李大偉，任 真，景穎穎

同濟大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院/上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,上海 200090

急性缺血性腦卒中(AIS)是臨床常見的急性腦血管疾病，具有發(fā)病急驟、病情兇險,致殘率、致死率和復(fù)發(fā)率高等特點，占全部腦卒中69.6%～70.8%，是導(dǎo)致我國成人致殘致死的主要疾病之一[1-2]。AIS主要治療方法包括開通血管、改善循環(huán)、保護(hù)神經(jīng)等，其中使用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)進(jìn)行靜脈溶栓治療是目前公認(rèn)最有效的治療方法，有助于非手術(shù)狀態(tài)下盡早開通閉塞血管，促進(jìn)缺血半暗帶組織血流恢復(fù)。rt-PA靜脈溶栓最佳時間是發(fā)病后1 h內(nèi)，治療時間窗是發(fā)病4.5 h內(nèi)，治療獲益呈現(xiàn)明顯的時間依賴性[3]。本科2019年開始對AIS患者就診流程進(jìn)行了改進(jìn)與優(yōu)化，實行以神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生和卒中護(hù)士為主導(dǎo)，聯(lián)合急診科、影像科、檢驗科、介入科等共同參與的救治流程，對各關(guān)鍵時間節(jié)點進(jìn)行嚴(yán)格把控，明顯縮短患者發(fā)病入院到使用溶栓藥物治療的時間(DNT)，顯著提高AIS患者救治效率，降低患者出血并發(fā)癥發(fā)生率和縮短平均住院天數(shù)，改善了患者的預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2020年12月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的符合溶栓指征的779例AIS患者。根據(jù)入院時間分組：2017年1月至2018年12月實施常規(guī)靜脈溶栓救治流程的371例患者為對照組，其中男220例、女151例，年齡41～94歲、平均(71.78±12.37)歲；2019年1月至2020年12月實施由卒中護(hù)士參與溶栓救治流程的408例患者為觀察組，其中男255例、女153例，年齡26～97歲、平均(72.21±9.56)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]中的靜脈溶栓治療指征；意識清楚；患者及家屬理解溶栓風(fēng)險，同意溶栓治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：未行靜脈溶栓治療的患者；院內(nèi)起病的AIS患者；溶栓后因病情反復(fù)給予介入治療的患者。本研究所有研究對象家屬均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1對照組應(yīng)用常規(guī)救治流程 預(yù)檢護(hù)士分診時遇到發(fā)病4.5 h內(nèi)的疑似AIS患者，電話通知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生出診，醫(yī)生初步評估考慮AIS后，開具血常規(guī)、生化檢查化驗單，安排患者行心電圖、頭顱CT檢查，隨后聯(lián)系神經(jīng)內(nèi)科卒中病房做好接收準(zhǔn)備，AIS患者進(jìn)入病房后進(jìn)行溶栓治療。

1.2.2觀察組應(yīng)用卒中護(hù)士全程參與的溶栓救治流程 本科于2019年1月開始實施卒中護(hù)士全程參與AIS救治流程，卒中護(hù)士隸屬于神經(jīng)內(nèi)科病房，并在病房隨時待命，該崗位由神經(jīng)內(nèi)科病房護(hù)士長每天安排1名護(hù)士(具有5年以上神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理工作經(jīng)驗，熟練掌握腦卒中相關(guān)理論知識和急救操作技能，熟悉AIS救治綠色通道流程、溶栓治療適應(yīng)證和禁忌證，有較強的人際溝通能力和團(tuán)隊協(xié)調(diào)能力)專人專職負(fù)責(zé)。疑似AIS患者經(jīng)急診預(yù)檢護(hù)士分診后，立即進(jìn)入急診神經(jīng)內(nèi)科診室就診，同時通知卒中護(hù)士到場。卒中護(hù)士立即準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)儀、微量泵、吸氧裝置等設(shè)備，為患者建立靜脈通路，采集血標(biāo)本，測量血壓、血糖，完成床邊心電圖檢查，陪同患者至CT室行頭顱CT檢查(確定無顱內(nèi)出血及早期大面積梗死影像學(xué)改變)。卒中護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑配制靜脈溶栓藥物，在CT室內(nèi)團(tuán)注并開始泵注rt-PA。指導(dǎo)家屬辦理入院手續(xù)，護(hù)送患者至神經(jīng)內(nèi)科病房。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1DNT DNT是評價溶栓過程和溶栓急救體系的重要指標(biāo)，美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會(AHA/ASA)《急性缺血性腦卒中救治指南》推薦DNT控制在60 min內(nèi)[4]。

1.3.2美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分[5]NIHSS共有11個條目，分別是意識、凝視、面癱、上肢肌力、下肢肌力、共濟失調(diào)、失語、構(gòu)音障礙、感覺、視野、忽視證及遠(yuǎn)端肢體功能，總分0～42分，分值越高說明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

1.3.3改良RANKIN量表(mRS)評分[6]mRS評分是用來衡量腦卒中患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況的指標(biāo)，分為6個等級：0分為完全沒有癥狀；1分表示盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作，生活正常；2分表示輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需要幫助，能照料自己的日常事務(wù)；3分表示中度殘疾，需要部分幫助，但能獨立行走；4分表示重度殘疾，不能獨立行走，日常生活需別人幫助；5分表示嚴(yán)重殘疾，日常生活完全依賴他人。評分越高表示患者預(yù)后越差。

1.3.4并發(fā)癥發(fā)生情況及住院天數(shù) rt-PA靜脈溶栓主要并發(fā)癥有出血、過敏、再灌注損傷，其中出血是最常見的并發(fā)癥，可以表現(xiàn)為顱內(nèi)出血、消化道出血、泌尿道出血、牙齦出血、皮下出血等癥狀。比較兩組患者出血并發(fā)癥發(fā)生情況及住院天數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者溶栓治療各環(huán)節(jié)時間和DNT比較 兩組患者接診至CT檢查時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組CT檢查至用藥時間、DNT均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者溶栓治療各環(huán)節(jié)時間和DNT比較

2.2兩組患者NIHSS評分、mRS評分比較 溶栓前，兩組患者NIHSS評分、mRS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；溶栓后30 d，觀察組NIHSS評分、mRS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者NIHSS、mRS評分比較分)

2.3兩組患者溶栓后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組溶栓后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.986，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者溶栓后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4兩組患者平均住院天數(shù)比較 觀察組患者平均住院天數(shù)(10.25±1.59)d，短于對照組的(11.94±2.58)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.349，P<0.05)。

3 討 論

靜脈溶栓治療是一個多因素、多環(huán)節(jié)而又復(fù)雜的過程，需要多學(xué)科協(xié)作配合，其中任何一個環(huán)節(jié)的延誤均會對患者的健康結(jié)局產(chǎn)生重要影響。傳統(tǒng)的卒中綠色通道救治流程無專業(yè)人員承擔(dān)引導(dǎo)、溝通、協(xié)作工作，疑似AIS患者到達(dá)急診科后大多采用串聯(lián)模式逐項進(jìn)行溶栓前檢查，未能夠較好地利用寶貴的卒中救治時間，導(dǎo)致超過治療時間窗。即使在急診醫(yī)學(xué)相對發(fā)達(dá)的歐美國家，能夠?qū)嵤╈o脈溶栓治療的患者也不足7%，其主要原因是超過了溶栓治療時間窗，其中院內(nèi)延誤是主要原因之一[7]。國內(nèi)相關(guān)研究報道，轉(zhuǎn)運過程、實驗室和影像學(xué)檢查、患者/家屬主觀拒絕是延誤治療時間的重要因素[8-9]。表1結(jié)果顯示，兩組患者接診至CT檢查時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這與神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生接診后一般會先要求患者做頭顱CT檢查來判斷病情和腦卒中類型有關(guān)。觀察組CT檢查至用藥時間、DNT均短于對照組(P<0.05)，與施蓉芳等[10]研究結(jié)果相符。這說明卒中護(hù)士作為全程參與者和第一反應(yīng)者，參與整個溶栓救治流程后，醫(yī)生可以更專注于評估AIS患者病情，與患者及家屬溝通、分析病情，解釋影像學(xué)檢查結(jié)果，讓患者/家屬盡早做決定；同時卒中護(hù)士將預(yù)警CT室，配制溶栓藥物，通知病房醫(yī)護(hù)人員等相關(guān)工作提前進(jìn)行，將原來單一的串聯(lián)醫(yī)學(xué)模式變?yōu)椴⒙?lián)醫(yī)學(xué)模式，最大限度減少患者等待檢查、用藥和轉(zhuǎn)運時間，使院內(nèi)溶栓治療的各環(huán)節(jié)時間明顯縮減。

AIS患者治療的根本目的是促使血管再通，恢復(fù)缺血損傷區(qū)腦組織灌注。表2結(jié)果顯示，觀察組溶栓后30 d的NIHSS評分、mRS評分均低于對照組(P<0.05)，與羅國英等[11]研究結(jié)果一致。這提示與傳統(tǒng)AIS患者救治流程相比，卒中護(hù)士全程參與的溶栓救治流程更有利于AIS患者的救治，對患者早期神經(jīng)功能恢復(fù)有顯著促進(jìn)作用，因此，救治效率更高，治療效果更顯著，患者獲益更大。

AHA/ASA《急性缺血性腦卒中救治指南》建議，AIS患者靜脈注射rt-PA的平均DNT應(yīng)小于60 min，且靜脈注射rt-PA時間越早，患者臨床結(jié)局越好。rt-PA靜脈溶栓不僅有嚴(yán)格的時間窗限制，而且還存在發(fā)生出血并發(fā)癥的風(fēng)險[12-13]。本研究中觀察組溶栓出血并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，且平均住院天數(shù)短于對照組，說明早期溶栓治療不僅可阻止腦卒中給患者帶來的持續(xù)神經(jīng)損傷，而且可快速促進(jìn)已損傷的神經(jīng)功能恢復(fù)，更能減少功能障礙和認(rèn)知障礙發(fā)生率，有利于患者盡早回歸正常生活和工作。黃琳明等[14]研究通過優(yōu)化院內(nèi)流程，建立溶栓綠色通道，能夠縮短靜脈溶栓時間，改善患者的神經(jīng)功能，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，本院卒中護(hù)士全程參與的AIS患者溶栓救治流程通過協(xié)調(diào)溝通整個卒中綠色通道及救治科室的工作，實現(xiàn)多學(xué)科無縫銜接，有效減少院內(nèi)延誤，縮短了溶栓治療各環(huán)節(jié)時間和DNT，使尚處于時間窗內(nèi)的AIS患者盡快得到救治，最大限度挽救瀕臨梗死的腦組織，明顯減少溶栓出血并發(fā)癥，縮短平均住院天數(shù)，改善患者臨床結(jié)局，取得良好的治療效果。