胡秋月 許守廣 周源 米振興 賈紅志 馬立仙 王振興 華敏玉 李麗 甄慶亮 趙會(huì)霞 代華友 黃會(huì)青 吳南 林永桔 汪鵬 李玲 沈有華 朱麗莉 田志彬 張榮江 易星 徐華

在前期病原體感染患者中，會(huì)激發(fā)體液免疫產(chǎn)生針對病原的特異性抗體，康復(fù)者恢復(fù)期血漿是指采集康復(fù)后患者的血漿所獲得的血漿制劑[1-2]。作為一種被動(dòng)抗體療法，雖然其安全性、有效性需驗(yàn)證，但在既往大規(guī)模病毒性流行病中都多次用于治療[3-5]。目前，雖然已有針對新冠肺炎病毒的疫苗，但尚無特效治療方法，故全球大多數(shù)國家將新冠肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿（convlaescent plasma of COVID-19，CCP）納入新冠肺炎治療方案[6]。2020年2月8日，國家衛(wèi)生健康委在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》中，將“恢復(fù)期血漿治療”納入新冠肺炎重型、危重型病例的診療方案[7]。我國CCP采集任務(wù)由血站承擔(dān)，血站如何有效快速地組織人力物力資源采集CCP、各層級部門職責(zé)如何界定等問題，對各地區(qū)血站來說都是一種極大的考驗(yàn)和挑戰(zhàn)。美國實(shí)行單一來源供應(yīng)商和“準(zhǔn)時(shí)制”庫存做法，存在CCP補(bǔ)充供應(yīng)的難點(diǎn)，而法國雖實(shí)施支持CCP采集、制備和檢測過程的專門信息技術(shù)，但存在早期人工系統(tǒng)造成的拖延和差錯(cuò)等[8]。本研究采用電子郵件調(diào)研方式，回顧性地調(diào)查了全國采供血機(jī)構(gòu)在CCP組織采集、應(yīng)急管理及臨床輸注等方面的做法，為今后進(jìn)一步完善CCP相關(guān)資源配置、建立監(jiān)測評估及CCP方案的完善和組織落實(shí)等提供實(shí)踐參考。

對象與方法

1 調(diào)查對象 全國省、市級采供血機(jī)構(gòu)。

2 研究方法

2.1 問卷設(shè)計(jì)：依據(jù)采供血機(jī)構(gòu)管理體系框架，圍繞采供血機(jī)構(gòu)對新冠肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿的采集、應(yīng)急管理以及臨床輸注治療與效果監(jiān)測等內(nèi)容，自主設(shè)計(jì)調(diào)查問卷《新冠肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿采集工作信息》。內(nèi)容見表1。

表1 新冠肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿采集工作信息

2.2 問卷調(diào)查：本研究于2021年3月10日～4月10日，通過發(fā)送問卷電子郵件的方式開展調(diào)查。問卷發(fā)放范圍為自愿參加大陸采供血機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)比對知識交流（knowledge exchange，KE）[9]的全國采供血機(jī)構(gòu)，調(diào)研72家、答復(fù)72家，答復(fù)率100%。在回復(fù)的問卷中，開展CCP采集工作的61家，其中反饋調(diào)查問卷42家，有效反饋率69%（42/61）。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS22.0軟件，數(shù)據(jù)匯總后，對采供血機(jī)構(gòu)性質(zhì)、牽頭主管單位、工作職責(zé)等情況進(jìn)行描述性分析，分為血液中心組與中心血站組進(jìn)行對比分析，其中CCP采集及應(yīng)急管理方面的率的比較采用χ2檢驗(yàn)，CCP臨床輸注治療與效果監(jiān)測的率的比較采用fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 新冠肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿采集與應(yīng)急管理情況

1.1 牽頭主管單位及工作方案情況：反饋問卷的42家機(jī)構(gòu)中，血液中心17家，中心血站25家，覆蓋全國23個(gè)省（自治區(qū)、直轄市），具體分布見表2。90.5%（38/42）的采供血機(jī)構(gòu)其CCP采集工作的牽頭主管單位是省級或當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門，牽頭主管部門為本單位的僅9.5%（4/42），其中血液中心和中心血站差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表3）。70.6%的血液中心啟動(dòng)已有應(yīng)急方案并制定新的方案作為補(bǔ)充，48%的中心血站則制定新的工作方案（見表3）。

表2 反饋問卷的血站所在省份分布

CCP方案中，70%以上的血液中心和中心血站均包含“工作內(nèi)容和職責(zé)分配”“工作流程及相關(guān)的質(zhì)量管理文件（包括SOP、表單等來指導(dǎo)招募康復(fù)者捐獻(xiàn)血漿，血漿的采集、檢測和供應(yīng)等相關(guān)工作）”“疫情防疫消毒隔離相關(guān)要求和指南”這三部分內(nèi)容（見表3）。

表3 各采供血機(jī)構(gòu)對新冠肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿采集及應(yīng)急管理情況

1.2 工作方案、單位主要職責(zé)及人員培訓(xùn)情況：開展CCP涉及的單位職責(zé)內(nèi)容中，CCP采集、常規(guī)檢測、制備加工及儲存運(yùn)輸發(fā)放調(diào)劑及牽頭制定工作方案、血漿捐獻(xiàn)者招募、康復(fù)者體檢均為采供血機(jī)構(gòu)的最普遍的職責(zé)，其中血液中心開展比例普遍高于中心血站（見表4）。在“特殊檢測”、“CCP臨床輸注前免疫學(xué)血液檢查”方面，血液中心開展比例分別為47.1%、29.4%，而中心血站僅為16%、4%。開展CCP療效監(jiān)測評估數(shù)據(jù)收集、分析、評估的機(jī)構(gòu)則更少，僅1家血液中心（5.9%）。

表4 各采供血機(jī)構(gòu)新冠肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿采集情況

開展相關(guān)培訓(xùn)方面，生物安全培訓(xùn)內(nèi)容在血液中心全覆蓋。值得一提的是，中心血站培訓(xùn)血漿采集工作內(nèi)容比例稍低，為68%，有2家中心血站無培訓(xùn)。血漿采集前后工作環(huán)境的消毒方式以“紫外燈照射” “75%酒精擦拭和噴灑”“84消毒液擦拭和噴灑”為主，占60%以上。

2 新冠肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿的臨床輸注治療與效果監(jiān)測情況：在醫(yī)院臨床輸注治療及效果監(jiān)測方面，僅35.7%（15/42）的采供血機(jī)構(gòu)收集到了這方面數(shù)據(jù)，其中血液中心8家，中心血站7家。其中，在醫(yī)院輸血科是否有接收、儲存和發(fā)放CCP的文件方面，血液中心與中心血站有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。CCP輸注知情同意相關(guān)方面，血液中心達(dá)到100%全覆蓋，中心血站為71.4%以上（見表5）。CCP輸注24～48 h療效評估方面，中心血站服務(wù)的醫(yī)院患者略高于血液中心，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，反饋輸注CCP量的有7家單位，使用總量從200 mL到9 200 mL不等，一次輸入最多量為1 000 mL。

表5 新冠肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿的臨床輸注治療與效果監(jiān)測

討 論

1 統(tǒng)一的組織協(xié)調(diào)管理及制定工作方案對開展CCP十分重要 開展CCP采集，需要迅速實(shí)施適合國情的方案以及每個(gè)服務(wù)部門（如業(yè)務(wù)、質(zhì)量保證、信息技術(shù)和醫(yī)療事務(wù)）的協(xié)調(diào)努力，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供患者信息，采供血機(jī)構(gòu)建立配套的人員、實(shí)施方案，以及根據(jù)疫情特殊需要，衛(wèi)生行政部門、急救中心、疾控中心等多部門信息溝通和有效聯(lián)動(dòng)，這是順利開展CCP的重要保障。從結(jié)果看，90.5%的CCP牽頭主管單位是省級或當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門，說明全國基本形成了由衛(wèi)生行政部門牽頭組織協(xié)調(diào)的工作模式。這與其他各國得出的經(jīng)驗(yàn)相似，普遍認(rèn)為在大流行爆發(fā)之前就有一個(gè)強(qiáng)有力的實(shí)施支持機(jī)構(gòu)進(jìn)行組織和指導(dǎo)，可以極大地提高血液中心對CCP項(xiàng)目的響應(yīng)能力，并被證明在災(zāi)害管理方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用，為地方快速高效地啟動(dòng)及順利開展CCP工作提供了良好的協(xié)作環(huán)境和有力支持[8，10]。我國血站與單采血漿站是兩套獨(dú)立體系，常規(guī)血漿采集在單采血漿站進(jìn)行，各級血站一般無相關(guān)工作方案及質(zhì)量體系文件，這些也是各級血站開展CCP工作的難點(diǎn)。部分血液中心或曾有過其他恢復(fù)期血漿采集經(jīng)驗(yàn)，這可能是70.6%的血液中心選擇啟用已有方案并制定新方案作為補(bǔ)充，而中心血站主要是制定新工作方案的原因。

2 采供血機(jī)構(gòu)的CCP工作職責(zé)須進(jìn)一步明確 采供血機(jī)構(gòu)總體上以《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（第六版、第七版）[11]及《新冠肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿臨床治療方案（ 試行第二版） 》[12]作為指導(dǎo)原則，但根據(jù)自身情況，因地制宜，做法、職責(zé)并不完全相同。如江蘇南通市，由定點(diǎn)收治醫(yī)院負(fù)責(zé)CCP捐獻(xiàn)者的招募、評估、協(xié)調(diào)捐獻(xiàn)時(shí)間，急救中心負(fù)責(zé)捐獻(xiàn)者的全程接送，血站負(fù)責(zé)血漿采集、儲存、運(yùn)輸，血站和疾控中心聯(lián)合檢測血液標(biāo)本[13]。CCP工作涉及多個(gè)機(jī)構(gòu)，職責(zé)如何分配才能實(shí)現(xiàn)效果和效率最大化？從結(jié)果看，大部分血站負(fù)責(zé)血漿從招募、體檢、采集、常規(guī)檢測、制備加工及儲存運(yùn)輸發(fā)放工作，較少承擔(dān)恢復(fù)期血漿的特殊檢測、輸注前免疫學(xué)檢查、療效監(jiān)測評估數(shù)據(jù)收集、分析評估工作。筆者認(rèn)為，CCP捐獻(xiàn)者不同于普通獻(xiàn)血者，他們是患病后的康復(fù)者，往往缺少獻(xiàn)血經(jīng)驗(yàn)，為更好地開展CCP工作，建議醫(yī)院和血站加強(qiáng)溝通合作，由醫(yī)院做初步篩選后，血站負(fù)責(zé)招募、采集、血液常規(guī)檢測、制備加工及儲存運(yùn)輸發(fā)放工作，CCP特殊檢測由具備檢測能力的血站、醫(yī)院或疾控中心進(jìn)行。CCP輸注前免疫血液學(xué)檢查及療效監(jiān)測評估數(shù)據(jù)由醫(yī)院及時(shí)收集填報(bào)上傳臨床用血信息系統(tǒng)，血站結(jié)合捐獻(xiàn)者的人口學(xué)特征、捐獻(xiàn)行為特征、檢測結(jié)果、療效監(jiān)測數(shù)據(jù)，負(fù)責(zé)進(jìn)一步的分析評估，形成工作閉環(huán)。此外，培訓(xùn)是CCP工作開展的重要前提，結(jié)果顯示各機(jī)構(gòu)基本都涵蓋了公共新冠病毒防疫知識培訓(xùn)、血漿采集工作培訓(xùn)、生物安全培訓(xùn)等相關(guān)內(nèi)容，但培訓(xùn)內(nèi)容并未達(dá)到100%覆蓋，尤其中心血站在培訓(xùn)方面還需進(jìn)一步加強(qiáng)，避免出現(xiàn)未經(jīng)培訓(xùn)的情況，重點(diǎn)加強(qiáng)血漿采集內(nèi)容等培訓(xùn)。

3 需加快建立CCP輸注信息互聯(lián)互通及臨床應(yīng)用全流程監(jiān)測機(jī)制 目前，CCP的治療療效及安全性，與捐獻(xiàn)者此前患病情的嚴(yán)重程度、捐獻(xiàn)者人口學(xué)信息及抗體水平、被輸注患者嚴(yán)重程度、治療時(shí)機(jī)、使用頻次等的相互關(guān)系及影響如何，雖有不少文獻(xiàn)報(bào)道，但仍處于摸索階段，尚未形成權(quán)威定論。包括CCP運(yùn)輸、發(fā)放、交接及管理等做法也尚未形成規(guī)范。從結(jié)果看，血液中心和中心血站所對應(yīng)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在“是否有接收、儲存和發(fā)放恢復(fù)期血漿的文件”有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，從側(cè)面反映了中心血站所在地市在為采供血機(jī)構(gòu)承擔(dān)CCP工作開展權(quán)限方面，還需進(jìn)一步明確及完善。明確有劃定CCP專門區(qū)域儲存及有明顯標(biāo)識、專人管理的醫(yī)院輸血科比例還不是很高，提示需進(jìn)一步規(guī)范。在CCP輸注療效方面，62.5%以上的機(jī)構(gòu)反饋有臨床癥狀體溫、呼吸頻率、呼吸頻率改善及肺部影像學(xué)改善，與國內(nèi)其他文獻(xiàn)報(bào)道重癥、危重癥輸注后指標(biāo)改善情況基本一致[14-15]。但由于全國CCP采集和輸注治療的采供血機(jī)構(gòu)和醫(yī)院數(shù)據(jù)信息互通尚未完善，血站收集輸注療效等數(shù)據(jù)困難，無法綜合評估，本研究在臨床輸注監(jiān)測及療效方面存在數(shù)據(jù)量少的不足，66.7%的采供血機(jī)構(gòu)未能進(jìn)一步追蹤到輸注療效數(shù)據(jù)。建議加快打通血站、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息壁壘，按照國家衛(wèi)健委《關(guān)于做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血數(shù)據(jù)上傳工作的通知》要求，建立血液輸注前中后的信息互聯(lián)互通機(jī)制、臨床應(yīng)用的全流程監(jiān)測[16]，進(jìn)一步完善CCP輸注的臨床療效分析評估機(jī)制提供科學(xué)依據(jù)，提升CCP輸注規(guī)范化水平。

致謝：中國輸血協(xié)會(huì)管理工作委員會(huì)和中國大陸采供血機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)比對工作組對本研究工作的支持。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突