解神經(jīng)根炎癥和水腫。中醫(yī)治療包括針灸、推拿等。物理治療包括電療、光療、超聲治療、溫?zé)岑煼?、磁療、沖擊波治療等，能改善局部血液循環(huán)，松弛痙攣的肌肉，消除組織炎癥水腫和局部粘連，達(dá)到緩解癥狀的目的。

疼痛科醫(yī)師主要采用藥物和微創(chuàng)介入治療LDH。微創(chuàng)介入技術(shù)近年來發(fā)展迅速，Manchikanti等[4]統(tǒng)計(jì)顯示，2000—2013年間每10萬例LDH患者中使用微創(chuàng)介入治療行疼痛管理服務(wù)的患者比例逐年增加，年增長(zhǎng)率為7.5%，總增長(zhǎng)率為156%。由此可見，微創(chuàng)介入治療LDH在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛。

2 腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)介入治療方法

2.1 神經(jīng)后支阻滯 腰痛是LDH患者的常見癥狀，疼痛定位不明確，主要位于腰部或腰骶部，可向一側(cè)或雙側(cè)放射。腰痛的發(fā)生機(jī)制有兩種：①椎間盤纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到突出髓核的刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)產(chǎn)生下腰部感應(yīng)痛，此類疼痛主要位于脊柱中央位置；②突出的髓核壓迫脊神經(jīng)根導(dǎo)致脊神經(jīng)后支發(fā)生病變，引起腰背痛，此類疼痛一般出現(xiàn)在病變側(cè)，不過中線。

腰部肌肉及皮膚的神經(jīng)支配來源于腰脊神經(jīng)的背內(nèi)側(cè)支，屬于脊神經(jīng)后支的分支。LDH引起脊神經(jīng)后支病變導(dǎo)致的腰背痛是僅次于腰椎小關(guān)節(jié)病變引起腰背痛的第二大病因[5]。對(duì)此類患者，可通過脊神經(jīng)后支阻滯、射頻治療或后支切斷術(shù)緩解其疼痛。Wang等[6]采用脊神經(jīng)后支阻滯治療腰部慢性疼痛，鎮(zhèn)痛效果滿意。Meloncelli等[7]運(yùn)用內(nèi)鏡技術(shù)切斷脊神經(jīng)后支治療慢性腰背痛的療效確切，且療效較傳統(tǒng)保守治療好。

2.2 硬膜外藥物注射 硬膜外藥物注射治療是通過鎮(zhèn)痛、抗炎作用來改善患者的臨床癥狀，同時(shí)可減少全身性使用類固醇激素所帶來的不良反應(yīng)[8]。經(jīng)研究[9]證實(shí)，硬膜外藥物注射治療下腰痛和伴有神經(jīng)根刺激癥狀患者，鎮(zhèn)痛效果較佳，可持續(xù)12個(gè)月。

目前臨床常用的硬膜外藥物注射的穿刺入路為經(jīng)椎板間(interlaminar，IL)入路和經(jīng)椎間孔(transforaminal，TF)入路。相比于IL入路，TF入路可將更多的藥物注射至椎管腹側(cè)，臨床療效更好。

硬膜外注射的藥物，除局部麻醉藥利多卡因、布比卡因等外，需聯(lián)合類固醇激素以治療局部炎癥。類固醇激素具有抗炎作用，可有效緩解因突出的椎間盤壓迫所致的神經(jīng)根炎癥。臨床常用的藥物包括地塞米松、甲潑尼龍、曲安奈德、倍他米松等。

硬膜外注射類固醇激素治療LDH的療效確切，但由其所致的并發(fā)癥較多，如面部潮紅、血糖水平升高、短暫性頭痛，以及反復(fù)注射導(dǎo)致的垂體腎上腺軸抑制、庫欣綜合征、骨質(zhì)疏松、類固醇肌病和硬膜外脂肪瘤。此外，尚有更嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。Fischer等[10]報(bào)道了1例硬膜外注射10 mg地塞米松后導(dǎo)致精神病發(fā)作的患者，但其精神癥狀在藥物注射7～17 d漸緩解，無需予特殊干預(yù)措施。Schneider等[11]研究結(jié)果提示，硬膜外注射顆粒型類固醇激素時(shí)，誤將藥物注射入血管，可因顆粒堵塞血管導(dǎo)致脊髓缺血甚至腦缺血、腦梗死，嚴(yán)重時(shí)可致患者死亡。因此，不推薦行高位如頸段硬膜外注射顆粒型類固醇激素?；谏鲜鰢?yán)重的不良反應(yīng)，2014年4月23日，美國(guó)FDA發(fā)布警告：硬膜外注射類固醇激素可能導(dǎo)致罕見且嚴(yán)重的不良事件，包括視力喪失、腦卒中、癱瘓和死亡。但因硬膜外注射類固醇激素治療LDH的療效明確，Manchikanti等[12]為了向美國(guó)FDA提供硬膜外注射類固醇激素的安全性證據(jù)，對(duì)截至2014年的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，提出在其他治療技術(shù)的基礎(chǔ)上，硬膜外注射類固醇激素治療LDH具有優(yōu)勢(shì)，建議美國(guó)FDA根據(jù)該綜述結(jié)果修改警告內(nèi)容，在臨床工作中需要采取有效措施以保障硬膜外注射類固醇激素的安全性。

此外，IL入路和TF入路行藥物注射均有其缺點(diǎn)。Makkar等[13]采用旁矢狀位IL入路的硬膜外注射方式，即在IL入路的基礎(chǔ)上，進(jìn)針點(diǎn)靠近椎板外側(cè)，能達(dá)到經(jīng)TF入路硬膜外注射相同的效果，但其并發(fā)癥更少。因此，臨床工作中采用旁矢狀位IL入路的硬膜外注射方式，可獲得滿意的療效，且并發(fā)癥少。

2.3 射頻技術(shù) 射頻技術(shù)治療LDH的療效確切、創(chuàng)傷小、不破壞脊柱結(jié)構(gòu)、術(shù)后恢復(fù)好，故疼痛科醫(yī)師多采用該方法[14]。

射頻技術(shù)分為脈沖射頻和射頻消融兩種方法。

脈沖射頻是利用高頻脈沖電流，工作溫度不超過45 ℃，通過阻斷神經(jīng)調(diào)節(jié)痛覺神經(jīng)纖維傳導(dǎo)，達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果[14]。Lee等[15]的研究對(duì)比了脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻與TF入路注射類固醇激素治療根性疼痛的LDH患者，結(jié)果顯示兩者療效相當(dāng)。

射頻消融是利用高頻電流產(chǎn)生高溫效應(yīng)，切斷維持蛋白質(zhì)三維結(jié)構(gòu)的共價(jià)鍵，以解除椎間盤突出部位對(duì)神經(jīng)的壓迫；同時(shí)可消融化學(xué)感受器，阻斷炎性物質(zhì)釋放，毀損竇椎神經(jīng)，從而緩解疼痛。Nie等[2]的研究結(jié)果顯示，應(yīng)用射頻技術(shù)行椎間盤靶點(diǎn)消融術(shù)與髓核成形術(shù)治療LDH的療效相當(dāng)。

安全的穿刺路徑、適當(dāng)?shù)碾娏骱碗妷?，是保障射頻技術(shù)的安全實(shí)施和確保其療效的關(guān)鍵。射頻技術(shù)通常在DSA、CT等引導(dǎo)下進(jìn)行。張超等[16]采用射頻消融聯(lián)合臭氧治療1例嚴(yán)重的LDH患者，術(shù)后患者疼痛VAS評(píng)分由7分降至1分；1年后該患者腰椎間盤突出物吸收，臨床癥狀完全緩解。單一采用射頻消融治療LDH[17]或單一采用脈沖射頻治療LDH，均可使患者獲得較滿意的療效。鑒于脈沖射頻與射頻消融的特點(diǎn)，近來有更多的學(xué)者嘗試聯(lián)合應(yīng)用兩種射頻方法[14]，即可通過射頻消融解除椎間盤突出部位對(duì)神經(jīng)的壓迫，消融化學(xué)感受器，阻斷炎性物質(zhì)釋放達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果；也運(yùn)用了脈沖射頻的神經(jīng)調(diào)節(jié)作用，提高治療效果。

射頻技術(shù)的潛在并發(fā)癥是皮膚感覺障礙和神經(jīng)炎或神經(jīng)源性炎癥引起的疼痛加劇，后者常需使用鎮(zhèn)痛藥物輔助治療。運(yùn)用射頻技術(shù)治療LDH時(shí)需注意由椎管穿刺所致的并發(fā)癥，如硬膜外血腫[18]等形成；治療前需注意患者有無使用抗凝藥物，必要時(shí)術(shù)前停藥或以其他藥物替代。

2.4 低溫等離子技術(shù) 腰椎間盤低溫等離子髓核成形術(shù)是利用等離子刀頭通過射頻電場(chǎng)產(chǎn)生等離子薄層，使組織中的鈉離子(Na+)獲得動(dòng)能，分解髓核蛋白，溫度達(dá)到40 ℃時(shí)具有融切效果，對(duì)刀頭周圍1～2 mm的組織產(chǎn)生汽化作用，并利用70 ℃射頻熱凝使髓核內(nèi)的膠原纖維氣化、濃縮，重塑椎間盤髓核組織，最后因纖維環(huán)的彈性回縮，使突出的椎間盤體積縮小，減輕椎間盤組織對(duì)神經(jīng)根的壓迫、刺激，從而達(dá)到治療目的[19]。

李冬冬等[20]對(duì)低溫等離子技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)行了綜述，與外科開放性手術(shù)比較，該技術(shù)治療LDH具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、治療費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、不破壞脊柱穩(wěn)定性、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。低溫等離子技術(shù)適用于椎間盤纖維環(huán)彈性好的患者，治療椎間盤源性腰腿痛的效果佳。臨床上該技術(shù)常常與其他微創(chuàng)介入治療或臭氧等聯(lián)合使用，以獲得更好的療效[19,21]。

低溫等離子治療與射頻治療的并發(fā)癥相似，但前者作用部位為椎間盤內(nèi)，且在DSA、CT等引導(dǎo)下進(jìn)行，故程度較射頻技術(shù)輕。

2.5 臭氧注射術(shù) 臭氧又稱三氧，是氧氣的同素異構(gòu)體，具有較強(qiáng)的氧化力。短時(shí)間、低濃度臭氧暴露通過促進(jìn)細(xì)胞因子釋放，提高抗氧化能力，改善機(jī)體免疫力；因此，臭氧可應(yīng)用于多種疾病的治療。王彥鳳等[22]的研究闡述了椎間盤及周圍神經(jīng)根臭氧注射緩解腰背痛的機(jī)制：抑制局部炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生氧氣緩解髓核缺氧，降解髓核內(nèi)的蛋白多糖使髓核固縮從而減輕壓迫癥狀，使椎間盤局部的氧化應(yīng)激達(dá)到平衡；因此，臭氧用于治療炎性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、癌性疼痛等慢性疼痛均有效。

臨床工作中，臭氧注射常作為綜合治療的一種手段[17,21,23]，與射頻、低溫等離子治療聯(lián)合應(yīng)用，治療效果更佳。

臭氧注射治療可導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。王彥鳳等[22]報(bào)道的臭氧注射后的并發(fā)癥包括ACS、安東綜合征、木糖氧化無色桿菌感染、霹靂樣頭痛，以及空氣栓塞、注射部位皮下血腫等。

2.6 膠原酶溶解技術(shù) 膠原酶溶解技術(shù)治療LDH的作用機(jī)制為膠原酶作用于腰椎間盤內(nèi)的Ⅱ型膠原，有效溶解突出的髓核組織，使突出物縮小或消失，從而改善臨床癥狀。膠原酶溶解技術(shù)適用于影像學(xué)表現(xiàn)與癥狀、體征相符，經(jīng)保守治療后無效的LDH患者。治療方法有盤內(nèi)注射法、盤外注射法，前者是將膠原酶注射至突出的椎間盤內(nèi)，后者是將膠原酶注射至突出的椎間盤髓核或纖維環(huán)周圍。該技術(shù)的臨床療效較佳，相關(guān)并發(fā)癥包括膠原酶誤入蛛網(wǎng)膜下腔致化學(xué)性腦膜炎或截癱、術(shù)后疼痛、尿潴留、腸麻痹、脊柱失穩(wěn)性腰背痛、過敏反應(yīng)、椎間隙感染、神經(jīng)損傷[24]。DSA、CT或超聲引導(dǎo)和局部麻醉藥試驗(yàn)是確保膠原酶溶解技術(shù)安全實(shí)施的重要手段，注射前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，注射過程中密切觀察，及時(shí)處理并發(fā)癥。

2.7 經(jīng)皮激光汽化減壓術(shù) 20世紀(jì)80年代，經(jīng)皮激光汽化減壓術(shù)開始用于LDH的治療。其主要作用機(jī)制為通過激光的能量使突出的椎間盤髓核汽化、蒸發(fā)，從而縮小突出的髓核體積，達(dá)到治療或緩解疼痛的目的。Masala等[25]的綜述顯示，經(jīng)皮激光汽化減壓術(shù)的疼痛緩解率為75%～80%，且療效長(zhǎng)期穩(wěn)定。經(jīng)皮激光汽化減壓術(shù)的主要并發(fā)癥為椎間盤炎癥，少見并發(fā)癥包括穿刺時(shí)刺破硬脊膜、脊髓或神經(jīng)損傷、出血等。

2.8 內(nèi)鏡技術(shù)

2.8.1 椎間盤鏡摘除術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)技術(shù) MED技術(shù)是將傳統(tǒng)椎間盤髓核切除術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合，其作用機(jī)制是經(jīng)內(nèi)鏡下切除突出的髓核組織，并對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行減壓以達(dá)到治療LDH的目的。與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，MED創(chuàng)傷小、出血少、脊柱的穩(wěn)定性好、軟組織損傷小、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后愈合快、住院時(shí)間短，患者可快速回歸工作和生活[26]。MED的并發(fā)癥包括硬膜撕裂、短時(shí)間的感覺障礙、神經(jīng)根損傷、髓核突出復(fù)發(fā)、傷口恢復(fù)不佳等[27]。此外，MED的治療費(fèi)用較傳統(tǒng)開放性手術(shù)高。在臨床診療中，要求操作者熟練掌握MED，以確保手術(shù)安全。

2.8.2 經(jīng)皮椎間孔鏡摘除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)技術(shù) 近年來，PTED已成為疼痛科及骨科治療LDH的熱門技術(shù)。1999年，Yeung等[28]使用脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)(YESS)治療包容性LDH，是PTED技術(shù)應(yīng)用的突破性進(jìn)展。此后，PTED技術(shù)不斷發(fā)展，其治療LDH的療效與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相當(dāng)。莊懷銘等[29]對(duì)137例LDH患者行PTED治療的結(jié)果表明，PTED技術(shù)治療LDH安全、有效；潘俊杰等[30]應(yīng)用PTED技術(shù)行腰椎間盤髓核摘除術(shù)與傳統(tǒng)椎板間開窗減壓術(shù)，療效評(píng)價(jià)的結(jié)果顯示，兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)療效、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但應(yīng)用PTED技術(shù)行腰椎間盤髓核摘除術(shù)在手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間、影像學(xué)改變方面具有優(yōu)勢(shì)。目前臨床上應(yīng)用的PTED技術(shù)有IL入路和TF入路，在此基礎(chǔ)上，延伸出更多的手術(shù)方式。劉建民等[31]對(duì)經(jīng)兩種入路應(yīng)用PTED技術(shù)延伸的手術(shù)方式進(jìn)行了詳細(xì)的闡述，各具優(yōu)缺點(diǎn)，需根據(jù)患者的病情及術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇，以達(dá)到滿意的臨床療效。見表1。

表1 經(jīng)兩種入路應(yīng)用PTED技術(shù)延伸的手術(shù)術(shù)式及其優(yōu)缺點(diǎn)

PTED治療LDH的相關(guān)并發(fā)癥包括神經(jīng)功能障礙，術(shù)中出血與術(shù)后血腫、術(shù)中脊髓高壓癥、術(shù)中器械斷裂硬膜撕裂、術(shù)后復(fù)發(fā)，以及不全減壓、感染等[32]。

3 前景與展望

LDH臨床多見，疼痛科是目前治療LDH的主要科室之一，治療方式各具特色，相信在未來的臨床工作中，能為更多的LDH患者解決病痛。