郭振中 李朝陽 褚會軍 焦弘升 牛志強

我國膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)病率較高，且發(fā)患者數(shù)呈持續(xù)增多趨勢。膝骨關節(jié)炎屬于慢性病癥，膝內(nèi)側(cè)骨性關節(jié)炎是常見的膝骨關節(jié)炎類型，若不能及時有效干預，關節(jié)會隨病情發(fā)展發(fā)生變形、致殘，嚴重影響患者的身體健康[1,2]。臨床常規(guī)藥物干預對于病情較重者療效不佳，手術治療可使膝關節(jié)功能得到有效恢復。臨床手術治療主要有單髁置換術、脛骨高位截骨、全膝關節(jié)置換術等方式，脛骨高位截骨由于治療效果不良已被淘汰，全膝關節(jié)置換術因其療效顯著、技術操作成熟等優(yōu)勢被廣泛應用[3]。隨著臨床微創(chuàng)技術的發(fā)展、成熟，單髁置換術在臨床應用逐漸增多，由于該術式具有創(chuàng)傷小、出血量少、恢復快速等優(yōu)特點，較易被患者接受[4]。為探究單髁關節(jié)置換治療膝內(nèi)側(cè)骨性關節(jié)炎的臨床效果及對KSS評分的影響，此次研究對患者應用了單髁關節(jié)置換治療，相關探究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月至2020年3月我院收治的膝內(nèi)側(cè)骨性關節(jié)炎患者80例，為此次研究對象，依據(jù)手術方式不同分組。對照組患者40例，男21例(21膝)，女19例(19膝)；左膝18例，右膝22例，均為單側(cè)發(fā)病，年齡53～77歲，平均年齡(65.6±2.8)歲；病程6～17年，平均病程(11.2±1.1)年。研究組患者40例，男22例(22膝)，女18例(18膝)；左膝17例，右膝23例，均為單側(cè)發(fā)病，年齡52～76歲，平均年齡(65.7±2.4)歲；病程6～16年，平均病程(11.0±1.3)年。2組基礎資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，此研究患者及其家屬均悉知且簽字，同時通過了我院倫理委員會審核。

1.2 納入與排除標準 納入標準:(1)患者均完善影像學檢查，確診為膝內(nèi)側(cè)骨性關節(jié)炎[5]；(2)患者均存在膝關節(jié)局限性疼痛，且藥物保守治療無效，患者外側(cè)間室軟骨良好；(3)無心、肝、肺、腎等臟器功能障礙、凝血障礙、血液循環(huán)系統(tǒng)障礙等。排除標準：(1)對本研究所涉及的手術治療及用藥方案存在禁忌者；(2)患有類風濕關節(jié)炎等他類膝關節(jié)疾病者；(3)膝關節(jié)發(fā)生化膿性感染及其他感染性疾病的患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組全膝關節(jié)置換術治療：術前對患者完善各項常規(guī)醫(yī)學檢測，評估病情?；颊叱恃雠P位，曲膝關節(jié)至30°，麻醉方式為插管全麻。在患肢膝關節(jié)正中處作一縱向切口，沿著髕骨進入，在關節(jié)囊前內(nèi)側(cè)作切口，對脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣實施剝離，脫位髕骨[6]。剝離前后交叉韌帶、骨贅、滑膜、半月板及股脛關節(jié)骨膜，松懈韌帶，避免損傷窩后神經(jīng)及血管[7]。參照術前確定的方案，截骨股骨及脛骨近端，交叉韌帶前端清潔并鉆孔，置入假體并用骨水泥固定。沖洗關節(jié)腔，閉合關節(jié)囊并留置引流管引流，縫合切口[8]。

1.3.2 研究組單髁(牛津單髁)關節(jié)置換治療：協(xié)助患者作平臥位，常規(guī)消毒鋪巾后實施硬膜外麻醉，于髕骨內(nèi)側(cè)作一縱形切口，長約8 cm。①探查：將髕下的脂肪墊進行部分切除，探查見前交叉韌帶張力及完整性良好，內(nèi)側(cè)半月板見損傷，脛股關節(jié)面嚴重退變，探查見骨贅，軟骨缺失，外側(cè)脛股關節(jié)軟骨完整，骨贅無明顯增生。對髁間窩側(cè)緣及股骨內(nèi)側(cè)髁內(nèi)緣的骨贅進行清理，并將內(nèi)側(cè)髁后外緣及副韌帶下的骨贅鑿去。②脛骨截骨：確定截骨量(用墊片厚度減去軟骨丟失的厚度)。在脛前架置截骨導向器，緊貼前交叉韌帶縱向截骨，之后經(jīng)槽內(nèi)實施水平截骨，將截骨片取出，確保假體型號及截骨量精確。實施過程中要避免內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，術中可見軟骨嚴重侵蝕，軟骨后方尚為完整。將截下的軟骨與模板比對，選合適型號。③股骨截骨：膝關節(jié)處于屈曲45°狀態(tài)，在髁窩前內(nèi)角作開孔，將定位桿插入髓內(nèi)，放入模板，插入導向器，向內(nèi)鉆孔，插入模塊，沿模塊切除后髁，之后對半月板清理。安裝磨栓，對股骨髁研磨，對屈曲、伸直間隙進行測量，參考間隙選取研磨栓再次研磨，將骨髁后角剩余骨組織去除。④假體安裝:將模板插入并定位，確保后緣跟脛骨齊平，并切骨、開槽，安裝半月板襯墊及脛骨股骨試樣，確保膝關節(jié)屈伸無撞擊、間隙平衡。對脛骨、股骨鉆孔，用骨水泥固定，清除假體周外的水泥，骨水泥凝固后，松解止血帶，對切口沖洗并止血，縫合術口。

1.4 觀察指標

1.4.1 2組治療效果比較：評價指標包括患者的肌肉力量、運動功能、畸形狀況、關節(jié)穩(wěn)定狀況、疼痛度等，并用HSS評價療效，HSS滿分100分，顯效：膝關節(jié)無畸形表現(xiàn)、運動力、肌力正常，膝關節(jié)無表現(xiàn)，HSS得分≥85分；有效：膝關節(jié)存在輕微痛感，未出現(xiàn)畸形，肌力與運動能力基本正常，HSS得分70～84分；無效：膝關節(jié)存在明顯疼痛，關節(jié)畸形明顯，肌力減小，存在運功功能障礙，HSS評分<70分。

1.4.2 2組膝關節(jié)功能評分、膝關節(jié)活動度及疼痛度評分比較：膝關節(jié)功能通過HSS膝關節(jié)功能評分量表(HHS)及美國膝關節(jié)協(xié)會評分(KSS)評價。HSS評分包括屈曲畸形、肌力、功能、疼痛、活動范圍、穩(wěn)定性6方面內(nèi)容，還包含3項減分內(nèi)容，滿分100分，分數(shù)越高膝關節(jié)功能越好[9]。KSS評分包括疼痛、活動度、穩(wěn)定性3項內(nèi)容，還有4項目減分內(nèi)容，100分滿分，分數(shù)越高膝關節(jié)功能越好。用視覺模擬VAS評價患者疼痛度，分1～9個等級，將帶有標注疼痛度水平的紙條(一級1分，共10級，0～10分,代表無痛至最痛)，讓患者依據(jù)自身疼痛程度進行標記[10]。測量患者膝關節(jié)活動度。分別在患者術前及術后3個月復查、隨訪時測量上述指標水平。

1.4.3 2組患者臨床指標狀況比較：評價指標包括術中出血量、手術耗時、術后膝關節(jié)主動屈曲至90°所需時間、住院時間。

1.4.4 2組術后并發(fā)癥發(fā)生狀況比較：包括術后膝關節(jié)僵直、術口感染、畸形愈合、下肢深靜脈血栓、愈合延遲。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 研究組臨床療效比對照組更好，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 n=40,例(%)

2.2 2組膝關節(jié)功能及疼痛度比較 術前2組HSS評分、KSS評分、VAS評分、膝關節(jié)活動度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后3個月隨訪發(fā)現(xiàn)2組患者上述指標水平均改善，研究組患者HSS評分、KSS評分均高于對照組，VAS評分低于對照組，研究組膝關節(jié)活動度大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組膝關節(jié)功能及疼痛度比較

2.3 2組臨床指標狀況比較 研究組患者出血量更少，手術耗時、術后膝關節(jié)主動屈曲至90°所需時間及住院時間均比對照組短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組臨床指標狀況比較

2.4 術后并發(fā)癥發(fā)生狀況比較 研究組術后膝關節(jié)僵直、術口感染、畸形愈合、下肢深靜脈血栓、愈合延遲的總發(fā)生率比對照組更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組并發(fā)癥狀況比較 n=40,例(%)

3 討論

膝骨關節(jié)炎在臨床較為常見，膝關節(jié)的任何位置都有發(fā)病可能，膝關節(jié)最初發(fā)生疼痛時，大多先在膝關節(jié)內(nèi)側(cè)開始出現(xiàn)疼痛，隨著病情的不斷進展，直至發(fā)生全膝疼痛[11]，此時應積極進行治療干預，若治療不及時，容易誘發(fā)膝關節(jié)畸形等癥狀，對患者的工作生活造成不良影響。膝內(nèi)側(cè)骨性關節(jié)炎引起的關節(jié)退變速度較快，膝關節(jié)軟組織一旦發(fā)生變性作用，會使骨質(zhì)暴露，最終形成骨贅。發(fā)生增生病變的骨質(zhì)會使周邊血管神經(jīng)受到壓迫，引發(fā)炎癥[12]。既往臨床針對膝內(nèi)側(cè)骨性關節(jié)炎多以保守治療，如控制體重、藥物治療、物理干預等，但療效不甚理想，針對重癥患者臨床仍需進行手術治療。脛骨高位截骨術能最大水平的保留膝關節(jié)結(jié)構、保存負重能力，但術后極易發(fā)生內(nèi)側(cè)間室退變，導致手術不成功，療效不理想[13]。膝關節(jié)置換術會對關節(jié)間室造成破壞，創(chuàng)傷性較大。

相較于全膝關節(jié)置換術，單髁置換術治療膝內(nèi)側(cè)骨性關節(jié)炎所獲得的生物學功能更好，患者術后能快速恢復，且不會產(chǎn)生較大的手術創(chuàng)傷、同時并發(fā)癥更少。本研究中，研究組出血量少于對照組，手術時間、膝關節(jié)術后屈至90°所用時間、總住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；研究組術后并發(fā)癥總發(fā)生率比對照組更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，充分體現(xiàn)了該術式的優(yōu)越性。由于單髁關節(jié)置換術對前交叉韌帶進行了保留，使膝關節(jié)在術后仍能維持高水平活動度及正常的動力學穩(wěn)定性。即便該手術失敗，仍可進行全膝關節(jié)置換術，患者仍然可獲得與直接進行全膝關節(jié)置換術相同的療效[14]。

與其他類手術方式相比，該術式存在一些優(yōu)勢：(1)手術過程操作中僅需對受到破壞的間室進行治療，不會累及正常間室及韌帶。(2)手術所需要的截骨量少，剩骨量充足，在手術失敗或者發(fā)生假體松動時，能滿足再次手術需求。(3)術后畸形癥狀能夠自行矯正。(4)手術后患者的膝功能及關節(jié)活動度可得到良好的恢復。本次研究中，研究組臨床療效比對照組更好(P<0.05),且術后3個月隨訪發(fā)現(xiàn)2組患者上述指標水平均改善，研究組患者HSS評分、KSS評分均高于對照組，VAS評分低于對照組，研究組膝關節(jié)活動度大于對照組(P<0.05)，表明單髁置換術可使患者疼痛癥狀得到有效緩解，同時促進膝關節(jié)功能的快速恢復。

該項手術操作對術者的臨床操作要求較高，不但要有豐富的手術操作經(jīng)驗，防止損傷膝關節(jié)軟骨，同時還需注意：(1)在髕骨內(nèi)側(cè)作切口，切口形狀為縱向；(2)進行股骨鉆孔時要借助導向器的輔助，以保證跟股骨髁良好接觸，將導向器放置在內(nèi)髁的中心位置，導向器上方須與髓內(nèi)定位桿處于平行位置；(3)等骨水泥硬化徹底后方能實施膝關節(jié)被動活動[15]。

綜上所述，單髁關節(jié)置換術可提升膝內(nèi)側(cè)骨性關節(jié)炎患者的臨床療效，同時可提升患者KSS評分，使患者的膝關節(jié)功能得到顯著改善，利于患者生理性疼痛的減輕，術后并發(fā)癥更少，利于促進臨床康復，具有較高的應用價值。