洋 王文君 高峰 石磊 劉巍 何學志 莊熙晶

橋血管通暢是冠脈搭橋術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)療效的重要保證[1]?？寡“逯委熆筛纳艭ABG術(shù)后橋血管通暢率[2]。高血壓及2型糖尿病是冠心病病人常見的合并疾病，加速血管硬化進展[2-4]。我國常用抗血小板藥物為阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷[4]。但高血壓合并2型糖尿病的CABG病人這兩種治療方式孰優(yōu)孰劣尚無定論。本研究比較此兩種抗血小板策略治療高血壓病合并2型糖尿病病人CABG術(shù)后1年的橋血管通暢率。

對象與方法

一、對象

2016年3月～2020年8月確診或參照高血壓及糖尿病診療指南初診為高血壓及2型糖尿病[2-3]，于我院因冠心病擇期行CABG的病人78例。排除標準：同期接受其他心臟手術(shù)；替格瑞洛/氯吡格雷禁忌證；同期接受肝酶誘導劑/抑制劑治療；需腎臟替代治療。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準。

二、方法

1.抗血小板治療方法：A組予氯吡格雷75 mg，1日1次，口服。B組予替格瑞洛90 mg，1日2次，口服。且均規(guī)律服用阿司匹林及其他CABG術(shù)后二級預防藥物[4]。

2.評價指標：包括心源性死亡、新發(fā)心肌梗死、心源性休克、新發(fā)心絞痛及腦出血、心包積血、失血性休克、眼內(nèi)出血或輸血超過2U的出血事件及其他小出血事件發(fā)生至術(shù)后1年。術(shù)后1年行CTA評估橋血管情況，F(xiàn)itzGibbon A級和B級為橋血管通暢[5]。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié)果

1.兩組一般臨床基本資料比較見表1。結(jié)果表明，共納入78例病人，根據(jù)隨機數(shù)字法分為兩組，A組41例，B組37例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組一般資料比較

2.不良事件：隨訪未見心源性死亡、心肌梗死、心源性休克、主要出血事件。A組2例、B組3例病人新發(fā)心絞痛(P=0.664)。A組8例、B組9例病人出現(xiàn)小型出血事件(P=0.607)

3.橋血管通暢率比較見表2。結(jié)果表明，兩組總橋血管及動脈橋血管、不同靶血管的橋血管通暢率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B組靜脈橋血管通暢率高于A組(76.8%vs.89.2%，P<0.05)。Logistic分析顯示，替格瑞洛可降低靜脈橋血管狹窄風險(OR=2.488，95%CI：1.016-6.091，P<0.05)。

表2 兩組橋血管通暢情況比較(血管支，%)

討論

阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體拮抗劑的雙聯(lián)抗血小板治療被廣泛應用于CABG術(shù)后二級預防[4]。糖尿病病人血糖調(diào)控能力下降，異常血糖會改變血流動力學，損傷血管內(nèi)皮細胞[6]。長期高血壓影響血管內(nèi)皮細胞[7]。血管內(nèi)皮損傷誘導血小板系統(tǒng)聚集和活化從而加速血管硬化[6-7]。因此，高血壓合并2型糖尿病病人橋血管硬化的風險較一般人群顯著升高。本研究發(fā)現(xiàn)，CABG術(shù)后1年時，應用替格瑞洛的病人靜脈橋血管通暢率顯著高于應用氯吡格雷的病人，可能與此兩種P2Y12受體拮抗劑的抗血小板效果有關(guān)。

氯吡格雷為噻吩吡啶類衍生物類P2Y12受體拮抗劑，本身非活性藥物，在口服后被小腸吸收分解，經(jīng)腸道排出，少部分經(jīng)CYP450代謝為活性產(chǎn)物，不可逆的與血小板表面ADP受體結(jié)合，達到抑制血小板聚集的作用，受肝酶細胞色素P450-2C19基因型影響較大[8]。替格瑞洛為環(huán)戊基三唑嘧啶類P2Y12受體拮抗劑，本身為活性藥物，不受肝酶細胞色素P450-2C19基因型影響，為可逆性結(jié)合的二磷酸腺苷受體拮抗劑，原型及其活性代謝產(chǎn)物均有更快速、強效抑制血小板聚集的特點[9]。

本研究結(jié)果表明，雖然B組不同靶血管的靜脈橋血管通暢率均高于A組，但各組間比較，差異無統(tǒng)計學意義。雖然既往基于PCI的研究結(jié)果表明，對于高缺血風險的病人，替格瑞洛可更好地降低不良心血管事件發(fā)生[8-9]，但本研究未發(fā)現(xiàn)。

雖然替格瑞洛能更強地抑制血小板聚集從而可能有著更高的出血風險，但研究發(fā)現(xiàn)，與其他P2Y12受體拮抗劑相比，替格瑞洛并未顯著增加出血事件風險[8-9]。與本研究結(jié)果一致。

高血壓合并2型糖尿病病人接受CABG術(shù)后1年內(nèi)，替格瑞洛可更好地降低靜脈橋血管狹窄，并沒有增加出血風險。本研究主要局限性在于：因研究規(guī)模所限，對于橋血管材料存在限制，并且樣本量受限。未行抗血小板藥物基因檢測，可能存在抵抗因素。