謝一靜，卜亞麗（指導(dǎo)：葉敦敏）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東廣州 510375）

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent s pontaneous abortion，RSA）是指連續(xù)3次或3次以上發(fā)生在妊娠28周之前的自然流產(chǎn)[1]。但同時(shí)專家提出，連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)就應(yīng)予以重視，因其再次發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)與3次流產(chǎn)者相近[2-4]。故目前大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為在發(fā)生2次自然流產(chǎn)后，即可按照復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診療?，F(xiàn)代社會(huì)中，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)已是育齡期婦女的常見(jiàn)病、疑難病。導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因眾多且復(fù)雜，除染色體異常等不可控因素外，生殖道感染、女性內(nèi)分泌功能異常、免疫功能異常、血栓前狀態(tài)、男方精液異常以及環(huán)境污染等都是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的重要因素，這些因素也是目前臨床上的研究熱點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者主要采用對(duì)因治療，目前尚無(wú)有效治療方案。中醫(yī)學(xué)中，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)可歸屬“滑胎”“數(shù)墮胎”“屢孕屢墮”等范疇，中醫(yī)藥治療滑胎歷史悠久且有顯效。葉敦敏教授為廣州中醫(yī)藥大學(xué)主任中醫(yī)師，從事婦科臨床、教學(xué)及科研近30年，在不孕癥、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等的診療方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，并在臨床實(shí)踐中取得較好療效。筆者有幸?guī)煆娜~敦敏教授，現(xiàn)將其針對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者再次妊娠后的安胎診療思路及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中醫(yī)病因病機(jī)與辨證分型

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)屬中醫(yī)學(xué)“滑胎”范疇，亦稱“數(shù)墮胎”或“屢孕屢墮”，具有連續(xù)性、自然性和應(yīng)期而下的特點(diǎn)[5]。清代葉天士的《葉氏女科證治》中首次將滑胎作為疾病名，并提出其氣血不足的病因和屢孕屢墮的特點(diǎn)，曰：“妊娠有三月而墮者，有六七月而墮者，有屢孕屢墮者，由于氣血不足，名曰滑胎?！?/p>

腎主生殖，腎中精氣是生殖的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。腎在生殖中的主導(dǎo)作用毋庸置疑，但復(fù)發(fā)性流產(chǎn)由于其病程長(zhǎng)，患者承受的身體創(chuàng)傷及心理壓力均較大，故葉敦敏教授認(rèn)為本病病機(jī)已經(jīng)超出“腎主生殖”的范疇，人體作為以五臟系統(tǒng)為核心的一個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)[6]，他臟亦能直接或間接對(duì)生殖產(chǎn)生影響。

腎精是人體生命活動(dòng)之源，有促進(jìn)機(jī)體生殖繁衍的作用。腎精充盈，腎氣旺盛，則生殖功能正常。肝藏血，喜疏泄調(diào)達(dá)，腎藏精，肝腎同源，精血互化。天癸充盛，胞宮藏泄有度有賴于肝之疏泄。心為君主之官，為五臟六腑之大主，心藏神，腎藏精，君火下資相火，腎陽(yáng)盛，腎精足，則生殖功能正常。脾藏血，主運(yùn)化，為后天之本，為氣血生化之源，氣血充盛，胞宮得養(yǎng)，腎有所藏。肺朝百脈，主治節(jié)，通調(diào)水道，肺氣行則血行。肺為氣之主，腎為氣之根，二臟金水相生，若肺氣傳導(dǎo)失司，可致水道不通，精失封藏?；谝陨险J(rèn)識(shí)，葉敦敏教授結(jié)合臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)代女性的生理病理特點(diǎn)以及所處的社會(huì)生活環(huán)境及心理的變化，認(rèn)為現(xiàn)代女性之滑胎多見(jiàn)脾腎兩虛、心脾不足、肝郁氣滯、瘀血內(nèi)阻4個(gè)證型。

1.1 脾腎兩虛腎藏精，主生殖，為先天之本、沖任之本也。腎系胞胎，腎氣充盛則載胎血以養(yǎng)胎，使正常妊娠得以維持，若腎虛胎元不固，則胎失所系，而致胎墮。故腎氣充盛是種子育胎的根本條件，同時(shí)也是受孕后維持胎元穩(wěn)固的重要因素。腎氣不足則沖任不固，系胎無(wú)力，胞胎失養(yǎng)，易造成墮胎、小產(chǎn)。而屢孕屢墮更是復(fù)損腎氣，如此則形成惡性循環(huán)。脾為后天之本，是氣血生化之源，胞宮有賴于脾之充養(yǎng)，腎中精氣的充盛及胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育亦有賴于后天水谷精微的滋潤(rùn)濡養(yǎng)。脾虛則生化無(wú)源，氣血虛弱，沖任虛損，難以養(yǎng)胎、載胎，而出現(xiàn)屢孕屢墮。

1.2 心脾不足由于多次的妊娠失敗史，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)女性再次妊娠后多精神緊張、焦慮，長(zhǎng)期勞倦或思慮，可導(dǎo)致心神耗傷、心神失寧、脾氣虧虛。脾在志為思，為氣血生化之源?！八汲鲇谛模?yīng)之”。思慮太過(guò)，易妨礙脾氣運(yùn)化，脾氣虛弱，運(yùn)化失職，氣血生化不足，則心失所養(yǎng)。脾胃又為氣機(jī)升降的樞紐，可調(diào)暢、轉(zhuǎn)輸五臟氣機(jī)，氣機(jī)不暢，沖任氣血運(yùn)行失調(diào)，胞宮失養(yǎng)，而致胎兒殞墮。故現(xiàn)代滑胎女性亦多見(jiàn)心脾不足之證。

1.3 肝郁氣滯情志因素對(duì)女性有較大的影響?，F(xiàn)代生活中，女性在工作、家庭、生育等各方面的壓力較大，加之屢孕屢墮而產(chǎn)生抑郁、焦慮等不良情緒，致肝疏泄不及，郁而成滯。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者病程長(zhǎng)，反復(fù)流產(chǎn)又給患者帶來(lái)極大的身體及心理創(chuàng)傷，進(jìn)一步加重肝郁。肝氣郁滯失于疏泄，氣滯則血行不暢，而致經(jīng)脈運(yùn)行不暢，沖任胞宮失于濡養(yǎng)，故易致滑胎。

1.4 瘀血內(nèi)阻王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》載：“孕婦常有連傷數(shù)胎者，不知子宮內(nèi)，先有瘀血占其地，血不能入胎胞，從旁流而下，故先見(jiàn)血。胎無(wú)血養(yǎng)，故小產(chǎn)。”這是目前有關(guān)瘀血致滑胎的最早記載。葉敦敏教授認(rèn)為婦人胎墮，或人為因素而致胞宮受損，體內(nèi)惡血不去，新血不生，沖任受損，氣血紊亂，則胎元不固而致滑胎。一些女性采取手術(shù)或者服用藥物的方式終止妊娠，清宮或藥物流產(chǎn)后血不循經(jīng)則產(chǎn)生離經(jīng)之血；又或因現(xiàn)代生活方式的改變，起居無(wú)常，而出現(xiàn)氣血陰陽(yáng)失調(diào)，沖任胞宮氣血運(yùn)行不暢而致瘀。瘀血既是病理產(chǎn)物又是致病因素，可影響正常血運(yùn)。宿血不去，新血難生，則阻礙再孕，或孕后再墮。

上述證型并非孤立單一存在，在病程的不同階段，可出現(xiàn)證型之間的轉(zhuǎn)化，并且各證型之間也可能存在兼夾。因此在臨床實(shí)踐中，葉敦敏教授主張個(gè)體化治療，重視錯(cuò)綜復(fù)雜的病機(jī)變化，抓住主要病機(jī)，重視次要病機(jī)。

2 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的安胎思路

葉敦敏教授強(qiáng)調(diào)凡是有過(guò)流產(chǎn)病史的女性均需孕前調(diào)理。孕前調(diào)理可使臟腑氣血調(diào)和，先天之源腎氣充盛，后天之源脾氣充實(shí)。同時(shí)，葉敦敏教授主張?jiān)泻蠓e極安胎，不能等到出現(xiàn)胎漏、胎動(dòng)不安等癥狀后再去用藥挽救。葉敦敏教授認(rèn)為安胎不同于治病，治病可在疾病確診之后再進(jìn)行規(guī)范治療，而安胎之法無(wú)規(guī)范，需謹(jǐn)遵“因時(shí)、因地、因人、因病、因證”的個(gè)體化治療原則，抓住安胎的最佳時(shí)機(jī)。

2.1 以壽胎丸合四君子湯為基礎(chǔ)方健脾益腎，先后天同補(bǔ)選方用藥方面，葉敦敏教授多以壽胎丸合四君子湯為基礎(chǔ)方，再根據(jù)患者的具體證型、癥狀而加減，用藥選菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草等。腎為沖任之本，任主胞胎，胎系于腎，腎與任脈相系，腎氣虛則沖任不固，難以攝胎養(yǎng)胎，故安胎首重益腎，腎強(qiáng)則任脈強(qiáng)，如此則胎能鞏固。脾乃氣血之源，胞胎賴其所養(yǎng)。脾腎充盛則胞有所養(yǎng)，胎有所載，使先天與后天，即腎與脾相互促進(jìn)以固胎元。

本基礎(chǔ)方以菟絲子、黨參為君。菟絲子在《神農(nóng)本草經(jīng)》中被列為上品，可平補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)，補(bǔ)腎益精，補(bǔ)而不燥，滋而不膩，長(zhǎng)于補(bǔ)腎安胎，為安胎之首選藥；黨參味甘，性微溫，不膩不燥，入脾、肺經(jīng)，能補(bǔ)中益氣、生津、養(yǎng)血。二者合用，先后天同補(bǔ)，氣血雙補(bǔ)，補(bǔ)先天以固胎元，補(bǔ)后天以養(yǎng)胎體，加強(qiáng)安胎之功。方中桑寄生味苦、甘，性平，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，安胎元，為養(yǎng)血安胎之要藥；續(xù)斷辛、甘、苦，補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)健筋骨，養(yǎng)血止血，通利血脈，利于氣血滋生，固腎壯腰以系胎；阿膠為血肉有情之品，具有養(yǎng)血滋陰止血之功，為安胎之良藥；白術(shù)苦、甘，溫，入脾胃經(jīng)，益氣健脾，補(bǔ)后天之本；茯苓味甘，性平，健運(yùn)脾氣，利水寧心，尤宜于常年居于濕熱蒸郁環(huán)境中而形成脾氣虛弱兼有痰濕的體質(zhì)特點(diǎn)的嶺南地區(qū)患者；甘草既有健脾和胃、緩急止痛之功，又調(diào)和諸藥。全方既補(bǔ)先天之腎，又健后天之脾，共奏補(bǔ)腎益精、健脾養(yǎng)血、固沖安胎之效，使先后天得以健補(bǔ)，其胎自安。

2.2 辨證加減與組合用藥由于現(xiàn)代生活環(huán)境的特殊性以及現(xiàn)代女性生理心理的變化，臨床實(shí)踐中，葉敦敏教授根據(jù)患者的具體情況，治療用藥在壽胎丸合四君子湯的基礎(chǔ)方上隨證加減。若患者以肝郁為主證，葉敦敏教授多選用香附、枳殼、佛手以疏肝解郁理氣，紫蘇梗理氣寬中、順氣安胎，合歡花疏肝理氣、養(yǎng)心安神安胎等。若患者出現(xiàn)憂思過(guò)度、心神不安等癥狀，可合用甘麥大棗湯以疏肝解郁、養(yǎng)心安神。若患者兼夾血瘀之證，或出現(xiàn)瘀血聚于胞宮，如B超提示孕囊旁積液、絨毛膜下出血等，葉敦敏教授認(rèn)為此當(dāng)屬離經(jīng)之血，若不能及時(shí)排出或消散，留于子宮，瘀血不去，新血不生，血不歸經(jīng)，導(dǎo)致反復(fù)陰道流血，故瘀血的及時(shí)排出及消散有利于妊娠囊的穩(wěn)定和發(fā)育。用藥方面，葉敦敏教授多選用活血而不破血的平和之品，如丹參、三七等，同時(shí)提出使用活血化瘀藥物宜“慎、準(zhǔn)”，強(qiáng)調(diào)活血化瘀藥物用藥與停藥時(shí)機(jī)要準(zhǔn)確，用量宜輕，藥性宜和緩。

此外，針對(duì)孕期其他癥狀，葉敦敏教授靈活用藥、隨癥加減，在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，總結(jié)出以下驗(yàn)之有效的角藥（配伍使用的3味藥組合）或藥對(duì)。

葉敦敏教授常于基礎(chǔ)方中酌加阿膠、地榆、荊芥炭用治伴見(jiàn)陰道流血癥狀之患者。阿膠可養(yǎng)血滋陰止血，地榆清熱養(yǎng)陰、涼血止血，荊芥炭收斂止血，三藥共奏養(yǎng)血止血之功。針對(duì)孕期出現(xiàn)夜寐多夢(mèng)、緊張焦慮等癥狀的患者，葉敦敏教授認(rèn)為當(dāng)責(zé)之于心火與血虛，女子受妊，精血蓄于胞宮養(yǎng)胎而易血虛，常選用燈心草、何首烏藤、烏豆衣之品。燈心草有清心火之功，心火不亢，腎水相濟(jì)，心神得安；何首烏藤又名夜交藤，入心、肝經(jīng)，能補(bǔ)養(yǎng)陰血，養(yǎng)心安神；烏豆衣味甘，性平，能補(bǔ)養(yǎng)氣血。三藥相伍則心血充盛，心神自安。若孕婦伴見(jiàn)腰酸，葉敦敏教授喜用杜仲、金櫻子。杜仲功善溫腎、強(qiáng)腰膝，入肝、腎之經(jīng)，能補(bǔ)益肝腎，固沖任之脈，安胞宮之胎；金櫻子味酸、甘、澀，性平，固腎澀精之力強(qiáng)，與杜仲同用，使補(bǔ)中有收，可達(dá)補(bǔ)腎氣、固腎精之效。孕早期易出現(xiàn)惡心欲嘔、厭食、甚至食入即吐之癥，葉敦敏教授認(rèn)為此屬?zèng)_氣循經(jīng)上逆犯胃，胃失和降，故多選枇杷葉、紫蘇梗、玉竹之品。枇杷葉性涼，善下氣，性平而不傷正，具下氣降逆，調(diào)變脾胃升降之功；紫蘇梗可寬中開(kāi)胃，理氣止嘔；玉竹顧護(hù)津液。若伴見(jiàn)下腹痛，可選酸寒之白芍、甘平之甘草，補(bǔ)血而養(yǎng)營(yíng)陰，緩急而止腹痛。

以上遣方用藥的靈活性，均體現(xiàn)了葉敦敏教授始終貫徹“因時(shí)、因地、因人、因證、因病”治之的思想。此外，葉敦敏教授用藥之時(shí)也重視患者基礎(chǔ)疾病，辨病與辨證相結(jié)合。

2.3 治病與安胎并舉葉敦敏教授臨證之時(shí)重視辨病與辨證相結(jié)合，治療時(shí)不拘泥于一法或一方，遵古訓(xùn)而不限于古訓(xùn)。對(duì)于有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史的患者再次妊娠后的安胎治療，葉敦敏教授認(rèn)為需關(guān)注患者的基礎(chǔ)疾病對(duì)妊娠結(jié)局的影響。

針對(duì)合并子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥的患者，葉敦敏教授認(rèn)為此類疾病多由經(jīng)期、產(chǎn)后生活不節(jié)，或多次分娩，或因盆腔手術(shù)操作損傷等因素，引起機(jī)體臟腑功能失調(diào)，沖任損傷，氣血失和，致部分經(jīng)血不循常道而逆行，以致離經(jīng)之血瘀積，留結(jié)于下腹，阻滯于沖任、胞宮、胞脈、胞絡(luò)而發(fā)病。子宮腺肌癥與子宮內(nèi)膜異位癥雖為良性疾病，但其某些生物學(xué)行為卻類似惡性腫瘤，二者具有組織侵襲、遠(yuǎn)處種植生長(zhǎng)的能力，故其主要病機(jī)為瘀、毒，治療上孕前調(diào)理當(dāng)以補(bǔ)腎活血、化瘀解毒為主要治法；而孕后應(yīng)避免使用解毒消癥破血之力過(guò)強(qiáng)的中藥，可適當(dāng)運(yùn)用活血化瘀之品，如三七、丹參等。丹參味苦，微寒，歸心、心包、肝經(jīng)，可養(yǎng)血安胎，活血而不傷胎。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者既往有多次流產(chǎn)病史，再次妊娠后難免焦慮緊張、情志不暢、夜臥不安，心主神明而肝主疏泄，選用丹參亦取其歸于心、肝二經(jīng)并能安神之功效。同時(shí)，葉敦敏教授取丹參涼血之余尚可消癰之功，用于瘀毒內(nèi)阻之證，符合子宮內(nèi)膜異位癥的病機(jī)本質(zhì)，故本藥尤宜用于此。三七，味甘、微苦，性溫，歸肝、胃經(jīng)，可散瘀止血、消腫定痛。張錫純認(rèn)為三七能化瘀血而不傷新血，為理血之妙品。三七與丹參兩藥配伍應(yīng)用，活血化瘀的療效顯著。

研究[7]表明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生與患者體內(nèi)的凝血功能異常有關(guān)，血栓前狀態(tài)是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的重要因素之一。血栓前狀態(tài)造成的高凝狀態(tài)，可使子宮胎盤部位血流動(dòng)力學(xué)改變，微血栓形成，甚至引起絨毛梗塞及蛻膜血管纖維素樣壞死，導(dǎo)致胚胎組織缺血缺氧，最終出現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局。葉敦敏教授認(rèn)為血栓前狀態(tài)與中醫(yī)之血瘀證有著高度相似和相關(guān)性，對(duì)于已經(jīng)確診為抗磷脂綜合征、蛋白S（PS）缺乏癥、蛋白C（PC）缺乏癥等先天性或獲得性血栓前狀態(tài)的患者，治療時(shí)靈活運(yùn)用活血化瘀之法，常選丹參、雞血藤、川芎、當(dāng)歸、三七等具有行氣活血、化瘀通經(jīng)之品，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)使用低分子肝素、阿司匹林治療本病有著異曲同工之妙?，F(xiàn)代藥理學(xué)也證實(shí)了此類中藥可提高血流動(dòng)力、改善血液流變學(xué)異常、調(diào)節(jié)微循環(huán)障礙、抗血栓形成[8-10]。

若患者有慢性盆腔炎、盆腔粘連、輸卵管堵塞或者積水等病史，葉敦敏教授認(rèn)為此類病癥與中醫(yī)所述“有形之痰”類似，故在孕前用藥時(shí)可加通經(jīng)活絡(luò)、清熱解毒利濕之品，如浙貝母、王不留行、赤芍、路路通、燈心草、丹參、土茯苓等。孕后可選擇以上藥物中的1～2種味輕力緩之品，不宜用藥過(guò)猛，以免傷胎。

2.4 聯(lián)合運(yùn)用現(xiàn)代安胎藥物臨床實(shí)踐證明，中西藥聯(lián)合運(yùn)用對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者再次妊娠后的安胎治療效果優(yōu)于單純使用中藥或西藥[11-13]。同時(shí)，葉敦敏教授認(rèn)為安胎藥物的選擇需個(gè)體化，做到適時(shí)、適合、適量，不主張大包圍、套餐式地過(guò)度安胎。臨床上葉敦敏教授多選用以下現(xiàn)代安胎藥物。

2.4.1 人絨毛膜促性腺激素 人絨毛膜促性腺激素（簡(jiǎn)稱絨促性素，HCG）作為一種胎盤絨毛膜的合體滋養(yǎng)層細(xì)胞生成激素，是妊娠的特異性標(biāo)志物，對(duì)孕早期異位妊娠、先兆流產(chǎn)及妊娠結(jié)局起重要預(yù)示作用[14]。葉敦敏教授認(rèn)為，HCG是安胎藥物中“價(jià)廉、效優(yōu)”的選擇之一。其主要作用是保證黃體的分泌，并促進(jìn)孕婦體內(nèi)孕激素和雌激素的分泌，達(dá)到維持妊娠的目的。同時(shí)HCG價(jià)格低廉，無(wú)明顯副作用，患者接受度高。若血清人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）數(shù)值不在正常翻倍數(shù)值的高位，葉敦敏教授一般會(huì)根據(jù)患者的具體情況，建議每2 d 1次或每3 d 1次肌肉注射注射用絨促性素2 000 U，對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者，一般建議使用至孕8～10周。

2.4.2 黃體酮 葉敦敏教授認(rèn)為，在確認(rèn)妊娠之后，無(wú)論血清孕酮數(shù)值的高低與否，都建議口服地屈孕酮。若首次檢查早孕項(xiàng)目提示血清孕酮過(guò)低，則建議加上其他孕酮制劑一起使用。用藥方式推薦順序?yàn)椋宏幍澜o藥-口服-肌肉注射。多項(xiàng)研究[15-17]表明，口服、陰道給藥和肌肉注射黃體酮對(duì)治療先兆流產(chǎn)均有良好療效，對(duì)孕酮水平的影響無(wú)明顯差異。相比較而言，黃體酮口服給藥和陰道給藥用藥方便，患者依從性好，且陰道給藥較口服給藥可避免首過(guò)效應(yīng)，不影響內(nèi)分泌、肝腎功能，生物利用度高。肌肉注射黃體酮雖藥物吸收度高，在肝臟內(nèi)代謝穩(wěn)定，但患者每次均需到醫(yī)院注射，增加了時(shí)間成本，且由于其劑型是油劑，長(zhǎng)期肌肉注射可能會(huì)引起局部過(guò)敏和無(wú)菌膿腫，油劑黃體酮在體內(nèi)半衰期長(zhǎng)，過(guò)敏反應(yīng)及無(wú)菌膿腫消失均需較長(zhǎng)時(shí)間[18]。故葉敦敏教授建議孕酮制劑的用藥方式順序?yàn)椤瓣幍澜o藥-口服-肌肉注射”。

2.4.3 阿司匹林、低分子肝素 Lu C等[19]通過(guò)Meta分析證實(shí)低劑量阿司匹林加肝素或肝素單獨(dú)治療可改善復(fù)發(fā)性流產(chǎn)合并抗磷脂綜合征的妊娠結(jié)局。葉敦敏教授認(rèn)為，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、血栓前狀態(tài)患者可從孕前開(kāi)始使用阿司匹林，維持整個(gè)孕期。孕期合理使用阿司匹林無(wú)明顯副反應(yīng)。研究[20]表明，低分子肝素可以提高滋養(yǎng)細(xì)胞的分化、入侵作用，與患者子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞和孕囊植入、黏附過(guò)程有著較大關(guān)聯(lián)。葉敦敏教授認(rèn)為是否使用低分子肝素及使用的劑量和頻率，均需根據(jù)患者的凝血功能指標(biāo)進(jìn)行選擇。若D-二聚體數(shù)值在0.3～0.5 mg/L之間，則可選擇每2 d 1次使用小劑量低分子肝素，皮下注射；若D-二聚體＞0.5 mg/L，則建議每天1次使用低分子肝素，皮下注射。需要注意的是，在使用抗凝藥物時(shí)需定期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。若出現(xiàn)低凝狀態(tài)，則減少劑量或者使用次數(shù)，必要時(shí)停藥；若患者出現(xiàn)陰道流血，或B超見(jiàn)孕囊旁液性暗區(qū)則立即停藥。在用藥過(guò)程中，葉敦敏教授也十分重視安胎藥物的安全性，主張?jiān)?2周前每2～4周復(fù)查一次肝腎功能。

2.4.4 人免疫球蛋白 有研究[21]顯示，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與免疫調(diào)節(jié)作用和自身免疫抑制密切相關(guān)。人免疫球蛋白包含健康人群血清所需要的各種抗體，能顯著增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，且能借助藥物抗胎盤滋養(yǎng)層抗原的獨(dú)特型抗體作用，有效對(duì)抗免疫紊亂情況，維持母胎的免疫耐受以降低流產(chǎn)概率[22]。葉敦敏教授認(rèn)為，若患者有封閉抗體陰性或自然殺傷細(xì)胞（NK）數(shù)值偏高等免疫指標(biāo)異常的情況，可選擇在孕后小劑量多次使用人免疫球蛋白，通常予1～2瓶（2.5～5.0 g）靜脈滴注，每周1次，使用4～8周。若患者既往確診有免疫系統(tǒng)疾病，可適當(dāng)增加人免疫球蛋白的用量。多項(xiàng)研究[23-25]也證實(shí)了人免疫球蛋白可有效調(diào)節(jié)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者體內(nèi)的免疫狀態(tài)，在保護(hù)胚胎、提高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者正常妊娠率方面具有明顯的臨床優(yōu)勢(shì)。葉敦敏教授認(rèn)為無(wú)論中醫(yī)還是西醫(yī)的安胎，其精髓、本質(zhì)是一致的。如低分子肝素的運(yùn)用就與中醫(yī)活血化瘀之法有著異曲同工之妙。研究[26]表明，低分子肝素可有效改善子宮胎盤的血流狀態(tài)，降低孕婦血中的高凝狀態(tài)，從而使血管阻力降低，增加子宮胎盤組織的血流灌注量，還能抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的凋亡，保護(hù)胚胎不被母體的免疫系統(tǒng)攻擊，促進(jìn)胚胎的發(fā)育。而活血化瘀藥物如丹參[27-29]可作用于凝血因子，抑制血小板聚集，清除氧自由基，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，擴(kuò)張血管，啟動(dòng)纖溶，降低母胎間妊娠免疫反應(yīng)，阻抑胎盤免疫病理?yè)p傷等作用。又如人免疫球蛋白運(yùn)用于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，其所含的抗胎盤滋養(yǎng)層抗原特殊抗體可促進(jìn)免疫球蛋白G水平的提高，有效發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)與免疫替代的雙重治療效果，發(fā)揮免疫保護(hù)作用[30]，這與中醫(yī)的固本扶正思路相符。因此在臨床實(shí)踐中，葉敦敏教授主張中西醫(yī)治療融會(huì)貫通，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，為患者選擇合適、個(gè)體化的診療方案。

2.5 安心以安胎復(fù)發(fā)性流產(chǎn)不僅帶來(lái)生殖健康問(wèn)題，多次流產(chǎn)的創(chuàng)傷以及再次流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)導(dǎo)致孕婦產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理健康問(wèn)題。葉敦敏教授在診治復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者時(shí)十分重視心理疏導(dǎo)、生活調(diào)節(jié)以及情志治療，認(rèn)為生育障礙的患者均需重視心理調(diào)護(hù)。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者再次妊娠后，由于自身敏感性較高，更易產(chǎn)生緊張、焦慮等不良情緒。此時(shí)安心方能安胎，心不安則胎難安，故在遣方用藥時(shí)，合用甘麥大棗湯等；在日常生活中建議患者規(guī)律作息，或選擇看電影、聽(tīng)音樂(lè)等方式分散注意力、舒緩心情。同時(shí)重視家庭中親人的陪伴、溝通與交流在促進(jìn)心理健康、改善不良情緒方面的重要性。對(duì)情緒緊張、內(nèi)心焦慮的患者不建議過(guò)度密集地監(jiān)測(cè)相關(guān)妊娠指標(biāo)。

3 病案舉隅

患者譚某，女，33歲，因“停經(jīng)40 d，下腹部隱痛3 d”于2020年6月21日初診。患者自訴2014年婚后正常性生活未避孕，2015年6月孕7+周因“胚胎停育”（胎心消失）行清宮術(shù)，未查絨毛染色體。2016年12月生化妊娠1次。2016年12月查雙方染色體、地中海貧血基因，均未見(jiàn)異常。2019年2月孕6周因“胚胎停育”（未見(jiàn)胎心）行藥流，絨毛染色體檢查未見(jiàn)異常。后工具避孕1年，2020年1月始再備孕。既往月經(jīng)規(guī)律，13歲初潮，月經(jīng)周期為26～28 d，每次行經(jīng)5～6 d。末次月經(jīng)時(shí)間為2020年5月13日。2020年6月19日自測(cè)尿HCG為陽(yáng)性。2020年6月20日外院早孕三項(xiàng)結(jié)果：人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）1 325.0 mU/mL；孕酮（P）63.69 nmol/L；雌二醇（E2）1 056.12 pg/mL。刻下癥見(jiàn)：無(wú)陰道流血，時(shí)有下腹部隱痛，少許腰酸，無(wú)肛門墜脹感，胃納尚可，無(wú)明顯惡心感，口干，無(wú)口苦，眠可，大便偏爛，小便調(diào)。舌淡紅，苔薄稍黃，脈滑。囑即查凝血六項(xiàng)、肝功五項(xiàng)及T淋巴細(xì)胞亞群，1周后查早孕二項(xiàng)、早孕陰道B超。當(dāng)天檢驗(yàn)結(jié)果提示：凝血六項(xiàng)除D-二聚體為0.47 mg/L外，余項(xiàng)未見(jiàn)明顯異常；肝功能未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。中醫(yī)診斷：滑胎（脾腎兩虛兼肝郁氣滯）。治法：健脾益腎，理氣固胎。中藥處方：黨參20 g，白術(shù)12 g，茯苓20 g，續(xù)斷20 g，菟絲子15 g，杜仲15 g，金櫻子10 g，黃芩10 g，砂仁6 g，紫蘇梗10 g，浮小麥15 g，白芍15 g，甘草10 g。共7劑。煎服法：每日1劑，水煎至200 mL，分兩次于早晚飯后溫服。同時(shí)運(yùn)用西藥：注射用絨促性素2 000U，肌肉注射，每2 d 1次；低分子肝素2 000 U，皮下注射，每2 d 1次；地屈孕酮10 mg，口服，每日2次。

2020年6月29日二診。初診相關(guān)檢查結(jié)果：T淋巴細(xì)胞亞群檢查除NK細(xì)胞為15%外，其余各項(xiàng)未見(jiàn)明顯異常；早孕二項(xiàng)結(jié)果示：β-HCG為14 052 mU/mL，孕酮為49.18 nmol/L；陰道B超提示：宮內(nèi)早孕5周，可見(jiàn)卵黃囊，未見(jiàn)明顯胚芽及心管搏動(dòng)?？滔掳Y見(jiàn)：無(wú)明顯下腹痛，少許陰道褐色分泌物，勞累后少許腰酸，無(wú)肛門墜脹感，胃納欠佳，惡心欲嘔，眠尚可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。建議患者下周復(fù)查陰道彩超。中藥處方：黨參20 g，白術(shù)12 g，茯苓20 g，續(xù)斷20 g，菟絲子15 g，金櫻子10 g，紫蘇梗10 g，阿膠6 g，地榆10 g，荊芥炭10 g，陳皮6 g，甘草6 g。共7劑，煎服法同前。西藥采用注射用絨促性素2 000 U（肌肉注射，每2 d 1次）、地屈孕酮10 mg（口服，每日2次）、注射用丙種球蛋白5 g（靜脈滴注，每周1次）。

2020年7月6日三診。陰道B超示：宮內(nèi)早孕6+周，可見(jiàn)卵黃囊，頭臀長(zhǎng)（CRL）7 mm，可見(jiàn)原始心管搏動(dòng)，盆腔積液14 mm×9 mm。刻下癥見(jiàn)：無(wú)下腹痛，無(wú)陰道流血，少許腰酸，無(wú)肛門墜脹感，胃納欠佳，惡心嘔吐，口干，眠欠佳，多夢(mèng)，大便每日1～2次，質(zhì)軟，小便稍頻。舌淡紅，苔薄白稍干，脈滑。建議患者1～2周后復(fù)查陰道彩超。中藥處方：黨參20 g，白術(shù)10 g，茯苓20 g，續(xù)斷20 g，菟絲子15 g，金櫻子10 g，佛手10 g，黃芩10 g，枇杷葉10 g，紫蘇梗10 g，砂仁10 g，玉竹10 g，陳皮10 g，甘草6 g。共14劑，煎服法同前。西藥運(yùn)用同二診。

2020年7月20日四診。陰道B超示：宮內(nèi)早孕8+周，CRL 22 mm，見(jiàn)心管搏動(dòng)。刻下癥見(jiàn)：無(wú)下腹痛，無(wú)陰道流血，間有腰酸，無(wú)肛門墜脹感，胃納欠佳，惡心嘔吐較前緩解，眠一般，大便1～2日一行，質(zhì)偏干，小便稍頻，夜尿1～2次，無(wú)尿急、尿痛。舌淡紅，苔薄白，脈滑。中藥處方：黨參20 g，白術(shù)10 g，茯苓20 g，續(xù)斷20 g，菟絲子15 g，金櫻子10 g，山藥15 g，何首烏藤15 g，佛手10 g，阿膠4 g，陳皮10 g，甘草6 g。共14劑，煎服法同前。西藥采用地屈孕酮20 mg（口服，每日2次）、注射用丙種球蛋白5 g（靜脈滴注，每周1次）。

2020年8月16日五診。2020年8月14日外院產(chǎn)科B超結(jié)果示：頸部透明層厚度（NT）為1.8 mm，CRL為66 mm，心率（HR）153次/min，如孕12+周；胎盤位于前壁，厚約16 mm，胎盤成熟度0度?？滔掳Y見(jiàn)：無(wú)下腹痛，無(wú)陰道流血，無(wú)肛門墜脹感，少許腰酸，胃納一般，偶有惡心感，無(wú)嘔吐，眠可，大便每日一行，質(zhì)偏黏，小便正常。舌淡紅，苔薄白，脈滑。處方：黨參20 g，白術(shù)10 g，茯苓20 g，續(xù)斷20 g，杜仲15 g，金櫻子10 g，菟絲子10 g，陳皮6 g，紫蘇梗10 g，浮小麥15 g，炙甘草6 g。并囑孕婦注意心情，避免勞累、便秘，產(chǎn)科隨診。

按：患者既往孕早期流產(chǎn)史2次，生化妊娠1次，雖患者未嚴(yán)格達(dá)到復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)，但2次孕早期自然流產(chǎn)加上1次生化妊娠，完全可以按照復(fù)發(fā)性流產(chǎn)進(jìn)行診療。根據(jù)首次早孕三項(xiàng)數(shù)值無(wú)法判斷此次妊娠預(yù)后，患者既往有流產(chǎn)病史，故積極給予安胎治療，經(jīng)驗(yàn)性予口服地屈孕酮、肌肉注射人絨毛膜促性腺激素以維持黃體功能。待D-二聚體檢測(cè)結(jié)果提示屬正常范圍高值，則予隔天皮下注射小劑量低分子肝素改善胎盤微循環(huán)。同時(shí)完善免疫相關(guān)檢查，用于指導(dǎo)丙種球蛋白的應(yīng)用，定期復(fù)查早孕二項(xiàng)及早孕陰道B超，用藥期間監(jiān)測(cè)肝、腎功能等。二診時(shí)患者少許陰道褐色分泌物，故停用低分子肝素；患者NK細(xì)胞數(shù)值稍高，可予少量多次靜脈滴注丙種球蛋白發(fā)揮免疫保護(hù)作用。中醫(yī)治療方面，患者滑胎史，此次妊娠后情緒欠安，結(jié)合舌脈考慮患者為脾腎兩虛兼有肝郁氣滯，故中藥湯劑以健脾益腎、理氣固胎為治療大法，隨癥加減。首診時(shí)患者下腹隱痛，口干，大便偏爛，舌苔稍黃，在壽胎丸合四君子湯基礎(chǔ)上，加用白芍養(yǎng)血斂陰、緩急而止腹痛，黃芩、砂仁清熱燥濕、行氣安胎?；颊咭蚨啻稳焉锸?，此次孕后焦慮緊張，故予紫蘇梗寬胸順氣安胎，浮小麥、甘草養(yǎng)心安神。再診時(shí)，患者陰道少許褐色分泌物，予阿膠、地榆、荊芥炭養(yǎng)血止血；患者孕6～8周時(shí)嘔吐甚，考慮因孕后血聚胞宮以養(yǎng)胎，胞宮內(nèi)實(shí)，沖脈之氣盛（沖脈起于胞宮，隸屬于陽(yáng)明），沖脈之氣可循經(jīng)上逆犯胃，胃失和降所致，故選用枇杷葉下氣降逆，砂仁醒脾和胃、行氣止嘔，陳皮、紫蘇梗理氣和中，并配伍玉竹以防嘔吐傷津；患者孕期腰酸，佐杜仲、金櫻子以補(bǔ)腎氣、固腎精。孕期隨著患者具體病情變化進(jìn)行藥味加減，發(fā)揮中醫(yī)藥助孕優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，合理靈活運(yùn)用西藥，中西藥有機(jī)結(jié)合，盡可能避免再次妊娠失敗。

4 小結(jié)

葉敦敏教授在傳承中醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代女性的生理病理特點(diǎn)、所處的社會(huì)生活環(huán)境及心理狀態(tài)，將復(fù)發(fā)性流產(chǎn)總結(jié)為脾腎兩虛、心脾不足、肝郁氣滯、瘀血內(nèi)阻4個(gè)證型，提出孕前調(diào)理及孕后積極安胎的重要性，在診療過(guò)程中發(fā)揮中醫(yī)藥在婦科領(lǐng)域之調(diào)經(jīng)、種子、助孕、安胎的優(yōu)勢(shì)和特色，遣方用藥思路靈活。同時(shí)主張中西藥有機(jī)結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。葉敦敏教授認(rèn)為安胎之法需謹(jǐn)遵“因時(shí)、因地、因人、因病、因證”的治療原則，個(gè)體化用藥。除此之外，夫妻雙方改變不良生活習(xí)慣，保持良好心態(tài)、健康飲食等生活與情志的調(diào)護(hù)也對(duì)安胎十分重要。