劉 影 羅 云 陳 泉

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬北碚中醫(yī)院，重慶 北碚 400700

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分[1]。為提升重慶市中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)能力水平，了解重慶市不同區(qū)域的二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力狀況，本研究按照重慶市“一圈兩翼”的劃分，即大都市區(qū)、渝東北區(qū)域、渝東南區(qū)域，對(duì)不同區(qū)域的二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，比較分析不同區(qū)域的醫(yī)院服務(wù)能力，為下一步制定政策提供合理的建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

重慶市二級(jí)中醫(yī)公立醫(yī)院共計(jì)28家，均發(fā)出了調(diào)查問卷，以調(diào)查評(píng)估二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院“十三五”末期的服務(wù)能力，共回收有效問卷25份，回收率89.29%。見表1。

表1 重慶市“一圈兩翼”二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院?jiǎn)柧碚{(diào)查情況

1.2 研究方法

通過查閱文獻(xiàn)資料，建立指標(biāo)詞庫(kù)；圍繞醫(yī)院服務(wù)能力內(nèi)涵，通過小組討論及專家咨詢，提出中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力指標(biāo)框架，包括一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)指標(biāo)。第1次整理指標(biāo)詞864條；經(jīng)過第2次討論及專家咨詢后，確定指標(biāo)詞367條；經(jīng)過第3次討論及專家咨詢，最終確立一級(jí)指標(biāo)(6個(gè))，二級(jí)指標(biāo)(14個(gè))，三級(jí)指標(biāo)(79個(gè))。制定二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力評(píng)估的調(diào)查表，從資源與規(guī)模、中醫(yī)與中藥、能力與效益、質(zhì)量與安全、科研與教學(xué)、信息化建設(shè)6個(gè)方面進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

2.1 區(qū)域資源與規(guī)模情況

“十三五”末期，重慶市二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的資產(chǎn)規(guī)模、人力資源及人力培訓(xùn)的優(yōu)勢(shì)情況為大都市區(qū)>渝東北區(qū)域>渝東南區(qū)域，其中，大都市區(qū)的院均固定資產(chǎn)、醫(yī)療用房面積、正高職稱數(shù)及研究生數(shù)分別是渝東南區(qū)域的2.58倍、2.03倍、2.46倍、8.05倍。見表2。

表2 2020年重慶市二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院不同區(qū)域的資源與規(guī)模

2.2 中醫(yī)與中藥

通過比較分析，在中醫(yī)師人數(shù)、中藥房人員數(shù)、各類重點(diǎn)?？铺厣珜？?、內(nèi)外科二級(jí)分科等指標(biāo)方面，大都市區(qū)、渝東北區(qū)域差距不大，但渝東南區(qū)域明顯劣于其他2個(gè)區(qū)域。中醫(yī)藥收入占醫(yī)療收入比大都市區(qū)、渝東北區(qū)域差別不大，渝東南區(qū)域明顯優(yōu)于其他2個(gè)區(qū)域。中醫(yī)技術(shù)種類差異不大，中藥類處方占總處方的比例渝東南區(qū)域>大都市區(qū)>渝東北區(qū)域，中藥飲片處方占總處方的比例渝東南區(qū)域>渝東北區(qū)域>大都市區(qū)。見表3。

表3 2020年重慶市二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院不同區(qū)域的中醫(yī)規(guī)模與能力

2.3 服務(wù)能力與效益

區(qū)域間服務(wù)能力存在不平衡，院均門急診人次、出院人次仍以大都市區(qū)領(lǐng)先。在開展手術(shù)方面大都市區(qū)、渝東北區(qū)域差距不大，明顯高于渝東南區(qū)域，但三、四級(jí)手術(shù)比例以大都市區(qū)為多。在總收入、醫(yī)療收入、總結(jié)余方面，大都市區(qū)因規(guī)模、床位以及轄區(qū)經(jīng)濟(jì)水平原因高于其他2個(gè)區(qū)域。大都市區(qū)財(cái)政補(bǔ)助明顯高于其他區(qū)域。見表4。

表4 2020年重慶市二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院不同區(qū)域服務(wù)能力與效益情況

2.4 質(zhì)量與安全

不同區(qū)域的醫(yī)療質(zhì)量與安全發(fā)展不均衡，院均年醫(yī)療糾紛發(fā)生次數(shù)大都市區(qū)最高，渝東北區(qū)域醫(yī)療事故相對(duì)較高。渝東北區(qū)域一類切口抗生素使用率較高，而大都市區(qū)一類切口及醫(yī)院感染率較高。見表5。

表5 2020年重慶市二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院不同區(qū)域質(zhì)量與安全情況

2.5 科研與教學(xué)

重慶市二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的科研與教學(xué)總體優(yōu)勢(shì)情況為大都市區(qū)>渝東北區(qū)域>渝東南區(qū)域，其中，大都市區(qū)平均每院的科研項(xiàng)目、專利數(shù)目、發(fā)表論文數(shù)、實(shí)習(xí)生數(shù)、委托規(guī)培生數(shù)、進(jìn)修生人數(shù)及人力培訓(xùn)均明顯高于渝東南及渝東北區(qū)域。見表6。

表6 2020年重慶市不同區(qū)域二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院科研與教學(xué)情況

2.6 信息化建設(shè)

重慶市二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的信息化建設(shè)在大都市區(qū)、渝東北區(qū)域、渝東南區(qū)域差距不明顯，在不同區(qū)域信息化建設(shè)項(xiàng)目情況參差不一。大都市區(qū)的遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)及門診預(yù)約系統(tǒng)建設(shè)相對(duì)較差，渝東北區(qū)域的二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院都建立了遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)，而渝東南區(qū)域的二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院都建立了門診預(yù)約系統(tǒng)。見表7。

表7 2020年重慶市不同區(qū)域二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院信息化建設(shè)比較

3 討論

3.1 大都市區(qū)在衛(wèi)生資源及規(guī)模處于優(yōu)勢(shì)區(qū)域

基礎(chǔ)條件為中醫(yī)藥服務(wù)能力提供了資源保障，資源與規(guī)模越好，服務(wù)能力水平可能相應(yīng)地就越高[2]。由于區(qū)域的優(yōu)勢(shì)，大都市區(qū)的資源及規(guī)模不管是在醫(yī)院數(shù)量、院均水平上均處于優(yōu)勢(shì)地位，其中最為突出的是人力資源優(yōu)勢(shì)；由此表明，大都市區(qū)的二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的資源與規(guī)模占主要優(yōu)勢(shì)。為了使不同區(qū)域的服務(wù)能力均得到有效的發(fā)展，應(yīng)合理地分布各區(qū)域的資源，并調(diào)整發(fā)展規(guī)模，提升中醫(yī)藥服務(wù)能力，均衡地提高重慶“一圈兩翼”的二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力。

3.2 加強(qiáng)人才引進(jìn)和培養(yǎng)，提升醫(yī)院科研水平及教學(xué)能力

在總體上，大都市區(qū)的人才、科研與教學(xué)能力處于領(lǐng)先地位。醫(yī)療人才是提供醫(yī)療服務(wù)能力的基礎(chǔ)和關(guān)鍵因素，人才隊(duì)伍建設(shè)的滯后嚴(yán)重影響了醫(yī)院服務(wù)能力的提升[3]。衛(wèi)生技術(shù)人才是二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵要素，也是提高醫(yī)院服務(wù)能力水平的核心因素[4-5]。

“兩翼”地區(qū)明顯處于人才競(jìng)爭(zhēng)的劣勢(shì)地位，“兩翼”地區(qū)應(yīng)該建立相應(yīng)的人才激勵(lì)機(jī)制，制定引進(jìn)人才的優(yōu)惠政策與措施，吸引并留住優(yōu)秀的人才到“兩翼”地區(qū)工作及發(fā)展[6-7]；同時(shí)，還要強(qiáng)化教育培訓(xùn)，提高人才素質(zhì)及技能，增強(qiáng)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力。針對(duì)“兩翼”地區(qū)科研及教育能力不足，一方面要加大科研教育經(jīng)費(fèi)投入, 建立科研教學(xué)激勵(lì)機(jī)制；另一方面，醫(yī)院應(yīng)主動(dòng)尋求與高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)、教育科研機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，依托優(yōu)質(zhì)資源，提高醫(yī)院的科研教學(xué)能力[8]。

3.3 不同區(qū)域的中醫(yī)規(guī)模與能力發(fā)展不一

在中醫(yī)的規(guī)模與能力上，調(diào)查研究顯示大都市區(qū)、渝東北區(qū)域的各項(xiàng)指標(biāo)差別不大。同時(shí)，3個(gè)區(qū)域開展的中醫(yī)技術(shù)種類差異也不大。在中醫(yī)規(guī)模指標(biāo)上，渝東南區(qū)域明顯劣于大都市區(qū)、渝東北區(qū)。然而，在中醫(yī)藥服務(wù)能力上，渝東南區(qū)域處于較好水平：中藥飲片處方占比、院均中醫(yī)治療收入均明顯高于大都市、渝東北區(qū)域。這表明不同區(qū)域的中醫(yī)規(guī)模與能力發(fā)展不平衡，一方面考慮與區(qū)域經(jīng)濟(jì)與醫(yī)院規(guī)模相關(guān)；另一方面，考慮這與區(qū)域中醫(yī)藥服務(wù)能力發(fā)展的重視程度相關(guān)[9]。因此，這需要進(jìn)一步強(qiáng)化中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢(shì)，提升中醫(yī)服務(wù)能力,充分利用優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥特色診療方法與技術(shù)。

3.4 財(cái)政補(bǔ)助彌補(bǔ)3個(gè)區(qū)域不同程度的收支不平衡

大都市區(qū)域的醫(yī)院服務(wù)能力處于領(lǐng)先地位，但是在沒有財(cái)政補(bǔ)助情況下，3個(gè)區(qū)域均不同程度地出現(xiàn)收支結(jié)余為負(fù)數(shù)。這表明二級(jí)中醫(yī)院的收入效益仍存在一定的壓力。首先，二級(jí)中醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力與三級(jí)中醫(yī)院及西醫(yī)院相比處于劣勢(shì)，導(dǎo)致收益減少[10]；其次，中醫(yī)提供了便宜優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)，通過辨證論治，輔助檢查、檢驗(yàn)費(fèi)用很低，總的收入效益較小[11]；第三，醫(yī)改藥品零差率取消了藥品加成收入。因此，這還需要逐步提升二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)能力，提高中醫(yī)藥技術(shù)的服務(wù)費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)院的收支平衡，減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)。

3.5 不同區(qū)域間的醫(yī)療質(zhì)量與安全不均衡

在醫(yī)療質(zhì)量與安全上，雖然3個(gè)區(qū)域的住院病人抗生素使用率不相上下，不良事件上報(bào)率、治愈好轉(zhuǎn)率都分別達(dá)到了80%及90%以上，但是區(qū)域間的質(zhì)量與安全仍不均衡，大都市區(qū)的醫(yī)療糾紛、一類切口及醫(yī)院感染率較高，渝東北區(qū)域醫(yī)療事故及一類切口抗生素使用率相對(duì)較高。分析可能的原因如下：首先，大都市及渝東北區(qū)域的三四級(jí)手術(shù)量大，潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)感染可能性相對(duì)較高；其次、同時(shí)可能也存在醫(yī)療溝通、感染控制方面的不足之處，需要進(jìn)一步總結(jié)及改進(jìn)[12]。由此表明，盡管醫(yī)療安全得到了重視，醫(yī)療質(zhì)量也得到了一定的提高，但各個(gè)區(qū)域的醫(yī)療質(zhì)量與安全仍不均衡，還需要繼續(xù)鞏固，找出質(zhì)量與安全的薄弱之處，使醫(yī)療質(zhì)量與安全不斷向前，健康、可持續(xù)發(fā)展[13]。

3.6 不同區(qū)域醫(yī)院的信息化建設(shè)水平有待提高

重慶市二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的信息化建設(shè)缺乏信息技術(shù)人員，經(jīng)費(fèi)投入相對(duì)較少，不同區(qū)域的信息化建設(shè)不全面，都市區(qū)的智慧醫(yī)院等級(jí)比例較高，渝東北區(qū)域都建立了遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)，而渝東南區(qū)域都建立了門診預(yù)約系統(tǒng)。分析可能原因：第一，大都市區(qū)具有規(guī)模、人才、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，所以智慧醫(yī)院等級(jí)的建設(shè)比例較高；第二，由于區(qū)域交通的不同，主城區(qū)域擁有上級(jí)三級(jí)大型醫(yī)院醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)，大都市區(qū)的患者可以很方便到上級(jí)醫(yī)院診治，因此，遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)的建設(shè)顯得相當(dāng)落后；第三，而距離主城較遠(yuǎn)的渝東北、渝東南區(qū)域，則需建立較好的遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)，來彌補(bǔ)這些劣勢(shì)?？傮w上，不同區(qū)域的信息化建設(shè)參差不一，還需要不斷提高。

綜上所述，通過分析重慶市二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院的服務(wù)能力，大都市區(qū)在衛(wèi)生資源及規(guī)模、衛(wèi)生人才、科研與教學(xué)上均處于優(yōu)勢(shì)地位，渝東南區(qū)域在中醫(yī)藥服務(wù)能力上明顯優(yōu)于其他2個(gè)區(qū)域，財(cái)政補(bǔ)助彌補(bǔ)了3個(gè)區(qū)域不同程度的收支不平衡，不同區(qū)域的醫(yī)療質(zhì)量與安全、信息化建設(shè)均存在各自的不足。為均衡地提高不同區(qū)域的服務(wù)能力，應(yīng)合理地分配衛(wèi)生資源，加強(qiáng)人才引進(jìn)和培養(yǎng)，提高科研及教學(xué)能力，提升中醫(yī)藥服務(wù)能力，提高醫(yī)院效益，促進(jìn)收支平衡，強(qiáng)化醫(yī)療安全及質(zhì)量，推進(jìn)信息化建設(shè)。