鐘健榮，容彩蓮，何志球，梁碧丹，楊婕，趙燕華

（1.廣東省肇慶市第三人民醫(yī)院，廣東 肇慶 526020；2.廣東省肇慶市蛇傷救治基地，廣東 肇慶 526020；3.廣東省粵西蛇傷救治基地，廣東 肇慶 526020）

0 引言

眼鏡蛇是一種混合毒類毒蛇，被眼鏡蛇咬傷后，毒液快速在體內(nèi)擴(kuò)散，輕者對機(jī)體重要生理功能帶來影響，嚴(yán)重者可直接導(dǎo)致死亡[1]。目前抗眼鏡蛇毒血清在大多醫(yī)院普遍緊缺且價(jià)格昂貴，中醫(yī)藥是中華5000多年文明的結(jié)晶，在治療蛇傷方面有著悠久歷史和豐富經(jīng)驗(yàn)。因此亟須研發(fā)一種能有效救治毒蛇咬傷且物美價(jià)廉的蛇藥并推廣應(yīng)用于蛇傷臨床?；诖?，本文將圍繞余氏蛇藥救治眼鏡蛇咬傷的規(guī)范化治療與研究工作展開具體分析和探討。

由于廣東地區(qū)常年氣溫較暖和，而肇慶及周邊絕大部分為山區(qū)、丘陵地帶，因此毒蛇咬傷人的事件時(shí)有發(fā)生[2]。肇慶市第三人民醫(yī)院（以下簡稱我院）設(shè)立蛇傷?？埔延?0多年，近年收治蛇傷病人約500例。2019年蛇傷更達(dá)到了566例，其中眼鏡蛇咬傷106例，每年收治眼鏡蛇咬傷約100例。我院已應(yīng)用余氏蛇藥于蛇傷臨床10多年，研究表明其對毒蛇咬傷救治療效顯著。現(xiàn)將余氏蛇藥救治眼鏡蛇咬傷的規(guī)范化治療研究工作報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本課題將選取2017年1月-2019年12月共200例病例，所有病例均來自蛇傷科住院患者，均被明確診斷為中華眼鏡蛇咬傷，有局部癥狀和（或無）全身癥狀。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

傷情符合毒蛇咬傷的各項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，受試者均為自愿同意參加試驗(yàn)，并已經(jīng)簽署知情同意書的患者；研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會員會批準(zhǔn)。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 剔除病例

①合并有嚴(yán)重臟器功能衰竭，如心衰、呼衰、腎衰、DIC等；②神智不清或有精神疾病患者；③哺乳期或妊娠患者。

1.3.2 病例脫落標(biāo)準(zhǔn)

①實(shí)驗(yàn)過程中，受試者依從性差，影響有效性和安全性判斷者；②發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥和特殊生理變化，不宜繼續(xù)接受實(shí)驗(yàn)；③所有篩選合格進(jìn)入隨機(jī)分組試驗(yàn)的受試者，無論何時(shí)何因退出，只要沒有完成治療期的受試者，均為脫落病例。凡入選的病人，無論是否脫落，均應(yīng)記錄和保留病例觀察表，并匯總、統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 研究方法

將200個(gè)病例隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組各100例。對照組給予常規(guī)治療，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用余氏蛇藥治療。同時(shí)，本課題采用單盲的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，即研究對象實(shí)施盲法。

2 余氏蛇藥的規(guī)范化治療與研究方案

2.1 治療方案

基礎(chǔ)治療：對照組和實(shí)驗(yàn)組采用同樣的基礎(chǔ)治療。

2.1.1 對照組

毒蛇咬傷后，蛇毒在人體內(nèi)迅速擴(kuò)散，短期內(nèi)可危及生命，必須及時(shí)采取各種有效措施進(jìn)行治療搶救。

（1）局部處理：局部處理方法主要包括：沖洗清創(chuàng)、拔罐療法、破壞蛇毒等。

（2）全身治療：全身治療法主要包括：腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用、抗眼鏡蛇毒血清的應(yīng)用、肌注TAT和抗感染治療、對癥支持治療等。

2.1.2 實(shí)驗(yàn)組：在對照組的治療基礎(chǔ)上增加余氏蛇藥治療[3]

（1）通城虎粉1.5g，入院后立即給予沖服，后每日三次沖服。

（2）毒蛇咬傷，毒素蘊(yùn)結(jié)，腑氣不通，早期采用“實(shí)則瀉之”的治療原則，保持大便通暢，防止蛇毒內(nèi)結(jié)，以促進(jìn)毒素的排泄。用大承氣湯加減[3]（包括大黃、芒硝、桃仁、枳實(shí)、厚樸）一或二劑，水煎內(nèi)服。

（3）辨證論治，隨癥加減。此過程主要是采用毒蛇咬傷中藥基本方[3]（包含小葉三點(diǎn)金、半邊蓮、通城虎、東風(fēng)菜、紅背絲綢、石柑子等）來救治患者，服用方法為水煎沖適量蜜糖內(nèi)服。與此同時(shí)，在此過程中還要視患者的具體情況在基本方的基礎(chǔ)上加減藥材。例如，火毒為主可適量添加穿心蓮、當(dāng)歸；風(fēng)毒為主要適量加入白芷、蟬衣；風(fēng)火毒可適量加入生地、當(dāng)歸；發(fā)熱者可加柴胡、生石膏，對于這一點(diǎn)，相關(guān)工作人員一定要根據(jù)患者的實(shí)際情況來確定，并使用自動煎藥機(jī)煎成水劑取300mL，分成兩袋，口服，每次1袋，每日兩次，早晚分服，連續(xù)7天。

（4）外洗飛龍湯[3]。將相關(guān)藥材煎水涼至40C以下外洗，可排毒又可促進(jìn)血液循環(huán)及解毒消腫的作用。

（5）外敷異葉天南星合劑[3]。取異葉天南星一份、旱蓮草二份、夏枯草二份等藥，共搗爛加酒外敷傷口及腫脹處，外敷藥中含有通經(jīng)活絡(luò)、清熱解毒、消腫止痛等作用并以酒調(diào)敷取其散瘀解毒之功，使局部腫脹、疼痛消除。

（6）針對各種蛇傷潰瘍組織，需要采用白藥粉[3]（主要成分：冰糖，冰片，珍珠末）均勻外敷全部創(chuàng)面上，隨后覆蓋黑藥膏[3]（主要成分：豪豬刺與豬爪甲燒灰存性與金沙牛共研細(xì)末，調(diào)配凡士林）紗塊并保持創(chuàng)面適當(dāng)濕潤，亦可使用燒傷油（主要成分：豪豬毛刺與豬爪甲與金沙牛，加茶籽油煎煉而成）。該方法能減少潰瘍感染率，明顯縮短潰爛組織愈合時(shí)間。

2.2 觀察方法及療程

2.2.1 觀察方法

觀察兩組的臨床表現(xiàn)，記錄病人腫脹開始消退時(shí)間、腫脹完全消退時(shí)間、潰爛組織愈合時(shí)間以及住院時(shí)間，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

觀察兩組的血常規(guī)、尿常規(guī)；肝、腎功能；血糖；凝血功能；進(jìn)行ECG、X光線等檢查，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.2.2 療程

兩組的治療療程各為7天，分別在第0、1、3、6、7天接受醫(yī)生的檢查，收集病史、體檢結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查等。

2.3 臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（1994年頒布、實(shí)施）并作做適當(dāng)修改，暫時(shí)制定毒蛇咬傷疾病療效標(biāo)準(zhǔn)如下[4]：

①治愈：全身和局部癥狀消失，傷口愈合，傷肢功能恢復(fù)（n≧90%）；②顯效：全身和局部癥狀明顯減輕，傷口基本愈合（70%≦n<90%）；③有效：全身和局部癥狀減輕，傷口未愈合，需加強(qiáng)換藥或請外科處理，但不危及生命（30%≦n<70%）；④無效：全身和局部癥狀無明顯改善，傷口未完全愈合。甚至出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭、休克、頸項(xiàng)強(qiáng)直等危重癥甚至死亡（n<30%）。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.5 研究結(jié)果

2.5.1 兩組基本資料比較

實(shí)驗(yàn)組：男62例，女38例；年齡為20～74歲，平均（42.3±2.1）歲。對照組：男60例，女40例；年齡為21～73歲，平均（41.6±2.5）歲。根據(jù)檢驗(yàn)兩組間一般資料、就診時(shí)間、致傷蛇種、咬傷部位、病情嚴(yán)重程度及腫脹程度均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

2.5.2 兩組消腫時(shí)間及住院時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組患者消腫時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組消腫時(shí)間及住院時(shí)間比較（，d）

表1 兩組消腫時(shí)間及住院時(shí)間比較（，d）

2.5.3 兩組潰瘍組織愈合臨床療效比較

實(shí)驗(yàn)組潰瘍組織愈合總有效率高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組潰瘍組織愈合臨床療效的比較[n（%）]

2.5.4 兩組治療前后腎功能比較

兩組治療前、治療后腎功能比較均無較大差異（P>0.05），見表3。

表3 兩組治療前后腎功能比較()

2.5.5 兩組治療前后凝血功能比較

兩組治療前、治療后凝血功能比較均無較大差異（P>0.05），見表4。

表4 兩組治療前后凝血功能比較()

表4 兩組治療前后凝血功能比較()

2.5.6 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較

兩組治療前炎癥指標(biāo)比較無較大差異（P>0.05），治療后實(shí)驗(yàn)組低于對照組（P<0.05），見表5。

表5 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較()

表5 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較()

3 余氏蛇藥的推廣價(jià)值

綜合以上內(nèi)容來說，余氏蛇藥不僅對蛇傷而且對蛇傷并發(fā)癥都有很好的療效。對蛇傷中毒有較強(qiáng)的解毒作用，且沒有發(fā)現(xiàn)毒副作用，突出地發(fā)揮了中醫(yī)藥在蛇傷急癥和危重癥搶救中的不可取代的作用[5]。可以說，余氏蛇藥的規(guī)范化應(yīng)用挽救了無數(shù)患者的生命，其不僅有效地降低了致殘率，而且還大大縮短了患者的住院天數(shù)，對患者的生活質(zhì)量也起到了極大的改善作用。

目前，余氏蛇藥經(jīng)過了近 3年的臨床應(yīng)用對照研究，已經(jīng)證明了其對毒蛇咬傷救治療效顯著。因此，余氏蛇藥的推廣及公開化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、合法化，不僅有利于造福廣大群眾，而且對于提高毒蛇咬傷患者的搶救成功率來說具有極其重要的現(xiàn)實(shí)意義。

4 討論

眼鏡蛇是一種混合毒類毒蛇，特別是細(xì)胞毒，并且含有蛋白酶類磷脂酶、緩激肽、透明質(zhì)酸酶等物質(zhì)，其會對血管內(nèi)皮及組織細(xì)胞造成損壞，同時(shí)還會促進(jìn)腫脹蔓延，破壞結(jié)締組織的完整性，促使蛇毒從咬傷部位向周圍迅速擴(kuò)散、吸收，在各種成分的作用下就容易造成局部肌肉壞死，甚至深部組織潰爛，故易導(dǎo)致皮膚、黏膜局部損傷組織、肌腱、骨膜、竇道或深層壞死[6-7]。

眼鏡蛇咬傷是臨床常見中毒性疾病，被眼鏡蛇咬傷后病情發(fā)展快，局部疼痛明顯，腫脹迅速，傷口周圍出現(xiàn)血水泡、瘀斑瘀點(diǎn)，進(jìn)而發(fā)生潰瘍、壞死；全身癥狀表現(xiàn)為視力模糊、胸悶、惡心嘔吐、吞咽困難、中毒性休克，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難、急性循環(huán)衰竭而死亡[8]。通常來說，救治毒蛇咬傷一般會采用抗蛇毒血清，但抗蛇毒血清只能中和體內(nèi)游離蛇毒，阻止其再繼續(xù)造成損害。如果組織細(xì)胞和臟器已被蛇毒破壞、損傷，已受損的病變是不可逆轉(zhuǎn)的，再注射抗蛇毒血清是無效的；并且對蛇毒引起的機(jī)體損害及炎癥反應(yīng)以及疼痛、腫脹、腎功能衰竭等并發(fā)癥也是無效的?？股叨狙逶诖蠖噌t(yī)院普遍緊缺且價(jià)格昂貴，傳統(tǒng)中醫(yī)藥在這方面有優(yōu)勢，余氏蛇藥療法療效確切，大大保障了廣大蛇傷患者的生命安全，因此研究如何實(shí)現(xiàn)對余氏蛇藥的規(guī)范化治療及推廣就具有十分現(xiàn)實(shí)的意義與較高的社會價(jià)值。

綜上所述，采用余氏蛇藥治療眼鏡蛇咬傷不僅提高了毒蛇咬傷治療的好轉(zhuǎn)率，而且也降低毒蛇咬傷的致殘、致死率，同時(shí)還縮短了患者的住院時(shí)間和傷口恢復(fù)時(shí)間[9]。對余氏蛇藥治療各種蛇傷過程進(jìn)行規(guī)范化[10]、標(biāo)準(zhǔn)化有利于保障廣大蛇傷患者的生命安全，其具有較高的臨床價(jià)值和社會效益，值得在臨床上進(jìn)行進(jìn)一步推廣與應(yīng)用。