王惠婷 黃潔 蔣繼樂 高新雪 王錦

腰椎間盤突出癥常見多發(fā)，對(duì)于保守治療無效的患者，手術(shù)常是最終治療手段[1,2]。腰椎間盤突出癥的發(fā)生日趨年輕化，對(duì)于初次發(fā)病且無脊柱不穩(wěn)定的年輕患者，經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)通過椎間孔生理通道進(jìn)行手術(shù)，對(duì)組織破壞小，術(shù)中出血量少，是一種療效可靠的手術(shù)方式[3,4]。目前PELD患者圍術(shù)期護(hù)理措施多沿用傳統(tǒng)全麻手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)?；颊咝g(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食水可使機(jī)體處于分解狀態(tài)，易出現(xiàn)血糖升高和蛋白質(zhì)合成降低，代謝紊亂[5]。常規(guī)全麻手術(shù)術(shù)前需清潔灌腸，易引起PELD患者心理及生理應(yīng)激反應(yīng)，增加圍術(shù)期不適感[6]。傳統(tǒng)全麻術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間較長(zhǎng)，限制患者早期下地活動(dòng)，不利于術(shù)后早期康復(fù)[7]。因此，延續(xù)自傳統(tǒng)全麻手術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)已不適用于PELD患者群體。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指在圍手術(shù)期，采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的措施，減少患者圍術(shù)期生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，從而實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)的目的[8]。該理念指導(dǎo)下的普外科手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理措施已經(jīng)取得了較好的效果[9,10]，為患者帶來了更好的圍術(shù)期體驗(yàn)，同時(shí)也為PELD患者圍術(shù)期護(hù)理措施的制訂帶來新的參考依據(jù)。本研究以快速康復(fù)為中心，制訂了針對(duì)PELD患者的圍術(shù)期優(yōu)化護(hù)理措施，并與傳統(tǒng)全麻手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理進(jìn)行比較，探討2種不同護(hù)理措施對(duì)PELD患者圍術(shù)期體驗(yàn)、并發(fā)癥發(fā)生率和早期康復(fù)情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究納入2019年1月1日～12月31日于北京積水潭醫(yī)院脊柱外科行PELD的患者。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為腰椎間盤突出癥；②年齡18～50歲；③自愿參加本研究并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神神經(jīng)疾?。虎谙轮\(yùn)動(dòng)功能障礙。

1.2 研究設(shè)計(jì) 本研究為回顧性研究。我科于2019年7月1日開始針對(duì)PELD患者全面實(shí)施以快速康復(fù)為中心的優(yōu)化護(hù)理措施。故選取2019年1月1日至2019年6月30日符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者為對(duì)照組，接受傳統(tǒng)脊柱全麻手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)；選取2019年7月1日至2019年12月31日符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者為試驗(yàn)組，接受以快速康復(fù)為中心的全麻手術(shù)圍術(shù)期優(yōu)化護(hù)理措施。

1.3 以快速康復(fù)為中心的優(yōu)化護(hù)理措施 依據(jù)快速康復(fù)理念，我科對(duì)PELD圍術(shù)期護(hù)理措施進(jìn)行優(yōu)化。

1.3.1 對(duì)照組：術(shù)前1 d，備皮刀刮除術(shù)區(qū)汗毛；術(shù)前晚20∶00，甘油灌腸劑行清潔灌腸；術(shù)前晚8∶00開始禁食、晚12∶00開始禁飲；術(shù)前2 h留置導(dǎo)尿；靜脈輸入5%葡萄糖氯化鈉注射液1 000 ml；術(shù)后≥24 h撤除心電監(jiān)護(hù)設(shè)備；術(shù)后返回后即可墊枕；術(shù)后返回病房可少量飲水；術(shù)后4 h進(jìn)食流食；術(shù)后4 h后可于床上活動(dòng)；術(shù)后24 h可首次下地；首次下地活動(dòng)前拔除尿管。

1.3.2 試驗(yàn)組：禁食時(shí)間縮短至術(shù)前6 h，禁飲時(shí)間縮短至術(shù)前2 h，術(shù)前不再進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備和灌腸，不留置導(dǎo)尿管，術(shù)前無靜脈輸液。術(shù)后患者返回病房即可墊枕，無惡心嘔吐癥狀可少量飲水，術(shù)后2 h可進(jìn)食流食。術(shù)后返回病房即可于床上活動(dòng)，術(shù)后3 h撤除心電監(jiān)護(hù)設(shè)備，可佩戴腰圍進(jìn)行下地活動(dòng)。

1.4 研究指標(biāo) (1)回顧性收集所有患者的基礎(chǔ)信息，包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、合并癥(高血壓病、糖尿病、冠心病)；手術(shù)信息，包括手術(shù)持續(xù)時(shí)間、麻醉持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量。(2)本研究的研究指標(biāo)為圍術(shù)期舒適度、圍術(shù)期疼痛、圍術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后早期活動(dòng)能力、術(shù)后住院時(shí)間和護(hù)理滿意度。①圍術(shù)期舒適度采用舒適狀況量表(general comfort questionnaire,GCQ)，分別于術(shù)前1 d、術(shù)后當(dāng)天、出院時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表分?jǐn)?shù)越高代表患者越舒適[11]。②圍術(shù)期疼痛采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)，分別于術(shù)前1 d、術(shù)后當(dāng)天、出院時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛程度越重[12]。③圍術(shù)期并發(fā)癥包括灌腸導(dǎo)致的腹痛、術(shù)中污染手術(shù)臺(tái)、術(shù)后腹脹、術(shù)后體位性低血壓、術(shù)后尿潴留及泌尿系感染。④護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)采用5分制，1分為非常不滿意，2分為不滿意，3分為一般，4分為滿意，5分為非常滿意。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基本資料比較 本研究共納入符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者196例，其中試驗(yàn)組納入患者102例，對(duì)照組納入患者94例。196例患者年齡18～43歲，中位數(shù)26歲；其中女58例，占29.6%。2組患者基線信息差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 2組患者舒適度情況比較 2組患者術(shù)前舒適度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但試驗(yàn)組患者術(shù)后當(dāng)天及出院時(shí)舒適度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者舒適度情況比較 M(Q)

2.3 2組患者疼痛情況比較 疼痛評(píng)價(jià)方面，2組患者術(shù)前疼痛評(píng)分[3(2,3),2(2,3)]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.693,P=0.488)，但試驗(yàn)組患者術(shù)后當(dāng)天[3(2,3)]及出院時(shí)[2(1,2)]疼痛分?jǐn)?shù)更低，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.923,-3.422,P<0.05)。見表3。

表3 2組患者疼痛情況比較 M(Q)

2.4 2組患者并發(fā)癥情況比較 2組患者均無污染手術(shù)臺(tái)情況發(fā)生，試驗(yàn)組患者腹痛(0)、術(shù)后腹脹(7.8%)及術(shù)后體位性低血壓(6.9%)的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，但術(shù)后尿潴留(3.9%)和術(shù)后泌尿系感染(2.9%)的發(fā)生率并差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥情況比較 例(%)

2.5 2組患者其他臨床指標(biāo)比較 試驗(yàn)組患者首次活動(dòng)持續(xù)時(shí)間顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。與對(duì)照組患者比較，試驗(yàn)組患者術(shù)后住院時(shí)間更短(P<0.01)，護(hù)理滿意度更高(P<0.01)。見表5。

表5 2組患者其他研究指標(biāo)比較 M(Q)

3 討論

快速康復(fù)理念最先應(yīng)用于外科圍術(shù)期護(hù)理中，降低了患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時(shí)間，有利于術(shù)后康復(fù)[13,14]。近年來，該理念在骨科領(lǐng)域也得到了廣泛應(yīng)用，并取得了較好的應(yīng)用效果[15]。快速康復(fù)理念的核心是最大限度的減少患者生理創(chuàng)傷應(yīng)激、加速術(shù)后康復(fù)[16]，該理念適用于手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的PELD患者群體，有利于減少圍手術(shù)期對(duì)患者的干預(yù)，減少術(shù)前禁食水時(shí)間，避免術(shù)前灌腸和導(dǎo)尿，縮短術(shù)后臥床時(shí)間，從而提高患者圍手術(shù)期體驗(yàn)，促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)。

3.1 以快速康復(fù)為中心的圍術(shù)期優(yōu)化護(hù)理措施降低了PELD患者圍術(shù)期疼痛水平，提高了圍術(shù)期舒適度。減輕患者疼痛，提高舒適度是術(shù)后護(hù)理所要達(dá)到的重要目的之一[11]。本研究以快速康復(fù)為中心，優(yōu)化PELD患者圍術(shù)期護(hù)理措施，使患者術(shù)后疼痛水平降低，舒適程度得到顯著提高。至患者出院時(shí)，上述優(yōu)勢(shì)仍存在。丁紅[17]在其對(duì)腰椎間盤突出癥患者實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理措施的研究中，認(rèn)為術(shù)前縮短禁食水時(shí)間、術(shù)后早期活動(dòng)能夠降低患者術(shù)后疼痛，這與本研究結(jié)果相一致。周健美等[18]的研究也證實(shí)在PELD患者中應(yīng)用快速康復(fù)護(hù)理措施能夠有效減輕患者疼痛。本研究中，25%的對(duì)照組患者認(rèn)為尿管造成的疼痛甚至超過了傷口本身，41%的患者要求盡早拔除尿管。而試驗(yàn)組避免了留置導(dǎo)尿?qū)颊咴斐傻能|體刺激，從而降低了術(shù)后疼痛水平，提高了患者舒適度。此外，試驗(yàn)組患者術(shù)前無需清潔灌腸，避免了因灌腸導(dǎo)致的腹脹和腹痛，文獻(xiàn)報(bào)道26%的患者無法耐受術(shù)前清潔灌腸，出現(xiàn)腹脹明顯，甚至腹痛等癥狀[19]。本研究中，以快速康復(fù)為中心的圍術(shù)期優(yōu)化護(hù)理措施，使患者圍術(shù)期疼痛水平顯著降低，提高了舒適度，術(shù)后當(dāng)天GCQ評(píng)分顯著增高，提高了護(hù)理滿意度。

3.2 以快速康復(fù)為中心的圍術(shù)期優(yōu)化護(hù)理措施縮短了術(shù)前禁食水時(shí)間，促進(jìn)了PELD患者早期康復(fù)。術(shù)前禁食水時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體代謝率降低，導(dǎo)致機(jī)體無法積極應(yīng)對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)[5]。以快速康復(fù)為中心的圍術(shù)期優(yōu)化護(hù)理措施的核心是減少對(duì)患者干預(yù)，維持患者自身機(jī)體平衡[20]。臨床實(shí)踐證實(shí)，術(shù)前6 h禁食固體食物和含脂肪或顆粒物質(zhì)的液體，麻醉誘導(dǎo)2 h前進(jìn)食清亮無渣流食是安全可靠的[5,21]?？s短術(shù)前禁食水時(shí)間，不僅能減少患者長(zhǎng)時(shí)間禁食水所導(dǎo)致的內(nèi)分泌代謝紊亂，還能盡快恢復(fù)患者的術(shù)后活動(dòng)能力。本研究中，PELD患者圍術(shù)期禁食禁飲時(shí)間分別縮短至術(shù)前6 h和2 h，并鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下地活動(dòng)。術(shù)后首次下地活動(dòng)時(shí)，試驗(yàn)組患者相較于對(duì)照組患者具有更優(yōu)的活動(dòng)能力，術(shù)后首次活動(dòng)持續(xù)時(shí)間顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。術(shù)后早期下地活動(dòng)還降低了臥床導(dǎo)致的各種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。臨床研究證實(shí)，早期下地安全可行，顯著促進(jìn)了患者術(shù)后早期康復(fù)，降低了術(shù)后平均住院時(shí)間[7]。在本研究中，試驗(yàn)組患者術(shù)后住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，平均住院時(shí)間縮短了1.2 d。

3.3 以快速康復(fù)為中心的圍術(shù)期優(yōu)化護(hù)理措施降低了PELD患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中，對(duì)照組患者腹痛、術(shù)后腹脹和術(shù)后體位性低血壓的發(fā)生率顯著高于試驗(yàn)組。對(duì)照組中，8.5%的患者在清潔灌腸后出現(xiàn)不同程度的腹痛癥狀，雖無需進(jìn)一步處理，但對(duì)患者機(jī)體造成了嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，引起疼痛和強(qiáng)烈不適感。我科術(shù)前常規(guī)使用甘油灌腸劑行清潔灌腸，相關(guān)研究報(bào)道，該操作可能導(dǎo)致一過性便血、血紅蛋白尿，嚴(yán)重者甚至發(fā)生缺血性腸炎和炎癥性腸病[22]。同時(shí)，對(duì)照組患者術(shù)前需留置導(dǎo)尿，發(fā)生泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[23]。本研究中，以快速康復(fù)為中心的優(yōu)化護(hù)理措施無需術(shù)前灌腸和導(dǎo)尿，避免了上述并發(fā)癥的發(fā)生。另外，超過21%的對(duì)照組患者在術(shù)后首次下地活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)體位性低血壓，顯著高于對(duì)照組6.9%的發(fā)生率。體位性低血壓是導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生跌倒的重要危險(xiǎn)因素之一，其發(fā)生率與跌倒事件的發(fā)生呈正相關(guān)[24,25]。以快速康復(fù)為中心的優(yōu)化護(hù)理措施降低了體位性低血壓的發(fā)生率，降低了跌倒風(fēng)險(xiǎn)，減少了傳統(tǒng)護(hù)理為了預(yù)防跌倒而額外增加的工作量。

以快速康復(fù)為中心的PELD患者圍手術(shù)期優(yōu)化護(hù)理措施，顯著提高了圍術(shù)期患者舒適度、減輕了術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者早期康復(fù)。同時(shí)，優(yōu)化護(hù)理措施還降低了圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短了術(shù)后住院時(shí)間，提高了患者滿意度。