連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)是通過連續(xù)、緩慢、等滲的方式不斷清除機(jī)體中的水分和溶質(zhì)， 使患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；同時(shí)通過清除炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，改善血管內(nèi)皮功能，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，改善多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）的預(yù)后

。 其應(yīng)用范圍已從MODS 擴(kuò)展到全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）、重癥急性胰腺炎、藥物中毒、橫紋肌溶解綜合征等，發(fā)展成為嚴(yán)重心力衰竭和急性呼吸功能衰竭的輔助治療， 成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一

。 而CRRT 的一個(gè)主要難點(diǎn)是體外循環(huán)管路抗凝問題，1 項(xiàng)全球調(diào)查顯示，約1/3 的患者在CRRT 期間沒有使用任何抗凝劑

。不使用抗凝劑的CRRT 易出現(xiàn)體外循環(huán)嚴(yán)重凝血，中斷治療計(jì)劃，影響治療效果，有研究報(bào)告CRRT 24 h體外循環(huán)凝血的發(fā)生率可以高達(dá)66.6%

。 雖然血液凈化專業(yè)人員在臨床工作中不斷地探索和積累經(jīng)驗(yàn)， 但目前無肝素CRRT 體外循環(huán)凝血的預(yù)防和管理的相關(guān)證據(jù)仍不明確，因此，本項(xiàng)目旨在通過檢索文獻(xiàn)，評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量和提取、分級證據(jù)，尋找無肝素CRRT 體外循環(huán)凝血預(yù)防和管理的最佳證據(jù)， 為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 問題確立 運(yùn)用JBI 循證衛(wèi)生保健中心問題開發(fā)工具

，采用PICO 構(gòu)建本研究的循證問題：P(population)： 接受無肝素CRRT 的患者；I(intervention)： 基于目前最佳證據(jù)的體外循環(huán)凝血預(yù)防及管理措施；C（comparisons）：目前體外循環(huán)凝血預(yù)防及管理的常規(guī)措施；O（outcome）：濾器使用時(shí)間、體外循環(huán)凝血、治療中斷、非計(jì)劃性下機(jī)等。

3.1.2 線性與范圍 取“2.4.1”項(xiàng)下硫酸滴定液，依次稀釋成含硫酸鹽（SO4）15、50、75、150、200、250μg·mL-1，按“2.1”項(xiàng)下方法進(jìn)行檢測，對濃度和相應(yīng)硫酸鹽峰面積取對數(shù)，計(jì)算回歸方程，結(jié)果顯示，硫酸鹽在15～250μg·mL-1線性范圍良好，計(jì)算回歸方程為y=1.926 2x+8.216 8，r=0.995 6。取線性溶液逐步稀釋，檢測信噪比，檢測限為 0.16 μg（S/N=3），定量限為 0.25μg（S/N=10）。

1.2 證據(jù)檢索 遵照“6 S”證據(jù)模型

進(jìn)行檢索。 檢索相關(guān)指南庫： 英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、 美國國立指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse,NGC）、美國衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量管理署（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）、醫(yī)脈通；循證資源數(shù)據(jù)庫：澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、UpToDate、BMJ-Best Practice、Cochrane Library、Trip 數(shù)據(jù)庫；相關(guān)原始研究數(shù)據(jù)庫：PubMed、CINAHL、EMbase、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、 中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫 （China Biology Medicine, CBM）；相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)網(wǎng)站：國際腎臟病學(xué)會(huì)（International Society of Nephrology，ISN）、美國腎臟病學(xué)會(huì)（American Society of Nephrology, ASN）、美國國家腎臟基金會(huì) （National Kidney Foundation,NKF）、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)（Chinese Society of Nephrology, CSN）、國家腎臟病專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心（Chinese National Renal Data System, CNRDS），同時(shí)， 人工追溯相關(guān)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。 英文檢索詞：“continuous renal replacement therapy”, “CRRT”,“hemofiltration”, blood purification, “anticoagulants”,“blood coagulation”, “anticoagulation”, “anticoagulation-free”, “no anticoagulation”, “without anticoagulation”, “heparin-free”, "sodium citrate", "extracorporeal circulation", "catheters", "vascular access devices", "hemorrhage", “bleeding”, “clotting”；中文檢索詞：連續(xù)腎臟替代治療、血液凈化、抗凝、無抗凝、枸櫞酸、無肝素、體外循環(huán)、凝血、出血。 各類數(shù)據(jù)庫的檢索采用主題詞與自由詞聯(lián)合檢索， 指南網(wǎng)和專業(yè)機(jī)構(gòu)網(wǎng)站則以檢索詞逐一進(jìn)行關(guān)鍵詞檢索。 檢索時(shí)間限定2015 年1 月—2022 年2 月。

令q=[q1(t),q2(t),q3(t),q4(t),q5(t),q6(t)]T,則耦合系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)方程可表示為

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 （1）專家共識(shí)的質(zhì)量評價(jià)：2 篇專家共識(shí)所有條目的評價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量高

。 （2）指南的質(zhì)量評價(jià)：共納入1 篇指南

，按照AGREE Ⅱ評分，領(lǐng)域1（范圍和目的）得分72.2%，領(lǐng)域2（參與人員）得分22.2%，領(lǐng)域3（嚴(yán)謹(jǐn)性）得分60.4%，領(lǐng)域4（清晰性）得分55.6%，領(lǐng)域5（應(yīng)用性）得分62.5%，領(lǐng)域6（獨(dú)立性）得分100%，總體評價(jià)為“推薦使用”。 （3）證據(jù)綜合的質(zhì)量評價(jià)：共納入1 篇證據(jù)綜合

，除領(lǐng)域2（方法）有2 個(gè)問題判定為“不完全是”以外，其余8個(gè)問題均判定為“是”， 總體質(zhì)量評價(jià)結(jié)果為納入。（4）系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)：共納入6 項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)，除條目7（提取資料時(shí)是否采用一定的措施減少誤差）有3 項(xiàng)研究

評價(jià)為“不清楚”、條目9（是否對可能的發(fā)表偏倚進(jìn)行評估）有3 項(xiàng)研究

評價(jià)為“否”以外，其余9 個(gè)條目均評價(jià)為“是”，6 項(xiàng)研究總評價(jià)均為“納入”。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) （1）指南：采用2012 年更新的《臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)

判斷質(zhì)量。 （2）證據(jù)綜合：采用CASE worksheet

進(jìn)行評價(jià)，共4 個(gè)領(lǐng)域（主題、方法、內(nèi)容、應(yīng)用）包含10 個(gè)問題，每個(gè)問題的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為“是、不完全是、完全不是”。由于該評價(jià)工具團(tuán)隊(duì)未提出證據(jù)綜合的質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)， 故根據(jù)質(zhì)量評價(jià)小組討論結(jié)合評價(jià)工具4個(gè)領(lǐng)域的問題商議確定質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)為 “納入”和“不納入”2 個(gè)等級。 若所有領(lǐng)域超過5 個(gè)問題為“否”，或“不完全是”選項(xiàng)超過6 個(gè)，則予以排除；否則，予以納入。（3）專家共識(shí)：采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對意見和專家共識(shí)類文章的真實(shí)性評價(jià)工具

進(jìn)行評價(jià)，包含6 項(xiàng)條目，每個(gè)條目評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為“是、否、不清楚、不適用”來判斷。（4）系統(tǒng)評價(jià)：采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016版）

進(jìn)行評價(jià)。

1.5 證據(jù)質(zhì)量評價(jià)過程 納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)由3名經(jīng)過循證培訓(xùn)并獲得相應(yīng)資質(zhì)的研究人員獨(dú)立完成， 其中1 名為南方醫(yī)院JBI 循證護(hù)理合作中心核心成員，2 名參加南方醫(yī)院JBI 循證護(hù)理合作中心循證護(hù)理師資培訓(xùn)班的學(xué)習(xí)并獲得“臨床循證護(hù)理師”資格；對評價(jià)結(jié)果存在意見分歧時(shí)，3 人將對分歧進(jìn)行討論并邀請另外1 名南方醫(yī)院JBI 循證護(hù)理合作中心核心成員繼續(xù)評價(jià)， 商討后決定納入或排除。對證據(jù)總結(jié)的納入標(biāo)準(zhǔn)為循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新文獻(xiàn)優(yōu)先。

3.2 血管通路 第3—第8 條證據(jù)闡述了血管通路選擇的原則。 合適的血管通路是進(jìn)行CRRT 的前提條件

，血管通路既要選擇合適的部位，還要保證有效的通暢性，避免由于通路問題引起CRRT血流量不足：一方面，體外循環(huán)與患者連接端出現(xiàn)極端壓力負(fù)值會(huì)導(dǎo)致血泵停轉(zhuǎn)， 迫使治療無法進(jìn)行；另一方面，較低血流量會(huì)影響溶質(zhì)的清除；再者， 低血流量所導(dǎo)致的血液在體外循環(huán)中的滯留而引起凝血風(fēng)險(xiǎn)增加

。 在有現(xiàn)成可用的血管通路（如ECMO 體外循環(huán)導(dǎo)管、帶卡夫的隧道式半永久導(dǎo)管）的情況下，優(yōu)先選用之

；若要置入無隧道無滌綸套中心靜脈導(dǎo)管， 優(yōu)先選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管

，而鎖骨下靜脈則作為最后的選擇

。 近年來，血管通路護(hù)士的工作內(nèi)容逐步精細(xì)化

，第8 條證據(jù)指出不推薦采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或者人工血管作為CRRT 的血管通路， 在臨床工作中通路護(hù)士可根據(jù)實(shí)際情況， 結(jié)合患者的意愿，綜合考慮。

2 結(jié)果

3.3 耗材選擇 第9—第11 條證據(jù)介紹了耗材的選擇，在行無肝素CRRT 時(shí)，宜選用聚砜膜濾器或預(yù)先嫁接肝素的AN69ST 膜濾器，與傳統(tǒng)膜相比，嫁接肝素的亞乙基亞胺層膜(oXiris, 百希瑞)除了具有免疫吸附能力外， 還可以提高CRRT 期間的過濾器壽命

。 在置換液的選擇方面，為了減少枸櫞酸鹽的消耗，宜選用無鈣或低鈣置換液

。

1.3 文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 研究對象為行CRRT 的成人患者；（2）涉及體外循環(huán)凝血的預(yù)防和管理；（3）主要結(jié)局指標(biāo)是體外循環(huán)凝血或非計(jì)劃性下機(jī)；（4）研究類型包括指南、實(shí)踐推薦、最佳實(shí)踐信息冊、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價(jià)與專家共識(shí)；（5）語言限英文、中文；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）僅為摘要或研究計(jì)劃書；重復(fù)發(fā)表、文獻(xiàn)內(nèi)容不全、無法獲取全文；（2）文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)不通過的研究。

老馬說：“這個(gè)就不好說了，根據(jù)各人的體質(zhì)不同而定，人體一旦沒了腎，體內(nèi)不能維持體液電解質(zhì)平衡和排泄代謝產(chǎn)物，而導(dǎo)致高血鉀、代謝性酸中毒及急性尿毒癥綜合征，數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)都有可能死亡。”

2.3 最佳證據(jù)匯總及描述 本研究通過對CRRT體外循環(huán)凝血預(yù)防及管理證據(jù)進(jìn)行匯總， 最終從風(fēng)險(xiǎn)評估、血管通路、耗材選擇、抗凝方式、參數(shù)設(shè)置、過程監(jiān)測6 個(gè)方面的內(nèi)容進(jìn)行證據(jù)綜合，形成了30條最佳證據(jù)，詳見表2。

3 證據(jù)描述

這部小說把那一段歷史作為表現(xiàn)內(nèi)容，把路線的形成過程作為描寫主線，就深入到抗日戰(zhàn)爭的骨子里去了。小說的題目是《共赴國難》，關(guān)鍵在“共赴”二字上。寫了策略上的交流、商討、演變，就使原來各自為政、互不聯(lián)系的分散狀態(tài)扭成一股繩，真正變成了一種合力，使“共赴”二字得到了有力的表現(xiàn)。

1.6 證據(jù)分級與推薦級別形成過程 證據(jù)條目提取后，采用JBI 證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)（2014 版）

，根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型，將證據(jù)等級劃分為1～5 級（由高到低）。并進(jìn)一步基于JBI 的證據(jù)FAME 結(jié)構(gòu)

，由循證小組成員基于專業(yè)判斷，從證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性， 通過會(huì)議形式進(jìn)行討論以確定證據(jù)的推薦級別。 會(huì)議成員包括血液凈化中心副主任護(hù)師3 名、血液凈化中心教學(xué)督導(dǎo)1 名、血液凈化中心專科護(hù)士1 名，血液凈化中心主治醫(yī)師2 名。證據(jù)推薦級別分為2 個(gè)級別：A 級推薦為強(qiáng)推薦；B 級推薦為弱推薦。

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況 共納入10 篇文獻(xiàn)，其中NICE（n=1）、醫(yī) 脈 通（n=2）、NKF（n=1）、PubMed（n=6）。納入文獻(xiàn)中有1 篇臨床指南、2 篇專家共識(shí)、1 篇證據(jù)綜合和6 篇系統(tǒng)評價(jià)，見表1。

3.1 風(fēng)險(xiǎn)評估 第1、 第2 條證據(jù)對出血及體外循環(huán)凝血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了闡述，提醒重點(diǎn)關(guān)注患者APTT、PLT、 紅細(xì)胞比容等實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)， 評估出血風(fēng)險(xiǎn)，以及為抗凝劑的使用提供參考。PLT 較高的患者越容易造成體外循環(huán)凝血

，此外，新近研究

提出將紅細(xì)胞比容臨界值作為濾器凝血的預(yù)測指標(biāo)，并指出濾器凝血的紅細(xì)胞臨界值為0.4。

3.4 抗凝策略 第12—第18 條證據(jù)闡述了無肝素CRRT 的抗凝策略。 濾器空心纖維膜凝血所致的膜功能障礙會(huì)降低溶質(zhì)的清除率， 降低透析效率

。CRRT 有兩種主要的抗凝策略： 全身性抗凝和局部（體外循環(huán)）抗凝

。 全身抗凝的選擇包括普通肝素或低分子量肝素。 如果患者患有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，可使用直接凝血酶抑制劑，如阿加曲班

。需要注意的是， 直接凝血酶抑制劑并不能提供足夠充分的抗凝，仍有體外循環(huán)凝血的風(fēng)險(xiǎn)。對于高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者來說，需要采取無肝素的方案，體外循環(huán)管路局部抗凝成為較為理想的選擇。 局部抗凝是將枸櫞酸鈉注射液于CRRT 體外循環(huán)管路的起始端輸入，與血液中的凝血因子離子鈣進(jìn)行螯合，產(chǎn)生的復(fù)合物部分通過CRRT 濾器被清除， 同時(shí)在回血端補(bǔ)充鈣劑使體內(nèi)凝血因子維持在正常水平， 達(dá)到體外循環(huán)回路抗凝而不增加全身出血風(fēng)險(xiǎn)的局部抗凝效果

，具有更長的體外循環(huán)使用時(shí)間和更低的出血并發(fā)癥， 被推薦作為無肝素CRRT 的首選抗凝方式

，而且，對于肝衰竭行CRRT 治療的患者也是可行的抗凝方式

。 采用局部枸櫞酸抗凝方案時(shí)，CRRT 期間需要監(jiān)測潛在的不良反應(yīng)， 包括全身性低鈣血癥、代謝性堿中毒或全身性檸檬酸鹽中毒

。

3.5 參數(shù)設(shè)置 第19—第23 條證據(jù)對無肝素CRRT 治療的參數(shù)設(shè)置提供了參考。 第22 條證據(jù)強(qiáng)調(diào)了上機(jī)之前的管路預(yù)沖原則， 使用肝素預(yù)沖或灌注管路時(shí)， 在上機(jī)之前要使用生理鹽水沖凈管路內(nèi)未吸附的肝素鹽水

；當(dāng)串聯(lián)ECMO 時(shí)，由于ECMO運(yùn)行時(shí)已全身肝素化，CRRT 管路預(yù)充時(shí)不再添加肝素， 防止過量肝素進(jìn)入患者體內(nèi)造成凝血指標(biāo)變化[37]。

3.6 過程監(jiān)測 第24—第30 條證據(jù)描述了無肝素CRRT 治療過程中的指標(biāo)監(jiān)測， 包括酸堿狀態(tài)和電解質(zhì)水平、鈣離子濃度、機(jī)器報(bào)警等。 其中，第26 條證據(jù)指出CRRT 過程中可每1～2 h 給予200 mL 生理鹽水沖洗管路和濾器

，通過生理鹽水沖洗，阻止血清蛋白、血小板和白細(xì)胞的積聚，以降低凝血的發(fā)生。 然而，鹽水沖洗帶來目標(biāo)超濾量的增加，進(jìn)而增加濾器的工作負(fù)荷，無法達(dá)到所需治療時(shí)長

，因此，建議鹽水沖洗適用于7 h 以上的CRRT

。 第29條證據(jù)指出壓力監(jiān)測值回輸壓力值、PFP、TMP 的增加對預(yù)測無肝素CRRT 體外循環(huán)凝血具有一定的參考價(jià)值

，當(dāng)濾器的運(yùn)行時(shí)間持續(xù)長達(dá)24 h 且TMP≥150 mmHg 時(shí)， 提示清除效率下降以及潛在凝血可能，可考慮更換體外循環(huán)管路及濾器

；當(dāng)PFP 達(dá)到150～180 mmHg 或TMP 達(dá)到250～300 mmHg 時(shí)，應(yīng)及時(shí)回血下機(jī)， 避免濾器或回血壺完全堵塞無法回血而造成血液丟失

。

東半壁店小流域施用的農(nóng)藥主要有乙草胺、2,4-D丁脂、吡蟲啉、毒死蜱、丁草胺、克百威、氟蟲氰等，此外，還使用一些其他有機(jī)磷類、有機(jī)氯類、菊脂類和其他類農(nóng)藥；化肥以氮肥和磷肥為主。據(jù)大興區(qū)農(nóng)業(yè)面源污染普查數(shù)據(jù)，東半壁店小流域化肥施用強(qiáng)度為1 413.37 kg/hm2，大大高于生態(tài)清潔小流域化肥施用強(qiáng)度250 kg/hm2的標(biāo)準(zhǔn)，面源污染嚴(yán)重。

4 結(jié)論

本研究總結(jié)了目前CRRT 體外循環(huán)凝血預(yù)防及管理的證據(jù)，形成了CRRT 體外循環(huán)風(fēng)險(xiǎn)評估、血管通路選擇、耗材選擇、抗凝方式選擇、治療參數(shù)設(shè)置、治療過程中監(jiān)測6 個(gè)方面的內(nèi)容。 臨床血液凈化中心在參考應(yīng)用本研究結(jié)果前， 建議根據(jù)證據(jù)制定適宜本部門的臨床決策， 同時(shí)可以繼續(xù)發(fā)展與證據(jù)有關(guān)的基礎(chǔ)研究并進(jìn)行證據(jù)更新， 以形成更加完善的推薦意見。

[1] Neyra JA,Tolwani A.CRRT Prescription and Delivery of Dose[J].Semin Dial,2021,34(6):432-439.DOI:10.1111/sdi.12974.

[2] Claure-Del GR, Clark WR. Continuous Renal Replacement Therapy Principles[ J ]. Semin Dial, 2021,34(6):398-405.DOI:10.1111/sdi.12967.

[3] Romagnoli S, Clark WR, Ricci Z, et al. Renal Replacement Therapy for AKI: When? How Much? When to Stop?[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2017,31(3):371-385.DOI:10.1016/j.bpa.2017.10.001.

[4] Uchino S, Bellomo R, Morimatsu H, et al. Continuous Renal Replacement Therapy: A Worldwide Practice Survey. The Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney(B.E.S.T. Kidney) Investigators[J].Intensive Care Med, 2007,33(9):1563-1570.DOI:10.1007/s00134-007-0754-4.

[5] Fu X, Liang X, Song L, et al. Building and Validation of a Prognostic Model for Predicting Extracorporeal Circuit Clotting in Patients with Continuous Renal Replacement Therapy[J ]. Int Urol Nephrol, 2014, 46(4):801-807.DOI:10.1007/s11255-014-0682-5.

[6] 朱政,胡雁,邢唯杰,等.不同類型循證問題的構(gòu)成[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2017,32(21):1991-1994.DOI:10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.025.

[7] Dicenso A, Bayley L, Haynes RB. Accessing Pre-appraised Evidence: Fine-tuning the 5S Model into a 6S Model [J].Evid Based Nurs, 2009,12(4):99-101.DOI:10.1136/ebn.12.4.99-b.

[8] 謝利民, 王文岳.《臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)Ⅱ》簡介[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào), 2012, 10(2):160-165.DOI:10.3736/jcim2012 0206.

[9] 周芬,郝玉芳,叢雪,等.指南研究與評價(jià)工具AGREE Ⅱ及各領(lǐng)域分值的補(bǔ)充解釋及思考[J].護(hù)理學(xué)報(bào), 2018,25(18):56-58.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2018.18.056.

[10] Foster MJ, Shurtz S. Making the Critical Appraisal for Summaries of Evidence (CASE) for Evidence -based Medicine (EBM): Critical Appraisal of Summaries of Evidence[J]. J Med Libr Assoc, 2013,101(3):192-198.DOI:10.3163/1536-5050.101.3.008.

[11] 胡雁,郝玉芳.循證護(hù)理學(xué)[M].2 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018.

[12] 顧鶯,張慧文,周英鳳, 等.JBI 循證衛(wèi)生保健中心關(guān)于不同類型研究的質(zhì)量評價(jià)工具——系統(tǒng)評價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)[ J ].護(hù)士進(jìn)修雜志, 2018, 33(8):701-703.DOI:10.16821/j.cnki.hsjx.2018.08.008.

[13] 王春青, 胡雁.JBI 證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[ J ].護(hù)士進(jìn)修雜志, 2015, 30(11):964-967.DOI:10.16821/j.cnki.hsjx.2015.11.002.

[14] 周英鳳, 胡雁, 朱政, 等.JBI 循證衛(wèi)生保健模式的更新及發(fā)展[J ].護(hù)理學(xué)雜志, 2017,32(3):81-83.DOI:10.3870/j.issn.1001-4152.2017.03.081.

[15] 國家腎臟病醫(yī)療質(zhì)量控制中心.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2021 版）[EB/OL].(2021-11-08)[2022-01-12]. http://www.cnrds.net/Static/QualityControlFile.html.

[16] 中國重癥血液凈化協(xié)作組，中國重癥血液凈化協(xié)作組護(hù)理學(xué)組.中國重癥血液凈化護(hù)理專家共識(shí)（2021 年）[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2021,27(34):4621-4632.DOI:10.3760/cma.j.cn115682-20210428-01873.

[17] Alvarez G, Chrusch C, Hulme T, et al. Renal Replacement Therapy: A Practical Update[J]. Can J Anaesth, 2019,66(5):593-604.DOI:10.1007/s12630-019-01306-x.

[18] Connor MJ, Karakala N. Continuous Renal Replacement Therapy: Reviewing Current Best Practice to Provide High-Quality Extracorporeal Therapy to Critically Ill Patients[J].Adv Chronic Kidney Dis,2017,24(4):213-218.DOI:10.1053/j.ackd.2017.05.003.

[19] Zhang W, Bai M, Yu Y, et al. Continuous Renal Replacement Therapy without Anticoagulation in Critically Ill Patients at High Risk of Bleeding: A Systematic Review and Meta-analysis[ J ]. Semin Dial, 2021,34(3):196-208.DOI:10.1111/sdi.12946.

[20] Tsujimoto H, Tsujimoto Y, Nakata Y, et al. Pharmacological Interventions for Preventing Clotting of Extracorporeal Circuits During Continuous Renal Replacement Therapy[ J ]. Cochrane Database Syst Rev, 2020, 12(12):12467-12622.DOI:10.1002/14651858.CD012467.pub3.

[21] 李依橋, 胡芳.局部枸櫞酸鈉與普通肝素在連續(xù)性腎臟替代療法中抗凝療效的Meta 分析[J].中外醫(yī)療, 2020,39(20):34-37.DOI:10.16662/j.cnki.1674-0742.2020.20.034.

[22] Zhang W, Bai M, Yu Y, et al. Safety and Efficacy of Regional Citrate Anticoagulation for Continuous Renal Replacement Therapy in Liver Failure Patients: A Systematic Review and Meta-analysis[J]. Crit Care, 2019,23(1):22-34.DOI:10.1186/s13054-019-2317-9.

[23] Brain M, Winson E, Roodenburg O, et al. Non Anti-coagulant Factors Associated with Filter Life in Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT): A Systematic Review and Meta-analysis[ J ]. BMC Nephrol, 2017,18(1):69-97.DOI:10.1186/s12882-017-0445-5.

[24] Rewa OG, Villeneuve PM, Lachance P, et al. Quality Indicators of Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT)Care in Critically Ill Patients: A Systematic Review[J]. Intensive Care Med,2017,43(6):750-763.DOI:10.1007/s00134-016-4579-x.

[25] Hatamizadeh P, Tolwani A, Palevsky P. Revisiting Filtration Fraction as an Index of the Risk of Hemofilter Clotting in Continuous Venovenous Hemofiltration[J].Clin J Am Soc Nephrol, 2020,15(11):1660-1662.DOI:10.2215/CJN.024102 20.

[26] 鄢建軍, 童輝, 張仲華, 等.血液透析患者血管通路“一體化全程管理”模式的構(gòu)建與實(shí)踐[J].中國護(hù)理管理, 2019,19(z1):8-10.DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2019.z1.004.

[27] 張仲華, 曾鐵英, 徐蓉, 等.無抗凝連續(xù)性血液凈化治療體外循環(huán)裝置堵塞危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2019, 25(34):4405-4411. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2019.34.001.

[28] 張仲華, 曾鐵英, 徐蓉, 等.無抗凝連續(xù)性腎臟替代治療非計(jì)劃性下機(jī)相關(guān)因素分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志, 2019, 34(18):1633-1639.DOI:10.16821/j.cnki.hsjx.2019.18.001.

[29] 張仲華, 鄢建軍.無肝素連續(xù)性腎臟替代治療體外循環(huán)凝血危險(xiǎn)因素及護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志, 2015, 30(11):102-106.DOI:10.3870/hlxzz.2015.11.102.

[30] 王李勝, 張仲華, 楊建國, 等.血液凈化中心血管通路護(hù)士崗位設(shè)立與實(shí)踐[J].護(hù)理學(xué)報(bào), 2021,28(19):30-32.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2021.19.030.

[31] Wong ET, Ong V, Remani D, et al. Filter Life and Safety of Heparin-grafted Membrane for Continuous Renal Replacement Therapy - a Randomized Controlled Trial[J]. Semin Dial, 2021,34(4):300-308.DOI:10.1111/sdi.12951.

[32] Claudel SE, Miles LA, Murea M. Anticoagulation in Hemodialysis: A Narrative Review[J]. Semin Dial, 2021,34(2):103-115.DOI:10.1111/sdi.12932.

[33] Dingman JS, Smith ZR, Coba VE, et al. Argatroban Dosing Requirements in Extracorporeal Life Support and Other Critically Ill Populations[J]. Thromb Res, 2020,189:69-76.DOI:10.1016/j.thromres.2020.02.021.

[34] 朱亞莉, 楊超, 范湘鴻.枸櫞酸鈉對比肝素封管液對血液透析導(dǎo)管維護(hù)有效性的Meta 分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào), 2019,26(2):39-44.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2019.02.039.

[35] Kindgen-Milles D, Brandenburger T, Dimski T. Regional Citrate Anticoagulation for Continuous Renal Replacement Therapy[J]. Curr Opin Crit Care, 2018,24(6):450-454.DOI:10.1097/MCC.0000000000000547.

[36] Bi X, Zhang Q, Zhuang F, et al. Optimized Calcium Supplementation Approach in Post-dilution CVVHDF Using Regional Citrate Anticoagulation[J].Int J Artif Organs, 2021,44(3):165-173.DOI:10.1177/0391398820951813.

[37] 萬娜, 張春艷, 賈燕瑞.12 例重癥肺炎患者體外膜氧合聯(lián)合連續(xù)腎臟替代治療的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào), 2015,22(14):44-47.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2015.14.044.

[38] 黃博倫, 張仲華, 童輝, 等.無抗凝日間腎臟替代治療凝血堵管相關(guān)因素分析[J].內(nèi)科急危重癥雜志, 2017,23(4):278-280, 314.DOI:10.11768/nkjwzzzz20170405.

[39] 黃卓凡, 陳巧玲, 陳釵英, 等.不同沖洗方式在無抗凝連續(xù)性腎臟替代治療中的效果分析[J].全科護(hù)理, 2021, 19(3):354-358.DOI:10.12104/j.issn.1674-4748.2021.03.020.

[40] 黃美春, 莊耀寧, 陳敏敏, 等.無肝素連續(xù)性腎臟替代治療血液透析導(dǎo)管堵塞臨床征象及相關(guān)因素分析[J].全科護(hù)理,2021, 19(22):3089-3094.DOI:10.12104/j.issn.1674-4748.2021.22.016.

[41] Li P, Zhang L, Lin L, et al. Effect of Dynamic Circuit Pressures Monitoring on the Lifespan of Extracorporeal Circuit and the Efficiency of Solute Removal During Continuous Renal Replacement Therapy[J]. Front Med (Lausanne),2021,8(1):621921-621932.DOI:10.3389/fmed.2021.621921.