黃揚(yáng)周 葉青 林雋 王金泉 黃霞

[摘要] 目的 探討番瀉葉泡劑應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡術(shù)后換藥對(duì)疼痛、出血及Lund-Kennedy評(píng)分的影響。 方法 選取2019年5月至2020年5月福建省三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的慢性鼻竇炎行鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組各45例。觀察組以番瀉葉泡劑換藥，對(duì)照組以西藥換藥。采用視覺模擬評(píng)分法計(jì)算疼痛評(píng)分，用棉片數(shù)量計(jì)算出血量，使用Lund-Kennedy評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行客觀評(píng)估。結(jié)果 在α=0.05的檢驗(yàn)水平，兩組換藥后疼痛、出血及Lund-Kennedy評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 番瀉葉泡劑用于鼻內(nèi)鏡術(shù)后換藥，既可達(dá)到與應(yīng)用西藥相同的效果，又可避免西藥的副作用，值得進(jìn)一步研究。

[關(guān)鍵詞] 番瀉葉;鼻內(nèi)鏡手術(shù);Lund-Kennedy評(píng)分;慢性鼻竇炎;換藥

[中圖分類號(hào)] R765? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）12-0064-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of water decoction of senna used as changing medicine on pain level， bleeding volume and Lund-Kennedy score of patients undergoing nasal endoscopic surgery. Methods A total of 90 patients with chronic rhinosinusitis undergoing nasal endoscopic surgery admitted to Department of Otolaryngology of Sanming Hospital of Integrated Medicine in Fujian Province from May 2019 to May 2020 were selected and divided into the observation group and the control group according to the random number table method， with 45 cases in each group. The observation group was changed with water decoction of senna， while the control group was changed with western medicine. The pain level was scored using a visual analog scale， the bleeding volume was calculated using the number of cotton pads， and objective assessment was carried out by the Lund-Kennedy scoring system. Results At the test level of α=0.05， pain level， there was no statistical difference of bleeding volume and Lund-Kennedy scores in the two groups（P>0.05）. Conclusion Water decoction of senna can be used for medicine changing after nasal endoscopic surgery， which can not only achieve the same efficacy as western drugs， but also avoid the side effects of western drugs， and is worth further study.

[Key words] Senna; Nasal endoscopic surgery; Lund-Kennedy score; Chronic rhinosinusitis; Medicine changing

慢性鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是發(fā)生于鼻腔、鼻竇的慢性炎癥性疾病[1]，其病因及病理生理機(jī)制復(fù)雜。CRS帶來了重大的醫(yī)療挑戰(zhàn)，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[2]。功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)（functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS）是治療CRS的首選外科治療手段，手術(shù)技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)很重要，術(shù)后定期隨訪換藥也非常重要[3]。鼻內(nèi)鏡術(shù)后換藥的常規(guī)藥物是西藥，有關(guān)中藥應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡術(shù)后換藥的研究報(bào)道較少[4]。本研究通過查閱古今文獻(xiàn)，參照各文獻(xiàn)研究情況，采用番瀉葉泡劑應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡術(shù)后換藥，觀察其對(duì)疼痛、出血及Lund-Kennedy評(píng)分的影響，探討番瀉葉泡劑在鼻內(nèi)鏡術(shù)后換藥中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2020年5月福建省三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的CRS行FESS 患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組各45例。兩組患者的性別、年齡、病程及有無伴隨鼻息肉比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》[6]中FESS手術(shù)適應(yīng)證。①竇口鼻道復(fù)合體病變，有明顯解剖異常;②竇口鼻道復(fù)合體處息肉;③12周以上規(guī)范化治療后癥狀改善不佳。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①癥狀、體征和影像學(xué)檢查符合慢性鼻竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn);②首次行FESS;③年齡18～65歲;④患者資料完整，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)發(fā)性鼻竇炎、真菌性鼻竇炎、后鼻孔息肉、鼻腔鼻竇腫瘤者;②哮喘或阿司匹林不耐受者;③合并糖尿病及其他嚴(yán)重疾病者;④孕婦或哺乳期婦女;⑤精神異常者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法? ①鼻內(nèi)鏡手術(shù)。所有患者均在局麻下由高年資主治及以上醫(yī)師主刀，以解決竇口鼻道復(fù)合體病變?yōu)橹?，術(shù)畢均使用膨脹海綿填塞。②圍術(shù)期處理。圍術(shù)期使用頭孢美唑鈉（海南全星制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103678，批號(hào)20190402，規(guī)格：1.0 g/支）1.0 g/次，2次/d（術(shù)前2 d、手術(shù)日1 d、術(shù)后2 d） ;術(shù)前使用蛇毒血凝酶注射液（兆科藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060895，批號(hào)20190227，規(guī)格：1 ml：1U）2U/次;術(shù)前使用鹽酸異丙嗪注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022033，批號(hào)38210301，規(guī)格：2 ml：50 mg）15 mg/次;術(shù)后使用注射用卡絡(luò)磺鈉（海南全星制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20067414，批號(hào)20191101，規(guī)格：80 mg/支）80 mg/次，2次/d，2 d。③術(shù)后處理。術(shù)后48 h取出膨脹海綿。術(shù)后1周開始換藥，所有患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周門診換藥1次，術(shù)后第2個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月均復(fù)診1次。術(shù)后1周開始使用布地奈德鼻噴劑（健喬信元醫(yī)藥生技股份有限公司，國藥準(zhǔn)字JX20190097，批號(hào)20221203，規(guī)格：6 ml：7.68 mg）每個(gè)鼻孔一噴，早晚各1次;桉檸蒎腸溶軟膠囊（北京遠(yuǎn)大九和藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20067414，批號(hào)22210303，規(guī)格：0.3 g/粒）0.3 g/次，2次/d，服用1個(gè)月后停藥;膿涕多者使用克拉霉素片（廣東陽光藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183466，批號(hào)2107045，規(guī)格：250 mg/片），1片/次，2次/d;兩組均使用生理鹽水鼻腔沖洗3個(gè)月，2次/d。

1.2.2 換藥方法? 觀察組選用番瀉葉泡劑，具體方法如下：10 g番瀉葉（醫(yī)院藥房提供）裝入100 ml玻璃瓶中，倒入100 ml沸水，3 min后過濾沾腦棉片（河南新飄安高科股份有限公司，批號(hào)005210401，規(guī)格：2.5 cm×8 cm）。對(duì)照組選用丁卡因副腎鹽水，具體方法如下：注射用鹽酸丁卡因（南京新百藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084330，批號(hào)191103，規(guī)格：50 mg/支）2支+生理鹽水100 ml配成1%丁卡因，再加10支腎上腺素+1滴龍膽紫配成丁卡因副腎鹽水沾腦棉片（同上）。沾棉片以浸濕、夾起時(shí)不滴水為度。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組病例第1次換藥的疼痛評(píng)分。疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：采用視覺模擬評(píng)分法計(jì)算疼痛評(píng)分，在A4紙上畫一條10等分直線，左邊0為無疼痛，右邊10為無法忍受的劇痛，由換藥醫(yī)師指導(dǎo)患者劃線;（2）所用的棉片數(shù)量用于觀察出血量;（3）術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月的Lund-Kennedy評(píng)分。Lund-Kennedy評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]（每側(cè)0～10，總分0～20分）：①息肉：0=無息肉，1=中鼻道息肉，2=息肉超出中鼻道;②水腫：0=無，1=輕度，2=嚴(yán)重;③鼻漏：0=無，1=清亮、稀薄鼻漏，2=黏稠、膿性鼻漏;④瘢痕：0=無，1=輕，2=重;⑤結(jié)痂：0=無，1=輕，2=重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組換藥VAS評(píng)分、出血量比較

兩組換藥VAS評(píng)分、出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組Lund-Kennedy評(píng)分比較

兩組Lund-Kennedy評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

CRS是耳鼻咽喉科的常見病、多發(fā)病，多因急性鼻竇炎反復(fù)發(fā)作未徹底治愈而遷延所致。CRS常在規(guī)范的保守治療無效后選擇鼻竇手術(shù)。FESS是20世紀(jì)70年代在傳統(tǒng)的鼻竇手術(shù)基礎(chǔ)上建立的微創(chuàng)手術(shù)方式。FESS通過剔除竇口鼻道復(fù)合體病變，盡最大限度保留鼻竇正常結(jié)構(gòu)、恢復(fù)鼻竇的通氣及引流功能。手術(shù)還可以減少細(xì)菌的生長，使鼻腔內(nèi)細(xì)菌譜恢復(fù)至正常[8]。因此FESS已經(jīng)成為CRS外科治療的主要手術(shù)方式。FESS只是CRS整體治療的一部分，手術(shù)不能切除或改變鼻竇黏膜的炎癥本質(zhì)。因術(shù)后需經(jīng)歷術(shù)腔清潔、黏膜轉(zhuǎn)歸及上皮化3 個(gè)階段[9]，且持續(xù)的術(shù)腔護(hù)理和綜合藥物治療才有可能促進(jìn)鼻竇黏膜形態(tài)和功能恢復(fù)正常，故FESS后有規(guī)律換藥顯得尤其重要。Shah等[10]研究發(fā)現(xiàn)，CRS患者在FESS后有規(guī)律換藥其生活質(zhì)量改善程度更高。鼻內(nèi)鏡術(shù)后常用的換藥藥物是鼻腔黏膜收斂劑[11]。西藥有優(yōu)勢，但西藥也有不足。腎上腺素外用刺激心臟及升高血壓，表麻藥過量有害，藥物苦澀，且麻醉藥品限制及價(jià)格偏貴等。因此，研究鼻內(nèi)鏡術(shù)后換藥的可替代品，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，具有重大意義。

CRS中醫(yī)稱為“鼻淵”，又有“腦漏”“腦崩”等病名。《醫(yī)醇賸義·卷二》[12]曰：“腦漏者，鼻如淵泉，涓涓流涕，致病有三，曰風(fēng)也，火也，寒也?！弊鎳t(yī)學(xué)已發(fā)明蒼耳子油滴鼻、蔥白滴鼻、冰硼散吹鼻等治療鼻淵的外治法。中藥要替代西藥用于鼻腔換藥，至少要有能收縮鼻腔黏膜、止血、止痛、加速創(chuàng)面愈合的功效，并能保證安全、無毒副作用。本研究通過查閱古今文獻(xiàn)，參照各文獻(xiàn)研究情況，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代藥理研究大部分中藥止血藥的止血作用機(jī)制廣泛，能促進(jìn)凝血因子生成，增加凝血因子的濃度和活力，抑制抗凝血酶活性，增強(qiáng)血小板活性，能收縮局部血管，降低血管通透性;抑制纖維蛋白的生成，抑制纖溶酶的活性等。然而鮮見中藥止血藥用于鼻內(nèi)鏡術(shù)后換藥的研究報(bào)道，沒有現(xiàn)成經(jīng)驗(yàn)可供參考。

黃芩[13]常用于火熱熾盛迫血妄行之衄血?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芩通過保護(hù)肝臟增強(qiáng)止血作用，但沒有止痛及外用的臨床報(bào)道。三七[15]具有化瘀止血、活血止痛的作用，常用于各種出血證，具有止血不留瘀，化瘀不傷正的特點(diǎn)，單味內(nèi)服外用均有良效。三七提取物具有消炎、鎮(zhèn)痛、止血、提高免疫的藥理作用。但三七刺鼻強(qiáng)，止血效果強(qiáng)，不適合用于鼻腔換藥。本研究結(jié)果顯示，消化內(nèi)科醫(yī)師在胃鏡下把番瀉葉泡劑噴灑于胃出血處，直視可見有即刻止血作用。故將研究中藥止血藥的目標(biāo)轉(zhuǎn)移到番瀉葉泡劑。黃芩、三七等中藥若用于鼻腔換藥，制作工藝復(fù)雜，番瀉葉泡劑直接用開水泡用，突出了中藥簡便的特點(diǎn)。番瀉葉出自《飲片新參》《中藥志》[15]。性味：甘、苦、寒、有小毒。歸經(jīng)：大腸經(jīng)。主治：瀉熱行滯，通便，利水。用于熱結(jié)積滯，便秘腹痛，水腫脹滿。用法用量：2～6 g，入煎劑宜后下，或開水泡服。Tangbumrungtham等[16]研究發(fā)現(xiàn)，番瀉葉浸液具有瀉下、抗菌、止血、消脹等作用。Arana-Argáez等[17]研究發(fā)現(xiàn)，番瀉葉乙醇提取物具有抗炎及鎮(zhèn)痛作用。Alonso-Castro等[18]研究發(fā)現(xiàn)，番瀉葉具有清除自由基活性及中等抗焦慮、抗驚厥作用。番瀉葉[19]主要含有蒽醌類、黃酮類、多糖和揮發(fā)油等化學(xué)物質(zhì)，具有瀉下、抑菌、止血、調(diào)節(jié)免疫功能與抗氧化等作用，其對(duì)大腸埃希菌、變形桿菌、白色念珠菌、金黃色葡萄球菌等有抑制作用，且可使三叉神經(jīng)分布區(qū)域痛覺減退。

本研究結(jié)果顯示，番瀉葉泡劑可用于鼻內(nèi)鏡術(shù)后換藥，可發(fā)揮其抑菌、止血、止痛、促進(jìn)黏膜上皮化等作用。雖然目前番瀉葉泡劑減輕炎癥反應(yīng)、促進(jìn)血管收縮、緩解黏膜水腫、促進(jìn)黏膜上皮化的機(jī)制尚不清楚，但隨著醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，將進(jìn)一步明確番瀉葉泡劑的藥理作用機(jī)制。本研究也有不足之處，缺乏大規(guī)模、多中心臨床試驗(yàn)，本課題組下一步將聯(lián)合其他醫(yī)院開展多中心、大樣本的研究。

綜上所述，番瀉葉泡劑用于鼻內(nèi)鏡術(shù)后換藥，在疼痛、出血方面與西藥換藥比較無明顯差異。Lund-Kennedy評(píng)分結(jié)果顯示，番瀉葉泡劑對(duì)鼻腔黏膜上皮化及鼻黏膜重塑與西藥換藥比較無明顯差異，提示番瀉葉泡劑用于鼻內(nèi)鏡術(shù)后換藥，既可達(dá)到與應(yīng)用西藥相同的效果，又可避免西藥的副作用。但番瀉葉泡劑的使用藥物濃度、止痛、止血機(jī)制及對(duì)鼻腔纖毛運(yùn)動(dòng)的影響等尚不清楚，值得進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2021-08-31）