甘紅 馮淑芬 曾娟 采薇 林翠雯 陳麗 黃瑞芳

髖關節(jié)置換術(hip replacement，HR)是臨床治療股骨頸骨折(femoral neck fracture，F(xiàn)NF)的重要手術方式之一，與傳統(tǒng)手術相比，HR可顯著縮短術后臥床時間，尤其對老年患者而言，利于術后康復[1]。但部分老年患者術后缺乏自我護理能力，且無法堅持有效的康復訓練，進而影響預后[2]。因此，采取有效的護理康復措施，對促進患者術后髖關節(jié)功能恢復、改善預后具有重要意義。協(xié)同護理是醫(yī)護人員共同制定全方位的護理方案，一站式的為患者提供護理服務，利于術后康復[3]。核心肌群強化訓練是通過對核心肌群的神經(jīng)控制進行訓練，有利于下肢功能恢復[4]。結合二者的優(yōu)勢，將其聯(lián)合應用于老年FNF患者HR術后的護理中，可進一步提高護理康復效果?；诖?，本研究就協(xié)同護理聯(lián)合核心肌群強化訓練在老年FNF患者HR術后護理中的應用效果作以下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，選擇2019年1月至2020年12月醫(yī)院收治的120例接受HR治療的老年FNF患者作為研究對象。患者家屬簽署知情同意書。納入標準：①符合FNF相關診斷診斷[5]；②年齡≥60歲；③全部患者均接受人工股骨頭置換術；④患者受傷前Harris髖關節(jié)功能評分>90分；⑤全部均完成了跟蹤隨訪。排除標準：①HR術后發(fā)生感染、深靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥；②既往有髖關節(jié)手術史；③認知功能或心智功能障礙，無法配合護理、訓練；④術后髖關節(jié)疼痛劇烈影響訓練；⑤合并嚴重心肺、肝腎功能異常；⑥隨訪期間病死患者。依據(jù)隨機數(shù)字表法將120例患者分為2組，各60例；觀察組患者年齡60～82歲；對照組患者年齡61～80歲；2組一般資料具有均衡性。見表1。

表1 2組基線資料比較 n=60

1.2 干預方法

1.2.1 對照組:采取常規(guī)護理及康復訓練：(1)常規(guī)護理：①密切觀察術后切口皮膚、皮溫，保持引流管通暢，并觀察引流液顏色、性質；②指導患者術后去枕平臥6 h，觀察患者排尿情況，包括導尿袋內尿量、尿液顏色等，術后常規(guī)禁食2 h；根據(jù)患者胃腸功能恢復飲食，并囑患者高熱量、高蛋白、粗纖維飲食，加強營養(yǎng)；③術后定時按摩患者骶尾部、小腿，被動活動膝關節(jié)、踝關節(jié)等；連續(xù)護理2周。(2)康復訓練：①術后保持良肢位，術后1 d行X線檢查明確假體位置正常后，指導患者進行早期功能鍛煉，訓練內容包括臀肌收縮運動、直腿抬高運動等，每次訓練30 min，2次/d；②術后3 d指導患者下床活動，如床邊站立或緩步行走等，每次訓練50 min，2次/d；③患者出院后通過電話、門診隨訪等方式，指導患者進行助行器行走訓練，逐漸增加負重，避免患肢內收內旋，避免快跑、跳躍等劇烈活動；患者在院2周及出院后共訓練3個月。

1.2.2 觀察組:在對照組基礎上采取協(xié)同護理聯(lián)合核心肌群強化訓練：(1)組建協(xié)同護理干預小組，由骨科護士長1名、責任護士2名、骨科醫(yī)生2名、營養(yǎng)師1名、康復師1名組成，小組成員共同制定交叉式協(xié)同護理措施，并制作成工作手冊；協(xié)同護理措施：①發(fā)放術后護理康復手冊，責任護士根據(jù)患者心理狀態(tài)采取針對性心理干預；②加強對患者術后疼痛的健康宣教，可通過轉移注意力緩解疼痛，由骨科醫(yī)生評估患者疼痛程度，由責任護士遵醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)痛藥物；③由責任護士評估患者自我護理能力，找出患者自護能力低下的原因，并采取針對性干預措施；③由康復師針對患者術后恢復情況制定康復訓練日志，指導患者記錄每日訓練內容、強度等，訓練內容包括術后1～3 d足趾彎曲訓練，術后4～6 d彎腿練習、使用習步架、屈膝練習、坐位屈膝練習，術后10～12 d抬腿練習、上下樓梯、俯臥彎腿等；④由營養(yǎng)師評估患者體重指數(shù)、中臂肌圍等指標，制定相應的飲食計劃，充分補充患者所需營養(yǎng)；連續(xù)護理2周。(2)于患者術后第4天起核心肌群強化訓練：①訓練上肢肩帶肌群，包括背闊肌、肱二頭肌等，可通過沙袋、握力計、啞鈴等器械進行力量訓練；②訓練脊柱核心肌群：指導患者將腹壁向脊柱收縮，保持正常腹式呼吸；患者平臥于訓練床上，使用肘部支撐床面呈屈曲狀，盡量將肩胛部抬高，保持8 s；使用吊環(huán)進行拉起運動，患者雙手握住吊環(huán)，用力收緊臀部、腹部，保持8 s；患者平臥位外展患側大腿30°，屈曲肘部支撐，收縮腹部腰部，將骨盆抬起后向患側移動，隨后向反方向移動；按照上述訓練方式進行30次/d，患者在院2周及出院后共訓練3個月，電話隨訪1次/周，門診隨訪1次/月，隨訪內容包括追蹤患者術后訓練進展，持續(xù)指導患者堅持訓練，同時評估患者術后髖關節(jié)功能恢復情況，根據(jù)患者恢復情況調整康復訓練強度。2組患者若出院后發(fā)生肺炎、感冒發(fā)燒、一過性心律失常等并發(fā)癥，不影響功能鍛煉，應指導患者繼續(xù)進行功能訓練。

1.3 觀察指標 (1)自我護理能力：干預前、干預2周，以自我護理能力量表(exercise of self-care agency scale，ESCA)[6]評估患者自護能力，包括自護技能(0～48分)、健康知識(0～68分)、責任感(0～24分)、自護概念(0～32分)，總分0～172分，分數(shù)越高提示自護能力越強(Cronbach’α系數(shù)為0.880，重測信度為0.650)。(2)術后7 d、術后1個月、術后3個月，采用視覺模擬評分(visual analog score，VAS)[7]評估患者髖關節(jié)疼痛程度，VAS評分0～10分，評分越高提示患者疼痛程度越嚴重。(3)髖關節(jié)狀態(tài)：干預3個月，依據(jù)Harris髖關節(jié)功能量表(Harris hip function scale，HHS)[8]評估患者髖關節(jié)狀態(tài)，量表包括疼痛(0～44分)、功能(0～47分)、畸形(1～4分)、關節(jié)活動度(0～5分)，量表總分最大值100分，分值越高提示髖關節(jié)狀態(tài)越好(Cronbach’α系數(shù)為0.956，重測信度0.874)。

2 結果

2.1 自我護理能力 干預2周，2組患者ESCA中自護技能、健康知識、責任感、自護概念評分及總分較干預前升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組自我護理能力比較 n=60,分,

2.2 疼痛程度 2組患者術后1個月、3個月VAS評分較術后7d逐漸降低，觀察組患者各時點VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組疼痛程度比較 n=60,分,

2.3 髖關節(jié)狀態(tài) 干預3個月，觀察組患者HHS中疼痛評分、功能評分、關節(jié)活動度評分及總分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組髖關節(jié)狀態(tài)比較 n=60,分,

3 討論

HR可利用人工髖關節(jié)替代骨折的股骨頭，恢復FNF患者髖關節(jié)解剖位置與功能，但由于老年患者術后軀體疼痛、活動受限等原因，易產(chǎn)生焦慮、擔憂等情緒，使患者自我護理能力降低，進而影響患者術后康復[8]。因此尋找科學有效的護理、康復措施，對改善患者預后尤為重要。

協(xié)同護理是在有限的資源下，充分挖掘患者的自我潛能，加強護理人員的護理服務管理，并結合多學科的共同參與，以多學科交叉協(xié)作的優(yōu)點被廣泛應用于臨床[9]。核心肌群強化訓練有利于提高患者穩(wěn)定肌群的平衡性，促進運動肌群的協(xié)調收縮，進而促進患者肢體功能恢復[10,11]。結合協(xié)同護理與核心肌群強化訓練的優(yōu)勢，考慮將二者聯(lián)合應用于老年FNF患者HR術后的護理中，可進一步提高護理康復效果。自護能力是患者從事自我護理的能力，自護能力越高的患者在HR術后越能保持健康狀態(tài)及穩(wěn)定的情緒，有利于促進術后康復。因此，本研究觀察了2組干預前后的自護能變化情況，結果顯示，干預3個月，觀察組ESCA各維度評分高于對照組，提示協(xié)同護理聯(lián)合核心肌群強化訓練可顯著提高老年FNF患者HR術后自護能力。分析原因在于，協(xié)同護理通過針對性的心理咨詢、情緒疏導等心理干預，改善患者負性情緒，進而提高患者術后康復希望值，為患者樹立信心[12]。同時，護理人員通過評估患者的自護能力，并采取針對性的干預措施，不僅有利于提高患者自護能力，并且能促使患者主動參與訓練，進而促進患者術后康復[13]。

核心肌群在機體活動過程中具有重要作用，核心肌群力量的提高能促進四肢運動控制力的提升，增強肌肉收縮能力，并協(xié)調不同肌肉之間的協(xié)調運動[14]。本研究通過觀察2組患者術后髖關節(jié)狀態(tài)恢復情況，結果顯示，術后1個月、術后3個月，觀察組患者VAS評分均低于對照組，且干預3個月，觀察組HHS中疼痛、功能、關節(jié)活動度評分高于對照組，提示協(xié)同護理聯(lián)合核心肌群強化訓練可有效改善患者髖關節(jié)狀態(tài)?？紤]原因為，核心肌群強化訓練通過對患者患側髖關節(jié)進行強化訓練，有利于促進局部組織的血液循環(huán)，減輕組織腫脹程度，同時可避免髖關節(jié)的粘連、僵硬，有利于減輕患者術后髖關節(jié)疼痛。核心肌群強化訓練可通過對核心肌群的訓練，加強雙側錐體束的傳導能力，增強肢體近端與遠端的力量，進而提高患者髖關節(jié)運動功能[15]。此外，核心肌群強化訓練能增強感覺信息的輸出，提高肢體傳導的興奮性，進而提高肢體與軀干的控制能力，進而提高髖關節(jié)功能[16]。核心肌群強化訓練中通過訓練上肢肩帶肌群能增強肩帶肌群的收縮力，通過訓練脊柱核心肌群，可提高主動肌、拮抗肌的舒張與收縮功能，提高髖關節(jié)活動的穩(wěn)定性，有利于提高患者步行功能，并幫助患者完成各種協(xié)調性動作，利于術后恢復[17]?；颊叱鲈汉笸ㄟ^電話、門診隨訪持續(xù)監(jiān)督患者進行訓練，并根據(jù)患者恢復情況調整訓練強度，有利于提高患者核心肌群強化訓練的控制度，進而促進患者康復。

綜上所述，老年FNF患者HR術后采用協(xié)同護理聯(lián)合核心肌群強化訓練，可顯著提高患者自我護理能力，減輕患者術后髖關節(jié)疼痛，改善髖關節(jié)功能。