王洪會，韋春紅，徐朝英，錢一平，席金榮，劉文亮

（淮安市第三人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223001）

隨著社會競爭加劇，青少年成長過程中所面臨和承受的壓力也越來越大，導致青少年抑郁癥發(fā)病率達15%～20%[1]，且逐年升高，嚴重影響了青少年的身心健康，也給患者、家庭及社會帶來巨大危害[2]。研究表明，心理教育是抑郁癥輔助治療的重要手段，能改善患者的心理狀態(tài)[3]。人際關系緊張、家庭矛盾、缺乏關愛等降低了青少年抑郁癥患者與人溝通的意愿，常使其不愿暴露心理矛盾、消極想法等思維內容[4]，導致個體化心理教育開展難度較大，從而影響了患者的癥狀控制及精神康復。日記式心理教育是通過讓患者書寫日記，記錄情緒反應及演變過程，使得護士可以結合日記內容及時識別出可能引起患者情緒波動的日常生活事件，并針對性實施個體化心理健康指導的一種教育方案[5]，可以有效改善患者負性情緒，減少自傷、自殘等行為的發(fā)生。本研究通過書寫日記的方式對青少年抑郁癥患者開展心理教育，及時疏導患者的情緒，提升患者的應對能力，減少疾病復發(fā)。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用便利抽樣法，選取2018年4月至2019年8 月在淮安市第三人民醫(yī)院住院治療的青少年抑郁癥患者為研究對象。納入標準：①符合國際疾病分類第10 次修訂本（International Classification of Diseases-Tenth Revision，ICD-10）中[6]抑郁癥的診斷標準；②年齡13～24 歲[7]；③初中及以上文化程度；④具有一定的閱讀、書寫和語言表達能力；⑤自愿參加本研究，且愿意配合6 個月的跟蹤隨訪，簽訂知情同意書。排除標準：①有高度自殺傾向；②伴有嚴重軀體疾病或精神分裂癥等其他精神疾??；③已有書寫日記習慣。研究脫落、中止標準：住院時間不足2 周；不能堅持書寫日記而主動放棄。最終納入患者120 例，采用計算機生成的隨機數(shù)字將研究對象分為對照組和觀察組，各60 例。干預過程中患者接受度良好，無失訪，所有患者數(shù)據(jù)均納入最終資料分析。對照組患者中男性15 例、女性45例，年齡為（17.13±2.83）歲，高中以上學歷5 例、高中及以下學歷55 例，病程為（13.30±11.90）月；觀察組患者中男性18 例、女性42 例，年齡為（17.37±2.46）歲，高中以上學歷12 例、高中及以下學歷48 例，病程為（12.98±12.71）個月。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準（2020-007）。

1.2 方法

1.2.1 干預方法兩組患者均常規(guī)口服鹽酸舍曲林片（左洛復）100 mg/d 進行抗抑郁治療。對照組實施精神科常規(guī)護理，包括病情觀察、日常生活指導、工娛療康復活動及心理護理等；于患者出院后1 個月、3 個月、6個月實施常規(guī)電話隨訪，以了解患者的服藥、情緒及睡眠等情況，并提醒患者按時復診。觀察組在對照組基礎上給予日記式心理教育，具體方法如下。

1.2.1.1 成立干預小組干預小組由6名成員組成，包括主任護師1 名、副主任護師1 名、取得江蘇省護理學會?？谱o士資質的精神?？谱o士4 名，小組成員均取得心理咨詢師資格。主任護師擔任組長，依據(jù)課題研究干預方案組織成員培訓，成員經培訓合格后方可參與本研究的干預方案實施，以保持干預措施的同質性；副主任護師負責干預方案的制訂及病情的定期評估；4名?？谱o士落實日記式心理教育，接受組長的業(yè)務指導。小組成員每周組織集中討論，及時發(fā)現(xiàn)干預過程中出現(xiàn)的問題，及時總結經驗，必要時改進方案。

1.2.1.2 優(yōu)化日記書寫格式小組成員結合青少年抑郁癥患者的特點，借鑒護理文書書寫格式，通過文獻閱讀、頭腦風暴、小組討論后確定運用表格式日記記錄方式并規(guī)范成相對固定的格式降低書寫困難，方便患者每日落實日記書寫，減少書寫時間。日記記錄內容包括日期、時間，心情變化動態(tài)（自感情緒低落時間點、情緒低落持續(xù)時長、情緒低落的程度、有無一些極端想法或行為），自我感知影響情緒變化的生活事件（如家庭關懷、生活學習、人際關系、環(huán)境適應、服藥及睡眠情況、工娛活動等），患者個人主觀感受和應對方式，以及專科護士對患者實施的個體化心理教育指導內容等。

1.2.1.3 實施日記式心理教育梳理日記式心理教育的干預流程：入院初期與患者建立信任，提出書寫日記的建議；向患者贈送日記本，請患者自行命名，如“心靈橋梁”“心理日記”“心靈窗口”等；承諾保護患者的隱私，日記本平常由患者自行保管；建立書寫日記小組微信群，每日發(fā)送提醒，鼓勵患者建立書寫日記習慣；在征得患者的同意后，定期（每周二、周五）查看患者書寫的日記內容。實施日記式心理教育，主要包括以下4個內容。①允許部分患者剛開始書寫日記時內容空泛，?？谱o士不斷加強引導，促進患者慢慢擴充并豐富內容。②鼓勵患者通過書寫日記的方法宣泄情緒，護士通過查看患者日記及時發(fā)現(xiàn)認知偏差。如患者在日記中記錄“我媽媽答應帶好吃的來醫(yī)院看我，結果沒有來，是因為對我生這病失望了？”此時，護士針對日記內容及時與患者溝通，引導患者思考：“媽媽是不是臨時有事走不開？”并及時讓患者與媽媽進行視頻通話，確認事實非他所想，使患者情緒得以改善。又如患者在日記中寫到“媽媽從小把我養(yǎng)到大，這期間付出了很多”，護士稱贊患者是一個懂得感恩的孩子，讓其能充分體驗和感受來自家人的關愛，同時向患者解釋不良情緒與精神癥狀的關聯(lián)，鼓勵患者提升自我覺察意識，想辦法從不良情緒中脫身，多想使自己心情愉悅的事，逐步改善不良心境。③護士與患者共同查閱日記，通過分析現(xiàn)實事件使患者了解目前應對方式的不足，引導患者進一步探索并嘗試其他的正向應對方式。如護士發(fā)現(xiàn)患者在應對“媽媽探望不及時”這一應激事件時的方式是自傷，應對其進行正向引導，使患者通過繪畫、書寫日記等方式來緩解不良情緒。④患者出院后鼓勵其堅持書寫日記，告知患者每2 周來院復診時帶上已書寫的日記本，便于護士查閱。對于存在的問題，專科護士及時給予針對性的指導。研究持續(xù)隨訪6 個月，所有患者都能按時完成日記書寫，共計書寫日記12 600篇。

1.2.2 評價指標

1.2.2.1 焦慮和抑郁采用焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）與抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）對兩組患者的焦慮、抑郁癥狀進行測量。SAS 與SDS 量表由Zung[8]于1971 年編制，SAS 與SDS 均含有20 個條目，每個條目分別賦值1～4 分，各條目得分相加后得出總分，總分乘以1.25 后得出標準分。SAS≥50 分表明有焦慮情緒，SDS≥53 分表明有抑郁情緒，分值越高代表焦慮、抑郁程度越嚴重。SAS 與SDS在我國應用廣泛，信效度良好[9]。

1.2.2.2 應對方式采用由解亞寧[10]編制的簡易應對方式量表（Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ）對兩組患者的應對方式進行測量。此量表為自評量表，包含積極應對和消極應對2 個維度、共20 個條目。1～12 條目為積極應對維度，13～20 條目為消極應對維度。各條目均采取4 級評分法，按“不采取、偶爾采取、有時采取、經常采取”依次賦分0～3分，總分為0～60 分。積極應對維度評分越高，表明被試者傾向于采取積極的應對方式；消極應對維度評分高，表明被試者傾向于采用消極的應對方式。量表的重測信度為0.89，Cronbach’sα系數(shù)為0.90[11]。

1.2.3 資料收集方法符合條件的患者入組后，由研究小組成員采用統(tǒng)一的指導語向患者說明本次研究的目的、意義，通過發(fā)放紙質問卷的方式收集患者的一般資料（包括性別、年齡、文化程度和病程）及SAS、SDS、SCSQ 評分。于干預前、干預6 周后發(fā)放SAS、SDS、SCSQ 問卷并說明填寫要求，患者填寫完畢后，由小組成員當場回收并檢查。干預6 個月后，患者來院護理門診復查時再次填寫SAS、SDS、SCSQ問卷收集資料。

1.2.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料若符合正態(tài)分布，則采用均值±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)、構成比描述，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者在干預前后不同時間點SAS、SDS 得分比較干預前，兩組患者SDS、SAS 得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組干預6周后、干預6個月的SAS 得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.942，P＜0.05）；觀察組干預6 周后、干預6 個月的SDS 得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.210，P＜0.05）。對照組干預6 周后、干預6 個月的SAS 比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.146，P＜0.05）；對照組干預6 周后、干預6 個月的SDS比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.482，P＜0.05）。說明兩組患者在接受治療后SAS、SDS 均能改善，長期治療的效果較好。且干預6 周后、干預6 個月后，觀察組的SDS和SAS 得分均低于對照組（P＜0.05），提示觀察組長期治療效果更好，見表1。

2.2 兩組患者在干預前后不同時間點應對方式得分情況干預前，兩組患者積極應對、消極應對維度得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組干預6周后、干預6 個月的積極應對、消極應對維度得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（t積極=14.899，P＜0.05；t消極=9.295，P＜0.05）。對照組干預6 周后、干預6 個月的積極應對、消極應對維度得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（t積極=12.582，P＜0.05；t消極=11.898，P＜0.05）。說明長期治療后兩組患者的應對方式均能改善，長期治療的效果較好。且干預6周后、干預6個月后，觀察組SCSQ的積極應對維度得分均高于對照組（P＜0.05）、消極應對得分均低于對照組（P＜0.05），見表2。

3 討論

3.1 日記式心理教育能有效改善青少年抑郁癥患者的焦慮、抑郁情緒日記療法是認知行為治療的一種，最早由美國貝克博士提出，用于抑郁癥治療[12]。鼓勵青少年抑郁癥患者用書寫日記的方式進行自我觀察，記錄苦悶、焦慮、緊張等情緒，充分暴露心理矛盾糾結點，讓護士通過閱讀日記及時尋找出患者情緒變化與日常事件的關聯(lián)性，也有利于護士針對患者不同問題開展個性化的健康指導，促進患者反思。表1 結果顯示，干預6 周后觀察組SDS 和SAS 得分均低于對照組（P＜0.05），日記持續(xù)書寫6 個月后，兩組患者SDS 和SAS 得分比較差異更顯著（P＜0.05），說明日記式心理教育能有效改善觀察組青少年抑郁癥患者的焦慮和抑郁情緒，也提高了患者的情緒自我管理能力。這與多名國內學者研究證實日記式心理教育能緩解患者負性情緒的研究結果一致[13-16]。通過讓青少年抑郁癥患者書寫日記，為患者構建了一個表達心境的渠道，減少了患者負性情緒的持續(xù)蓄積；同時，護士通過查閱日記內容，能及時了解患者的心理狀態(tài)，并給予有針對性的指導，減少患者因錯誤認知而引起的負性情緒加重。對患者完成日記書寫行為予以精神鼓勵，增加了患者的成就感，增進了患者愉悅的正性情緒與情感體驗。上述內容均提示，對青少年抑郁癥患者使用日記式心理教育輔助藥物治療，可以促進患者負性情緒的改善，有利于青少年抑郁癥患者的疾病康復。

表1 兩組患者在干預前后不同時間點SAS、SDS得分比較 （分，±s）

表1 兩組患者在干預前后不同時間點SAS、SDS得分比較 （分，±s）

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3.2 日記式心理教育可激發(fā)青少年抑郁癥患者積極應對方式形成應對方式是個體在面對應激事件時所采取的認知行為方式。青少年患者認知事物、解決問題、應對困境能力差，面對各種壓力時容易產生不良的應對方式[17]。書寫日記簡單易行、內容客觀真實，醫(yī)護人員可從日記內容中及時發(fā)現(xiàn)患者的認知偏差及不良應對方式，通過與患者的深入溝通交流，引導患者意識到不良應對方式的弊端，進而協(xié)助其不斷調整、轉變觀念，建立積極正性的應對方式，逐步形成自覺的行為習慣。表2 結果顯示，干預6 周后，兩組患者積極應對維度得分均得到了提高，且觀察組的積極應對維度得分高于對照組（P＜0.05），消極應對維度得分低于對照組（P＜0.05）；而日記持續(xù)書寫6 個月后，兩組患者積極應對、消極應對維度得分比較差異更甚（P＜0.05），說明日記式心理教育能持續(xù)鞏固并促進青少年抑郁癥患者形成積極應對方式，減少自殘、自傷等消極應對行為的發(fā)生。如患者在日記中寫到“我可以通過繪畫、看電影、書寫日記、唱歌、打牌、聽喜歡的音樂等方式宣泄不良情緒”，患者表述也可以在自我和醫(yī)護人員的激勵中大膽進行自我探索，尋找更多的積極應對方式。這與楊娜等[18]運用日記式心理教育在雙相情感障礙緩解期患者中的應用結果一致?？梢钥闯觯瑢嵤┤沼浭叫睦斫逃梢源龠M青少年抑郁癥患者形成積極應對方式。

表2 兩組患者在干預前后不同時間點應對方式得分的比較 （分，±s）

表2 兩組患者在干預前后不同時間點應對方式得分的比較 （分，±s）

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4 小結

在對青少年抑郁患者進行藥物治療的同時開展日記式心理教育，給予其個性化的情緒宣泄途徑，能夠有效緩解患者的焦慮、抑郁情緒，促進其形成積極的應對方式，減少臨床不良事件的發(fā)生。本研究納入的研究對象均為單一醫(yī)院的青少年抑郁癥患者，樣本量較少，代表性存在不足；盡管對參與干預研究的護士進行了統(tǒng)一的培訓，依然難免存在一定的個體差異；且研究未測算干預護士的投入時間。未來可擴大樣本范圍，進一步完善干預措施及過程指標的收集，為青少年抑郁癥患者的護理治療提供科學依據(jù)。