陳水鳳，許碧香，黃秀治，詹愛(ài)仙，危槧罡

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院呼吸科，福建福州 350004

機(jī)械通氣是救治危重癥呼吸衰竭患者極為重要的措施[1]，積極治療的同時(shí)也可能出現(xiàn)腹脹、應(yīng)激性潰瘍、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。潘美飛等[2]的研究表明，應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者腹脹發(fā)生率為45.9%，腹脹增高患者胸腔內(nèi)壓、引起膈肌抬高，減低胸壁的順應(yīng)性及容積，從而影響胃腸功能。Regli等[3]的研究表明，接受無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的患者，尤其是氧合指數(shù)＜300 mmHg、呼氣末正壓＞12 cmH2O及氣道壓力＞28 cmH2O，24 h通氣時(shí)間超過(guò)10 h的患者更易并發(fā)腹內(nèi)高壓。如果未能及時(shí)逆轉(zhuǎn)防治腹脹，可導(dǎo)致患者胃腸功能紊亂，進(jìn)而影響機(jī)械通氣效果。早期識(shí)別及干預(yù)機(jī)械通氣腹脹患者對(duì)患者的預(yù)后有著重要意義。既往研究表明中藥足療[4]、中藥熱奄包[5]、穴位按壓[6]等中醫(yī)護(hù)理特色療法在改善患者胃腸功能方面發(fā)揮著獨(dú)特的作用，且其具有方便操作、價(jià)格便宜、無(wú)侵入性傷害、患者易于接受等特點(diǎn)，臨床易于推廣。該文方便選取2019年6月—2020年12月接受治療的76例機(jī)械通氣并發(fā)腹脹患者為研究對(duì)象，觀察了吳茱萸熱熨敷配合穴位按摩對(duì)機(jī)械通氣腹脹患者的影響，取得較好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取于該院接受機(jī)械通氣治療的76例呼吸衰竭并發(fā)腹脹患者為研究對(duì)象。該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸衰竭行機(jī)械通氣治療并發(fā)腹脹的患者，不限定機(jī)械通氣治療模式及參數(shù)。②符合《診斷學(xué)》和《胃腸道疾病治療學(xué)》關(guān)于腹脹的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者表現(xiàn)為腹部脹痛或腹部飽滿(mǎn)，輕壓痛，叩診呈鼓音；48 h不排氣排便；腸鳴音減弱或未能聞及，具備上述臨床表現(xiàn)≥1項(xiàng)者即可診斷為腹脹[7]。③經(jīng)床邊X線與床旁B超檢查，排除機(jī)械性腸梗阻患者。④年齡≥18歲。⑤患者或家屬簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已有胃腸道器質(zhì)性疾病、機(jī)械性腸梗阻、低鉀性腸麻痹、消化道惡性腫瘤、幽門(mén)梗阻、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者；②對(duì)吳茱萸或者粗鹽過(guò)敏的患者；③腹部有皮膚潰瘍不能進(jìn)行熱熨敷操作的患者；④已有嚴(yán)重的肝、腎、心、中樞系統(tǒng)疾病及心理異常者。將納入研究對(duì)象應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各38例。對(duì)照組共35例完成研究，其中1例因發(fā)生腸梗阻而退出，1例發(fā)生幽門(mén)梗阻而退出，1例發(fā)生消化道出血而退出；觀察組共36例完成研究，其中1例因發(fā)生消化道出血而退出，1例發(fā)生腸梗阻而退出。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較Table 1 Comparison of generalinformation of the two groups of patients

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，具體內(nèi)容包括：協(xié)助患者Q2 h翻身拍背，均留置胃管予鼻飼飲食提供胃腸營(yíng)養(yǎng)支持?；颊吣c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)量為體質(zhì)量(kg)×(104.5～125.4)kJ/(kg·d)[8]。每4 h評(píng)估患者的胃內(nèi)殘余量，如殘留量在50 mL以下，則給予鼻飼喂養(yǎng)150～200 mL。飲食選擇流質(zhì)食物，營(yíng)養(yǎng)配比合理，含有蔬菜、水果汁等食物以刺激腸蠕動(dòng)，不鼻飼含有牛奶、豆?jié){、糖類(lèi)等易發(fā)酵、產(chǎn)氣多的食物。同時(shí)配合穴位按摩，取穴關(guān)元、氣海、天樞、中脘及雙側(cè)足三里，3次/d，每個(gè)穴位順時(shí)針按摩5 min。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理配合穴位按摩的基礎(chǔ)上，增加吳茱萸熱熨敷臍部，1次/d。熱奄包制備和操作方法：取吳茱萸、粗鹽各250 g，充分混合，裝在專(zhuān)用碗置于微波爐中高火加熱2 min，加熱至60～70℃，然后取出裝入棉布袋中，制成熱奄包。將熱奄包隔著衣物，以肚臍為中心順時(shí)針進(jìn)行熱熨，配合穴位按摩手法中的摩法與滾法操作約10 min，溫度降至45～50℃時(shí)，繼續(xù)直接敷于腹部10～15 min。

1.2.3 干預(yù)時(shí)間 干預(yù)3 d為1個(gè)療程，兩組均干預(yù)兩個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

①腸鳴音次數(shù)：分別以干預(yù)前、干預(yù)3 d和干預(yù)6 d觀察兩組患者腸鳴音次數(shù)。腸鳴音正常：4～5次/min；腸鳴音減弱：明顯少于正常，或數(shù)分鐘1次。②腹脹療效評(píng)價(jià)：評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]為：顯效為干預(yù)后24 h內(nèi)肛門(mén)排氣或排便，腹脹完全解除、無(wú)明顯腹脹不適，腹脹消失，且腸鳴音活躍(＞5次/min)；有效為干預(yù)后24～48 h肛門(mén)排氣或排便，患者腹圍減?。? cm、感覺(jué)較干預(yù)前舒適，腹脹明顯減輕，且腸鳴音為中等強(qiáng)度(3～5次/min)；無(wú)效為干預(yù)后48 h后肛門(mén)仍無(wú)排氣，腹脹無(wú)緩解，甚至加重，且腸鳴音微弱(＜3次/min)或無(wú)腸鳴音。③胃腸功能評(píng)價(jià)：應(yīng)用胃腸功能中醫(yī)癥狀評(píng)分[9]評(píng)價(jià)，分別于干預(yù)前和干預(yù)6 d觀察兩組患者胃腸功能中醫(yī)癥狀評(píng)分，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2。

表2 胃腸功能中醫(yī)癥狀評(píng)分Table 2 TCM symptom score of gastrointestinalfunction

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)期間的腸鳴音次數(shù)比較

干預(yù)前兩組患者腸鳴音次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3、6 d兩組患者的腸鳴音次數(shù)較干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，兩組患者的腸鳴音次數(shù)經(jīng)重復(fù)方差測(cè)量分析表明時(shí)間效應(yīng)、處理效應(yīng)以及交互效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)期間的腸鳴音次數(shù)比較[(±s),次/min]Table 3 Comparison of the number of bowelsounds in the two groups during the intervention period[(±s),times/min]

表3 兩組患者干預(yù)期間的腸鳴音次數(shù)比較[(±s),次/min]Table 3 Comparison of the number of bowelsounds in the two groups during the intervention period[(±s),times/min]

組別干預(yù)前干預(yù)3 d 干預(yù)6 d F值 P值觀察組對(duì)照組t值P值1.42±0.55 1.29±0.62-0.847 0.397 2.86±0.72 2.29±0.52-3.389 0.001 4.5±0.88 3.43±0.61-5.064＜0.001 F時(shí)間=712.424 F處理=19.138 F交互=23.062＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者腹脹療效比較

于干預(yù)后24～48 h評(píng)價(jià)兩組患者的腹脹療效，結(jié)果觀察組干預(yù)的有效率為88.89%（32/36），對(duì)照組有效率為68.57%（24/35），觀察組有效率顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者腹脹療效比較Table 4 Comparison of curative effect of abdominaldistension in two groups of patients

2.3 兩組患者胃腸功能中醫(yī)癥狀評(píng)分比較

干預(yù)前兩組患者胃腸功能中醫(yī)癥狀評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6 d后兩組患者胃腸功能中醫(yī)癥狀評(píng)分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且干預(yù)6 d后，觀察組胃腸功能中醫(yī)癥狀評(píng)分顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者胃腸功能中醫(yī)癥狀評(píng)分比較[(±s),分]Table 5 Comparison of TCM symptom scores of gastrointestinal function between two groups of patients[(±s),points]

表5 兩組患者胃腸功能中醫(yī)癥狀評(píng)分比較[(±s),分]Table 5 Comparison of TCM symptom scores of gastrointestinal function between two groups of patients[(±s),points]

組別 干預(yù)前 干預(yù)6 d t值 P值觀察組對(duì)照組t值P值10.33±1.15 9.97±1.42-1.155 0.248 3.50±0.78 5.20±0.80-6.285＜0.001-5.339-5.237＜0.001＜0.001

3 討論

胃腸道是全身應(yīng)激器官的中心，胃腸功能障礙是危重癥患者較為常見(jiàn)的器官損傷，歸屬為中醫(yī)腹脹滿(mǎn)病范疇，表現(xiàn)為胃腸脹氣、腹痛、腹瀉等腹部癥狀[10]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腹脹主要病機(jī)為患者不耐病變傷身，耗損機(jī)體陰陽(yáng)，損傷脾胃功能，運(yùn)化失司，水谷不化，脾不升清，胃不降濁，阻滯胃腸；另外，機(jī)械通氣治療過(guò)程也對(duì)胃腸功能造成傷害，從而導(dǎo)致機(jī)械通氣患者中焦氣機(jī)不利，腑氣不通，氣機(jī)郁滯于胃腸而成痞滿(mǎn)腹脹[11-12]。因此，該病的病位在胃，治療原則在于理氣通腑、健脾和胃。戴冠冕等[11]系統(tǒng)分析了近年來(lái)運(yùn)用中醫(yī)外治法防治無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣相關(guān)腹脹的臨床研究，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)外治法療效確切，能減輕腹內(nèi)壓、改善血氧指標(biāo)，縮短脫機(jī)時(shí)間、提高患者免疫力和生活質(zhì)量。

該研究通過(guò)吳茱萸熱熨敷配合穴位按摩干預(yù)的機(jī)械通氣并發(fā)腹脹患者，干預(yù)后結(jié)果表明觀察組改善腹脹的有效率（88.89%）顯著高于對(duì)照組（68.57%），觀察組胃腸功能中醫(yī)癥狀評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。此外，該研究?jī)山M患者干預(yù)前、干預(yù)3、6 d的腸鳴音次數(shù)經(jīng)重復(fù)方差分析顯示存在時(shí)間效應(yīng)、處理效應(yīng)以及交互效應(yīng)（P＜0.001），說(shuō)明兩組患者的腸鳴音次數(shù)因?yàn)楦深A(yù)措施的不同，在不同的時(shí)間點(diǎn)結(jié)果也存在差異變化，顯示穴位按摩能有效提高患者的腸鳴音次數(shù)，但在此基礎(chǔ)上，吳茱萸熱熨敷配合穴位按摩的干預(yù)對(duì)患者腸鳴音次數(shù)的改善程度優(yōu)于單獨(dú)穴位按摩干預(yù)，其更有效地改善了患者的腹脹。這與鄒生燕[13]的研究存在相同之處，該研究將吳茱萸奄包熱敷腹部配合穴位點(diǎn)按干預(yù)喘病并輕中度腹脹患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)緩解腹脹的總有效率觀察組（93.55%）顯著高于對(duì)照組（70.97%）（P＜0.05），表明其可有效緩解喘病患者腹脹癥狀。

穴位按摩以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為理論指導(dǎo)，運(yùn)用手法作用于機(jī)體腧穴，通過(guò)局部刺激，疏通經(jīng)絡(luò)而發(fā)揮作用。該研究穴位按摩選擇關(guān)元、氣海、天樞、中脘及雙側(cè)足三里，協(xié)同發(fā)揮益氣行氣、和胃健脾、通腑消脹的作用。關(guān)元有培元固本、補(bǔ)益下焦的功效，氣海有利下焦、補(bǔ)元?dú)?、行氣散滯的作用，天樞有理氣止痛、活血散瘀、清利濕熱的功效，中脘有和胃健脾、降逆利水的作用，足三里有生發(fā)胃氣、燥化脾濕的作用。此外，穴位按摩可以直接作用于腹部促進(jìn)胃腸管腔發(fā)生形態(tài)和功能的變化，起到良性刺激的作用，通過(guò)神經(jīng)傳導(dǎo)功能，加強(qiáng)消化系統(tǒng)的功能，從而促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，有效緩解患者胃腸道的不適癥狀[14]。盛靜賢[15]的研究表明穴位按摩能明顯改善ICU機(jī)械通氣患者的腹脹程度，與該研究結(jié)果類(lèi)似，說(shuō)明了穴位按摩改善機(jī)械通氣腹脹患者的有效性。中藥熱熨敷療法是將中藥加熱后裝入布袋，在人體局部或一定穴位上移動(dòng)，進(jìn)而發(fā)揮經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)的治療作用，利用溫?zé)嶂κ顾幮酝ㄟ^(guò)體表透入經(jīng)絡(luò)、血脈，從而達(dá)到溫經(jīng)、通絡(luò)、行氣等作用[16]。吳茱萸性屬辛、苦、熱，歸肝、脾、胃、腎經(jīng)，藥效發(fā)揮作用可直達(dá)腸胃。其始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，為溫中止痛的必備藥，能有效發(fā)揮溫中散寒、行氣止痛、化郁開(kāi)滯的作用[17]。正如《名醫(yī)別錄》一書(shū)中記載，吳茱萸可“主痰冷、腹內(nèi)絞痛，諸冷實(shí)不消、中惡、心腹痛、逆氣、利五臟?！痹撗芯堪l(fā)現(xiàn)吳茱萸熱熨敷配合穴位按摩干預(yù)可改善機(jī)械通氣并發(fā)腹脹患者的胃腸功能，且療效優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用穴位按摩干預(yù)，可能是吳茱萸熱熨敷產(chǎn)生了作用。其作用機(jī)制可能為：采用吳茱萸熱熨敷臍部，將中藥、溫?zé)岬淖饔糜袡C(jī)融和，使藥性、熱力不斷通過(guò)體表毛竅透入人體血脈以及發(fā)病位置，推動(dòng)氣血的運(yùn)行，從而達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)、行氣通腑的目的，進(jìn)而能加強(qiáng)胃腸動(dòng)力，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，最終起到排出胃腸道積氣、恢復(fù)胃腸功能的療效。與郭蕾蕾等[18]的研究有相似之處，該研究將吳茱萸熱奄包配合穴位按摩應(yīng)用于COPD并發(fā)腹脹患者,治療3 d后觀察組無(wú)腹脹及腸鳴音正常患者均均多于對(duì)照組(P＜0.05)，表明其能促進(jìn)患者腹脹和腸鳴音恢復(fù)。

綜上所述，吳茱萸熱熨敷配合穴位按摩的干預(yù)有助于緩解機(jī)械通氣腹脹患者的癥狀，提高腸鳴音次數(shù)，對(duì)于促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)有積極作用。并且，該療法取用材料方便、價(jià)格便宜，可操作性強(qiáng)，患者接受度高，可推廣應(yīng)用。