在ICU，譫妄由于易患因素、誘發(fā)因素等方面不同，導(dǎo)致其在病程演變、表現(xiàn)形式、嚴重程度等方面存在差異，嚴重影響患者的預(yù)后

。 譫妄嚴重程度主要根據(jù)譫妄核心癥狀表現(xiàn)的程度進行分級， 同時結(jié)合癥狀的波動性、病程的持續(xù)時間等進行評估

。譫妄的嚴重程度與患者較高的死亡率增加、 長期認知功能下降相關(guān)

。 此外，譫妄嚴重程度的測量對于病理生理學(xué)或生物標記物的研究是必不可少的

。譫妄表現(xiàn)為注意力障礙、意識水平改變、思維障礙、定向力障礙、認知功能障礙、情緒失控、焦慮和恐懼不安、抑郁和冷漠孤僻、憤怒及敵意、不配合行為、幻覺或知覺障礙、錯覺、精神運動興奮、精神運動遲緩、睡眠周期障礙以及意志力減退等癥狀。 Jones 等

提出，將譫妄嚴重程度定義為“與譫妄相關(guān)的癥狀或者行為累及的程度”。強度是用來描述與單一評估相關(guān)的認知、行為、精神、功能體征和癥狀的分布狀況

。根據(jù)譫妄癥狀的強度定義輕度、中度和重度譫妄；將重度譫妄定義為持續(xù)性譫妄， 且嚴重程度測量得分較高。目前，譫妄嚴重程度的診斷沒有特異的實驗室檢查，腦電圖中以不同程度的慢波改變表現(xiàn)為主，可作為診斷的輔助條件

。 譫妄嚴重程度是一個多維度的概念，通過譫妄評估工具每日評定譫妄、動態(tài)評價多個譫妄癥狀強度的綜合。 筆者從譫妄嚴重程度的相關(guān)概念、研究現(xiàn)狀、評估工具及治療理念的轉(zhuǎn)變4 個方面進行綜述， 為國內(nèi)重癥患者譫妄嚴重程度的研究提供借鑒。

1 ICU 患者譫妄嚴重程度的研究現(xiàn)狀

國外學(xué)者對ICU 患者譫妄研究程度的相關(guān)研究較早，已開發(fā)出多種評估工具

。 Wintermann 等

調(diào)查267 例氣管切開術(shù)后患者， 結(jié)果顯示重度譫妄發(fā)生率9.4%，與疾病嚴重程度、合并癥個數(shù)、膿毒癥明確相關(guān)。 Khan 等

調(diào)查新冠肺炎患者發(fā)現(xiàn)譫妄發(fā)生率80.2%，譫妄持續(xù)時間平均5（2～8）d，譫妄嚴重程度中位數(shù)為6.5（5～7），提示重度譫妄。 此外，譫妄嚴重程度與住院期間死亡率、 認知功能障礙發(fā)生率增加相關(guān)

。 還有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)在ICU 譫妄患者中，炎癥和星形膠質(zhì)細胞激活有關(guān)的生物標記物（白介素-6、白介素-8、白介素-10、S-100β 蛋白等）與譫妄持續(xù)時間延長、譫妄嚴重程度增加、住院病死率升高相關(guān)

。

股骨頸骨折作為一種常見的骨折形式，在老年患者群體中具有較高的發(fā)病率，臨床中多采取手術(shù)治療的形式，但是由于骨折位置的特殊性，有效的術(shù)前骨折分型能夠在根本上改善手術(shù)治療效果，成為臨床治療中的必要環(huán)節(jié)之一。68例老年股骨頸骨折患者均來源于在我院治療，將其作為此次樣本數(shù)據(jù)研究資料，現(xiàn)對16排螺旋CT三維成像與X線檢驗老年股骨頸骨折患者的分型情況加以明確說明。

國內(nèi)學(xué)者對ICU 患者譫妄嚴重程度的研究相對較少。 2014 年，吳宇杰等

漢化記憶譫妄評定量表， 對評估老年患者譫妄嚴重程度具有良好的信效度。 孫丹丹等

對77 例ICU 譫妄患者分析，混合型譫妄患者占51.9%，持續(xù)時間較長6.00（3.25～9.50）d，嚴重程度較高。 躁動性譫妄常表現(xiàn)出6 個及以上癥狀，嚴重程度較高，在疾病急性期處于不斷加重的趨勢。綜上，國內(nèi)外研究聚焦在譫妄嚴重程度評估工具及預(yù)后方面， 對譫妄嚴重程度機制和目標導(dǎo)向性干預(yù)的研究相對少見。

2 ICU 患者譫妄嚴重程度評估工具

譫妄嚴重程度的評估是診斷譫妄必不可少的組成部分

。 國內(nèi)外學(xué)者根據(jù)不同的研究目的（篩查、診斷、嚴重程度分級、預(yù)后分析等），針對特定的醫(yī)療環(huán)境或者對象，納入譫妄的癥狀群或行為，制定了譫妄嚴重程度評估工具。 譫妄評定量表和記憶譫妄評定量表是基于譫妄表現(xiàn)特征定義譫妄嚴重程度；意識模糊量表聯(lián)合運用病因指標與表現(xiàn)癥狀的強度進行分級； 譫妄癥狀訪談將診斷特征與譫妄癥狀程度聯(lián)合使用評價譫妄嚴重程度。 Jones 等

基于使用頻率、方法學(xué)質(zhì)量、結(jié)構(gòu)效度及涉及癥狀群等方面，提煉3 種最常用的譫妄嚴重程度評估工具： 譫妄評定方法、譫妄評定量表及記憶譫妄評定量表。2017 年，Khan 等

聯(lián)合運用CAM-ICU 及RASS 評分，提出一種7 分制譫妄嚴重程度評估分級量表。 這些工具在評估譫妄的特征上有重疊，但也與眾不同。醫(yī)務(wù)人員在使用譫妄嚴重程度評估工具時應(yīng)掌握譫妄的核心癥狀群，明確工具的優(yōu)缺點。

2.4 譫妄評定量表(Delirium Rating Scale, DRS-R-98) 本量表為譫妄評定量表的修訂版，用于譫妄嚴重程度的連續(xù)評定。 由2 部分組成：13 個嚴重性項目和3 個診斷項目。DRS-R-98 根據(jù)13 項指示譫妄的嚴重程度， 按0～3 分進行評估，0 分表示 “正?！?，3 分表示“嚴重損害”，最高分39 分，評分越高譫妄越嚴重， 根據(jù)嚴重程度等級評分0～6 分為無譫妄，7～11 分為亞譫妄綜合征，≥12 分為譫妄綜合征。評分大約需要20～30 min， 可通過多種方式評估患者狀況 （包括家庭和患者訪談， 以及查看病歷）。DRS-R-98 量表可以由精神科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、護士或接受過現(xiàn)象學(xué)評估培訓(xùn)的心理學(xué)家完成。 應(yīng)用該量表時，評估譫妄癥狀的信息需要基于患者24 h 內(nèi)的狀況

，可能會延遲治療；不適用于插管或無法表達的患者等。

2.3 7 分制譫妄嚴重程度分級量表（CAM-ICU-7）

2.2 譫妄評定方法中文修訂版（Chinese Reversion of Confusion Assessment Method,CAM-CR） 國內(nèi)李娟等2003 年對Inouye 編制的譫妄評定方法修訂而成。 CAM-CR 包括急性起病、注意障礙、思維混亂、意識障礙、定向障礙、記憶減退、知覺障礙、興奮、遲滯、病情波動、睡眠-覺醒周期的改變11 個條目。癥狀強度按照1（不存在）-4（嚴重）計分，總分11～44 分。其中≤19 分為沒有譫妄；20～22 分可疑譫妄；＞22 分有譫妄。國內(nèi)學(xué)者將CAM-CR 應(yīng)用至ICU 患者、手術(shù)患者鎮(zhèn)靜干預(yù)等領(lǐng)域

。

2.1 譫妄評定方法（The Confusion Assessment Method，CAM） CAM 是由美國Inouye 教授根據(jù)第3 版精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊中譫妄診斷標準設(shè)計的評估工具，診斷譫妄的敏感性94%～100%，特異性90%～95%

。 在 此 基 礎(chǔ) 上，Inouye 教 授 設(shè) 計 了CAM-S 簡易版和詳細版，用以評估譫妄嚴重程度

。CAM-S 簡易版4 個條目： 急性發(fā)作或癥狀波動、注意受損、思維不連貫、意識水平變化。 CAM-S 詳細版除CAM-S 簡易版的4 個題目， 還包括定向力受損、記憶損害、感知覺紊亂、精神運動性激越、精神運動性遲滯、睡眠-覺醒周期紊亂。 癥狀強度分別為缺如（0 分）、輕度（1 分）及顯著（2 分）。 CAM-S評估時間約3～5 min， 具有良好的心理測量特性、高的評分間可靠性， 與譫妄相關(guān)的臨床結(jié)果明確相關(guān)

。

2）以鄉(xiāng)土文化、休閑娛樂為主的鄉(xiāng)村旅游地。如灶火壕村和撖家塔村。灶火壕村是以“西口文化”為特色，鄉(xiāng)村生產(chǎn)生活體驗為主線的鄂爾多斯市鄉(xiāng)村旅游示范村。撖家塔村是遠近聞名的文化村，至今保持著“耕讀傳天下”的質(zhì)樸村風(fēng)，也是東勝區(qū)首個鄂爾多斯市鄉(xiāng)村旅游示范村。

本量表可對譫妄進行二分 （譫妄/無譫妄） 和連續(xù)（無、輕度至中度或重度譫妄）測量

。 CAM-ICU-7基于CAM-ICU 定量評價， 除急性發(fā)病或癥狀反復(fù)波動維度評0 和1 分外，注意力不足、思維紊亂、意識水平的改變根據(jù)強度評0～2 分。 分值越高表示譫妄程度越嚴重，0～2 分為無譫妄，3～5 分為輕度～中度譫妄，6～7 分為嚴重譫妄。該量表具有較高的內(nèi)部一致性（Cronbach α=0.85）和良好的結(jié)構(gòu)效度（相關(guān)系 數(shù)0.64）

。 Krewulak 等

調(diào) 查218 例 重 癥 患 者CAM-ICU-7 與ICDSC 呈顯著正相關(guān)， 隨著CAMICU-7 評分的增加，ICU 住院時間延長的概率增加。CAM-ICU-7 相對簡單，易于臨床推廣；不足是僅涉及了4 個條目，而對睡眠障礙、認知功能障礙等其他癥狀關(guān)注不足。

由于在停機時采用“灌水法”和在線時采用“鹵素法”檢漏并沒有取得很好的效果，仍有部分泄漏點沒有被查出，汽輪機的真空下降速度依然超過270Pa/min。該廠經(jīng)過調(diào)研后，決定采取“氦質(zhì)譜檢漏法”對凝汽器真空進行檢漏。

2.5 記憶譫妄評定量表(Memorial Delirium Assessment Scale，MDAS) MDAS 是1997 年由Breitbart等根據(jù)精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第4 版譫妄診斷標準編制。 MDAS 由意識障礙、定向障礙、短時記憶損害、數(shù)字記憶廣度障礙、注意障礙、思維混亂、知覺障礙、妄想、精神運動性興奮／抑制及睡眠-覺醒周期紊亂10 個條目組成。 每一條目根據(jù)癥狀強度逐級評分：0=不存在，1=輕度，2=中度，3=重度，共0～30 分。其中條目“精神運動性興奮／抑制”用于判定精神運動類型，即興奮型、抑制型或混合型，不計入MDAS總分。吳宇潔等

將MDAS 漢化，結(jié)果顯示其評分與CAM-CR 評分呈正相關(guān)（r=0.93），閾值7.5 分時，診斷譫妄靈敏度和特異度分別為95.7%、98.0%。MDAS項目清晰，容易掌握，可用于重復(fù)評價譫妄及其嚴重程度。

2.6 腦電圖意識模糊評估嚴重程度評分 van Sleuwen 等

提出一種基于生理學(xué)自動化測量譫妄嚴重程度方法， 即腦電圖意識模糊評估嚴重程度評分。 van Sleuwen 等

通過調(diào)查373 例接受腦電圖檢查成人患者發(fā)現(xiàn)腦電圖評估方法與臨床癥狀評估CAM-S 明確相關(guān)（r=0.67），并且與住院時間呈正相關(guān)， 對住院患者死亡率具有較好的預(yù)測價值。 通過腦電圖監(jiān)測可客觀評估潛在的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能的改變， 可有效評價譫妄嚴重程 度，預(yù)測患者臨床結(jié)局。

阿袁筆下所有女知識分子之間的關(guān)系無不淡漠，她們之間無論是朋友，還是敵人，都是如同觀眾一般，把對方當(dāng)成丑角，帶著熱鬧和喧嚷看著對方的丑態(tài)，這時有一種張愛玲式的悲涼，但阿袁的這種悲涼沒有傾注更多的人道主義關(guān)系，而是將人與人之間的淡漠像一場戲一樣呈現(xiàn)給讀者?；蛟S對于阿袁來說，這樣的女性困境恰是她作為知識女性最為真切的生活洞察。

3 ICU 患者譫妄治療理念的轉(zhuǎn)變

譫妄患者臨床特征、危害程度、持續(xù)時間、癥狀強度等均存在差異， 影響醫(yī)護人員對譫妄的重視程度和治療的緊迫性。譫妄治療的目標，除了降低譫妄發(fā)生率外，還應(yīng)減輕譫妄的嚴重程度。目前譫妄管理的理念支持多學(xué)科合作、 家屬共同參與的集束化管理策略， 例如：ABCDEF 譫妄集束化管理策略

、ESCAPE 管理方案

、eCASH 理念

等。 以護士為主導(dǎo)的ABCDEF 集束化管理方案可降低譫妄發(fā)生率，改善患者長期認知功能

。 Weber 等

提出由護士主導(dǎo)的譫妄管理，包括譫妄篩查、病因篩查、實驗室檢查、非藥物干預(yù)、藥物干預(yù)監(jiān)測、家庭支持等，指導(dǎo)在非藥物干預(yù)中的癥狀管理， 監(jiān)測醫(yī)生發(fā)起的病因治療，明顯降低譫妄嚴重程度、譫妄發(fā)生次數(shù)，減少住院時間。 國內(nèi)駱艷妮等

實施ESCAPE 策略可有效降低ICU 機械通氣患者譫妄發(fā)生率，減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用量， 縮短譫妄持續(xù)時間及機械通氣時間。 由此可見，護士對連續(xù)監(jiān)測譫妄嚴重程度、動態(tài)調(diào)整干預(yù)策略中發(fā)揮重要作用

。 此外，了解患者發(fā)生譫妄的危險因素，根據(jù)譫妄嚴重程度分級，建立不同譫妄嚴重程度預(yù)測模型，做到預(yù)警、早期干預(yù)

。建議未來充分評估譫妄的癥狀、嚴重程度，開展有針對性的干預(yù)策略，例如睡眠障礙的干預(yù)策略

、認知功能的策略

。

4 展望

譫妄是腦功能異常的一種表現(xiàn)形式， 譫妄嚴重程度的測定為跟蹤臨床病程、 康復(fù)進展提供有意義的信息。譫妄嚴重程度的判定需明確2 個特點：不同癥狀表現(xiàn)強度的總和、譫妄的持續(xù)時間

。 目前，不同嚴重程度譫妄ICU 患者臨床結(jié)局不同，醫(yī)務(wù)人員可使用多種評估工具量化評價ICU 患者譫妄嚴重程度。迄今為止，醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)對譫妄在單個時間點的強度或譫妄持續(xù)時間已經(jīng)開展多項研究， 建議未來對ICU 患者譫妄嚴重程度的連續(xù)變化開展相關(guān)研究， 同時有助于確立精準的譫妄治療策略， 促進ICU 患者康復(fù)。

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