楊秋曄，李佳殷，楊義春，林壯騰

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

卵巢癌（ovarian cancer）是婦科常見惡性腫瘤，其發(fā)病率位于婦科腫瘤第三位，全球每年新診斷患者超過30萬人[1]。卵巢癌患者術(shù)后常出現(xiàn)盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP），其指的是陰道前壁出現(xiàn)膨出，同時還可能會出現(xiàn)膀胱膨出，甚至是尿道膨出的現(xiàn)象，從而導(dǎo)致正常的尿道折疊，改變了膀胱、尿道的位置[2-3]。POP具體表現(xiàn)為子宮脫垂、膀胱膨出，影響了患者正常的生活，降低了生活質(zhì)量，及早給予科學(xué)、有效的治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵[4]。壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）表現(xiàn)為腹壓增高時尿液不自主地從尿道口漏出，SUI較明確的危險因素包括年齡、生育、盆腔臟器脫垂等，全世界25%～45%的女性存在不同程度的尿失禁[5-6]，我國成年女性的SUI患病率為18.9%，其中50～59歲年齡段患病率高達(dá)28.0%[7]。卵巢癌根治術(shù)一般需行全子宮切除術(shù)，子宮切除后盆底其他器官失去依托，易造成盆底器官脫垂；同時切斷子宮主韌帶、骶韌帶容易導(dǎo)致腹下神經(jīng)損傷，影響膀胱功能，導(dǎo)致壓力性尿失禁發(fā)生率升高[8]。本研究通過經(jīng)會陰盆底三維超聲檢查評估，探討艾灸聯(lián)合盆底肌功能鍛煉在卵巢癌術(shù)后患者盆底功能恢復(fù)中的應(yīng)用價值，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究已經(jīng)獲得了廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會的許可[批號：ZYYECKYJ（2020）047]。選擇在2019年8月到2020年12月期間于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診及住院部接受治療的120例卵巢癌術(shù)后患者納入觀察，通過數(shù)字隨機法對這些患者進(jìn)行分組，使其劃分為3組（艾灸組、訓(xùn)練組、對照組）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①確診為卵巢癌；②年齡18～65歲；③卵巢腫物已行根治性手術(shù)切除；④子宮未行手術(shù)切除；⑤ECOG PS評分0～1分；⑥愿意接受并遵守本研究方案。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并其他惡性腫瘤疾病；②存在冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腹水者；③既往有盆底肌訓(xùn)練史；④繼往有壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂等病史。

1.4 研究方法

在患者入組以后，艾灸組與訓(xùn)練組納入對象皆進(jìn)行盆底肌功能訓(xùn)練。艾灸組在盆底肌鍛煉基礎(chǔ)上聯(lián)合艾灸治療（1周3次，從術(shù)后開始治療至術(shù)后8周），對照組則不采取任何干預(yù)措施。

1.4.1 盆底肌肉鍛煉（pelvic floor muscle training，PFMT）

研究者通過合理的方式對患者進(jìn)行指導(dǎo)，使患者學(xué)會收縮會陰尿道以及收縮肛門的方法，在收縮3秒以上以后，需要放松3秒，然后不斷地重復(fù)這一過程，重復(fù)次數(shù)為30次，一天需要鍛煉2次。

1.4.2 艾灸

指導(dǎo)患者家屬為患者進(jìn)行艾灸，灸關(guān)元穴、氣海穴、雙側(cè)足三里穴各1次，每穴位灸10分鐘，每周3次。腧穴定位根據(jù)《腧穴名稱與定位》（GB/T 12346-2006）。選用百笑灸（國際專利號：PCT/CN2011/079148）于上述腧穴施灸。治療過程中可升降灸筒調(diào)節(jié)灸溫，以不引起灼痛、患者自覺皮膚溫?zé)釣橐?。百笑灸的灸芯可燃燒約30 min，待其完全燃燒后移除裝置。

1.4.3 超聲檢查方法

在診斷時需要使用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，該診斷儀的工作頻率范圍約為6.0～10.0 MHz，擁有三維容積探頭。在對受試者進(jìn)行診斷時，需要要求受試者事先排空其直腸、膀胱，測試之前需要用保鮮膜包裹探頭，并涂抹適量的中性耦合劑，在測試的過程中要求受試者以仰臥位進(jìn)行測試，將受試者的兩側(cè)大陰唇輕輕分開，并在會陰部位用探頭進(jìn)行探測，在測量的過程中需要遵循的標(biāo)準(zhǔn)是在正中矢狀面可以清楚顯示尿道長徑，還應(yīng)顯示肛管與直腸之間的連接部位以及恥骨聯(lián)合，然后開啟掃描系統(tǒng)使其能夠進(jìn)行掃描，在探測完成以后及時將圖像進(jìn)行凍結(jié)。

1.5 觀察指標(biāo)

分別在患者術(shù)后2周、術(shù)后4周、術(shù)后8周時，借助于經(jīng)會陰盆底超聲的方式測定多種指數(shù)并對比肛提肌裂孔橫徑差值（diaphragmatic levator hiatus transverse diameter difference，LHLR-d）、肛提肌裂孔直徑差值（diaphragmatic levator hiatus diameter difference，LHD-d）、子宮頸外口移動度（the cervix down distance，CD）、直腸壺腹移動度（the rectal ampulla down distance，RAD）、靜息狀態(tài)至valsalva狀態(tài)膀胱頸口下移程度（bladder neck down distance，BND），其中BND、CD、RAD在二維模式下進(jìn)行測量，而LHD-d、LHLR-d在通過4D模式重建出valsalva狀態(tài)肛提肌裂孔圖像時進(jìn)行測量，最后綜合以上數(shù)據(jù)對比壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）發(fā)生率。

對比三組術(shù)后2周、術(shù)后4周、術(shù)后8周超聲檢查結(jié)果以及SUI發(fā)生率。根據(jù)《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》[7]，SUI的診斷除詢問基本病史和檢查外，需進(jìn)行壓力試驗和指壓試驗。壓力試驗：患者截石位，觀察尿道口，咳嗽或用力增加腹壓同時有尿液溢出，腹壓消失后溢尿也同時消失則為陽性。指壓試驗：患者截石位，先行壓力誘發(fā)試驗，若為陽性，則將中指及食指分別放在陰道內(nèi)膀胱頸水平尿道兩側(cè)的陰道壁上，囑患者咳嗽或valsalva動作增加腹壓，有尿液溢出時用手指向頭腹側(cè)抬舉膀胱頸，如溢尿停止，則為陽性。SUI嚴(yán)重程度的判定標(biāo)準(zhǔn)，采用Ingelman-Sundberg分度法。輕度：尿失禁發(fā)生在咳嗽、噴嚏時，不需使用尿墊；中度：尿失禁發(fā)生在跑跳、快步行走等日?；顒訒r，需要使用尿墊；重度：輕微活動、平臥體位改變時發(fā)生尿失禁[7]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

在本研究中，需要通過SPSS 26.0軟件對全部的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對于超聲檢查結(jié)果而言，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間資料采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用Bonferroni法；在計數(shù)資料用例數(shù)及百分比表示，組間比較采用卡方檢驗或fisher確切概率法。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

艾灸組（40例）：年齡在41～60歲，平均（50.52±2.64）歲。訓(xùn)練組（40例）：年齡在43～59歲，平均（50.49±2.61）歲。對照組（40例）：年齡在44～59歲，平均（50.69±2.63）歲。三組患者年齡相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可比較。

2.2 三組超聲檢查結(jié)果比較

與對照組比較，艾灸組術(shù)后2周、術(shù)后4周、術(shù)后8周靜息狀態(tài)至valsalva狀態(tài)膀胱頸口下移程度、子宮頸外口移動度、肛提肌裂孔直徑差值、肛提肌裂孔橫徑差值、直腸壺腹移動度均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與訓(xùn)練組比較，艾灸組術(shù)后2周、術(shù)后4周、術(shù)后8周BND、CD、RAD、LHD-d、LHLR-d均明顯低于訓(xùn)練組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而對照組與訓(xùn)練組比較，上述超聲數(shù)據(jù)訓(xùn)練組均明顯低于對照組（P＜0.05）。干預(yù)前 3組 BND、CD、RAD、LHD-d、LHLR-d等無統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。

表1 對比三組術(shù)后2周、術(shù)后4周、術(shù)后8周超聲檢查結(jié)果 （±s，cm）Table 1 Comparison of the results of ultrasonography at 2 weeks,4 weeks,and 8 weeks after surgery in the three groups（±s，cm）

表1 對比三組術(shù)后2周、術(shù)后4周、術(shù)后8周超聲檢查結(jié)果 （±s，cm）Table 1 Comparison of the results of ultrasonography at 2 weeks,4 weeks,and 8 weeks after surgery in the three groups（±s，cm）

注：組間比較①表示與對照組相比，P＜0.05；②表示與訓(xùn)練組相比，P＜0.05。

0.29±0.06①②0.39±0.08①0.59±0.13②變量BND艾灸組訓(xùn)練組對照組CD艾灸組訓(xùn)練組對照組LHD艾灸組訓(xùn)練組對照組LHLR艾灸組訓(xùn)練組對照組RAD艾灸組訓(xùn)練組對照組干預(yù)前 術(shù)后2周 術(shù)后4周 術(shù)后8周1.27±0.03 1.29±0.05 1.26±0.05 1.32±0.02①②1.38±0.06①1.43±0.07②1.36±0.05②1.40±0.05①1.59±0.10②1.12±0.01①②1.30±0.02①1.42±0.04②0.21±0.04 0.20±0.03 0.23±0.06 0.25±0.03①②0.38±0.04①0.45±0.07②0.29±0.02①②0.41±0.06①0.51±0.09②0.2±0.01①②0.33±0.05①0.45±0.07②3.92±0.26 3.89±0.27 4.03±0.31 4.01±0.28①②4.77±0.29①5.07±0.29②4.26±0.34①②4.99±0.37①5.21±0.40②4.05±0.14①②4.43±0.26①4.95±0.27②3.08±0.12 3.14±0.19 3.17±0.26 3.23±0.09①②4.01±0.27①4.59±0.54②3.29±0.10①②4.15±0.21①4.80±0.46②2.86±0.04①②3.87±0.13①4.51±0.24②0.28±0.04 0.29±0.06 0.31±0.08 0.34±0.05①②0.45±0.09①0.62±0.10②0.39±0.05①②0.49±0.09①0.70±0.14②

2.3 三組SUI發(fā)生率比較

艾灸組術(shù)后2周、術(shù)后4周、術(shù)后8周SUI發(fā)生率（0、2.50%、0）均明顯低于訓(xùn)練組（7.50%、12.50%、10.00%），訓(xùn)練組均明顯低于對照組（15.00%、25.00%、25.00%），且均P＜0.05，見表2。

表2 對比三組SUI發(fā)生率[n（%）]Table 2 Comparison of the incidence of SUI in the three groups[n（%）]

3 討論

既往研究表明，POP的發(fā)生與年齡、妊娠、慢性咳嗽、遺傳、分娩、盆腔手術(shù)等有關(guān)，其中盆腔手術(shù)和分娩是引發(fā)POP的主要因素之一[2-3，6]。盆腔手術(shù)將會使患者的盆腔臟器結(jié)構(gòu)發(fā)生一定的變化，通常表現(xiàn)為盆底附近的肌肉松弛，同時生殖道以及泌尿道結(jié)構(gòu)收縮，從而對括約肌的正常功能造成不良影響，甚至?xí)?dǎo)致尿道筋膜難以發(fā)揮作用。另外，尿道括約肌和筋膜遭到破壞，則會增加腹壓，尿道無法正常閉合，出現(xiàn)膀胱尿道橫紋肌松弛，膀胱內(nèi)口擴張，尿道長度縮短，進(jìn)而引發(fā)SUI，對患者生理健康、心理健康以及術(shù)后生活造成極大影響[8]。所以，臨床醫(yī)生需要重視卵巢癌患者術(shù)后出現(xiàn)的盆底功能問題，提早采取干預(yù)措施。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，手術(shù)后子宮、膀胱等盆底臟器脫垂與患者正氣不足，不能固攝下元有關(guān)，而艾灸能扶陽補氣，陽生陰長，將其用于臨床能夠發(fā)揮出良好的升陽固脫的作用。對于足三里以及關(guān)元等穴位而言，通過艾灸的方式對這些穴位進(jìn)行刺激，能夠取得良好的固攝胞宮的效果。根據(jù)實踐經(jīng)驗可知，通過科學(xué)的方式進(jìn)行盆底肌肉鍛煉，能夠使受試者的盆底肌力量得到顯著的增強，同時也有利于使盆底的功能和結(jié)構(gòu)得到恢復(fù)，具有不良反應(yīng)少、無地點限制、無時間限制、簡單易學(xué)、通俗易懂等優(yōu)點。故本研究采用艾灸聯(lián)合盆底肌肉鍛煉療法觀察其對患者盆底功能影響。

核磁共振是目前臨床評價盆底功能的有效手段，但由于價格昂貴，無法廣泛推廣開來，且動態(tài)成像的時間較長，患者配合度普遍較差。Pichai Leerasiri等[10]學(xué)者認(rèn)為：經(jīng)會陰超聲可將盆底器官、結(jié)構(gòu)清晰的顯示出來，準(zhǔn)確的評估盆底器官受損程度，為POP的治療開辟了新視野。在利用經(jīng)會陰超聲的方法進(jìn)行檢查時，由于使用的探測工具為三維容積探頭，這種探頭能夠在多個層間距之間以任何一個角度進(jìn)行探測，從而獲得交叉斷面成像，通過分析這一成像，選擇三個不同的層面進(jìn)行重點分析，能夠?qū)崿F(xiàn)完全顯示肛提肌圖像的目的，通過這種方式能夠了解肛提肌的具體形態(tài)，還可以觀察出盆膈裂孔，具有較高的可重復(fù)性、可靠性[11-12]。在本研究選取的指標(biāo)中，BND主要評估膀胱脫垂程度，CD評估子宮脫垂程度，RAD、LHD-d、LHLR-d從不同層面評估直腸脫垂及肛提肌松弛程度，上述指標(biāo)與POP及SUI有顯著相關(guān)性[13]。在本次研究中通過對三組卵巢癌術(shù)后患者采取不同的干預(yù)方式，并通過經(jīng)會陰超聲對其盆底功能進(jìn)行檢測、分析，根據(jù)測試結(jié)果可知：艾灸組術(shù)后2周、術(shù)后4周、術(shù)后8周BND、CD、RAD、LHD-d、LHLR-d均明顯低于訓(xùn)練組，訓(xùn)練組明顯低于對照組（P＜0.05），且SUI發(fā)生率艾灸組、訓(xùn)練組均明顯低于對照組，說明采用經(jīng)會陰盆底超聲加強對盆底功能檢測，及早給予艾灸、盆底肌肉鍛煉，對盆底功能以及結(jié)構(gòu)可起到一定的保護(hù)作用，在一定程度上可以有效地避免肛提肌損壞的問題，能夠使受試者的盆底肌力量得到顯著的增強，同時也有利于使盆底的功能和結(jié)構(gòu)得到恢復(fù)，使患者出現(xiàn)SUI的概率得到有效的降低。

綜上所述，通過經(jīng)會陰超聲的評估，艾灸聯(lián)合盆底肌鍛煉能夠使卵巢癌術(shù)后患者的盆底功能得到改善，從而使發(fā)生壓力性尿失禁的概率降低。