孫文豪，楊揚，陳天源，朱垚，陸明，2，蔣文波

1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210029； 2.南京醫(yī)中數(shù)據(jù)挖掘中心，江蘇 南京 210029； 3.宿遷市中醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800

心力衰竭簡稱心衰，指由于心臟的功能結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導致靜脈系統(tǒng)血液瘀積，動脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)系統(tǒng)障礙的一類疾病。心力衰竭并不是一個獨立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段。中醫(yī)學將心力衰竭歸為“水腫”“胸痹”等疾病范疇。本次研究通過對中醫(yī)臨床醫(yī)學專家論治心力衰竭醫(yī)案的系統(tǒng)性挖掘研究，分析心力衰竭的中醫(yī)臨床辨治規(guī)律，對當代治療心力衰竭、提高患者的生存率、生存質(zhì)量有參考意義。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源以“心力衰竭”or“心衰”and “醫(yī)案”or“驗案”or“經(jīng)驗”and“中醫(yī)”or“中藥”and“心力衰竭”or“心衰”and“病案”為核心檢索式，選擇中國知識資源總庫、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)學術論文總庫為目標數(shù)據(jù)庫，檢索建庫至2020年10月17日公開發(fā)表的中醫(yī)治療心力衰竭醫(yī)案類論文，形成論文數(shù)據(jù)庫，文獻檢索流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

1.2 數(shù)據(jù)庫構(gòu)建在論文數(shù)據(jù)庫的基礎上，采用 Medcase Ver 5.2診籍中醫(yī)師工作室-名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承輔助平臺，進行臨床醫(yī)案數(shù)據(jù)文本提取，建立心力衰竭專病醫(yī)案數(shù)據(jù)庫。

1.3 數(shù)據(jù)納入標準①論文醫(yī)案中明確診斷為心力衰竭和(或)“心功能不全”；②醫(yī)案資料完整，包含臨床表現(xiàn)、診斷、病機和(或)治法、用藥等內(nèi)容。

1.4 數(shù)據(jù)排除標準①醫(yī)案未明確核心診斷；②醫(yī)案診次重復或信息不完整。

1.5 數(shù)據(jù)處理方法由于醫(yī)案中存在同種藥物的不同記述、錯別字、醫(yī)學術語口語化、描述過簡等問題，因此，在進行數(shù)據(jù)挖掘、統(tǒng)計分析前，需要提前對原始醫(yī)案數(shù)據(jù)進行藥物名稱規(guī)范、錯別字糾正、醫(yī)學術語規(guī)范、查找原始資料等預處理方法。醫(yī)案記錄完畢，需進行邏輯檢查和反復核對，選取記錄相對準確、完整的醫(yī)案資料。針對數(shù)據(jù)源中的錯字、別字、誤字、異字及檢查單位、劑量的錯記、誤記、漏記等，進行溯源性預處理。

1.6 數(shù)據(jù)規(guī)范化預處理后的醫(yī)案研究數(shù)據(jù)庫整體數(shù)據(jù)，按照研究分析類型的不同，進行數(shù)據(jù)規(guī)范化。規(guī)范化中醫(yī)藥術語分項集進行，癥狀項集、診斷項集、病機項集參考《中醫(yī)診斷學》[1]進行規(guī)范；藥物項集參照《中藥學》[2]進行規(guī)范。數(shù)據(jù)規(guī)范化操作參考《中醫(yī)臨床醫(yī)案數(shù)據(jù)挖掘研究數(shù)據(jù)規(guī)范化標準》操作執(zhí)行。

1.7 數(shù)據(jù)分析本研究數(shù)據(jù)分析采用Medcase Ver 5.2診籍中醫(yī)師工作室-名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承輔助平臺的子系統(tǒng)XMiner V 1.0中醫(yī)藥數(shù)據(jù)挖掘平臺[3]進行格式化和編碼，并根據(jù)文本特征計算數(shù)據(jù)權(quán)重，參考《中醫(yī)臨床醫(yī)案數(shù)據(jù)挖掘研究數(shù)據(jù)分析操作標準》操作執(zhí)行數(shù)據(jù)降維、極值處理、標值調(diào)參以及挖掘運算分析，并提供數(shù)據(jù)可視化表達。

2 結(jié)果

2.1 基線分布共納入符合納入標準的醫(yī)案406則，406人次，971診次，其中男性252人次，占總?cè)舜蔚?2.06%，男性603診次，占總診次的62.10%；女性152人次，占總?cè)舜蔚?7.43%，女性361診次，占總診次的37.18%。涉及病機56條，癥狀123種，藥物348種。僅記錄初診的單診次醫(yī)案78則；同時記錄復診的多診次醫(yī)案328則，其中二診癥狀改善率為97.56%；超過5診次的長診次醫(yī)案5則，二診癥狀改善率為100.00%。

2.2 臨床癥狀集內(nèi)關聯(lián)規(guī)則癥狀集內(nèi)關聯(lián)規(guī)則項集中，產(chǎn)生規(guī)則較多的關聯(lián)癥狀主要有水腫12條、胸悶11條、尿少6條、不能平臥6條、乏力5條。不能平臥與尿少、氣喘、水腫、心悸、胸悶諸癥狀關聯(lián)較多；乏力、咳嗽與水腫、胸悶關聯(lián)較多；寐差與乏力、納差、水腫、胸悶關聯(lián)較多；納差與乏力、水腫、胸悶關聯(lián)較多；尿少與不能平臥、納差、水腫、胸悶、心悸關聯(lián)較多；氣喘、氣短與水腫、胸悶關聯(lián)較多；神疲與乏力、水腫、胸悶關聯(lián)較多。關聯(lián)癥狀中虛證、實證兼有，如納差、乏力與胸悶，氣短、心悸與水腫，關聯(lián)置信度均在0.5以上，提示心衰為病，病性虛實夾雜。胸悶、水腫作為臨床最主要癥狀，相互關聯(lián)置信度為0.687，見表1。

表1 臨床癥狀集內(nèi)關聯(lián)規(guī)則項集(支持度>0.13，置信度>0.5)

2.3 舌象集內(nèi)關聯(lián)規(guī)則舌象集內(nèi)關聯(lián)規(guī)則項集中，產(chǎn)生規(guī)則較多的關聯(lián)舌象有質(zhì)暗13條、苔白11條、苔薄9條，質(zhì)暗與舌胖大、質(zhì)紅、苔黃、苔白、質(zhì)紫、苔膩、苔薄、質(zhì)淡、舌有瘀斑呈高關聯(lián)。苔白除與質(zhì)暗、質(zhì)淡、苔薄具有高度雙向關聯(lián)，見表2。

表2 舌象集內(nèi)關聯(lián)規(guī)則項集(支持度>0.07，置信度>0.3)

2.4 脈象集內(nèi)關聯(lián)規(guī)則脈象集內(nèi)關聯(lián)規(guī)則項集中，產(chǎn)生規(guī)則較多的關聯(lián)脈象有脈沉14條、脈細14條、脈弦6條、脈結(jié)、脈代各6條。脈沉與脈細、脈弱三者均兩兩呈置信度為0.548 4的雙向高關聯(lián)，脈澀與脈沉、脈細均呈置信度大于0.4的關聯(lián)，脈結(jié)、脈代相互關聯(lián)置信度最高，為0.807 7，提示此兩種脈象常相伴出現(xiàn)。綜上可知，心力衰竭患者脈象多沉細，見表3。

表3 脈象集內(nèi)關聯(lián)規(guī)則項集(支持度>0.03，置信度>0.05)

2.5 治法集內(nèi)關聯(lián)規(guī)則治法集內(nèi)關聯(lián)規(guī)則項集中，產(chǎn)生關聯(lián)規(guī)則較多的關聯(lián)治法主要有益氣14條、利水12條、活血10條、溫陽8條、化瘀8條。利水與溫陽、化瘀、活血、養(yǎng)陰、益氣均存在雙向高關聯(lián)置信度，益氣與溫陽、利水、活血、化痰則存在置信度大于0.5的高關聯(lián)，置信度最高的組合為溫陽與利水、養(yǎng)陰與益氣、活血與益氣，分別為0.742 5、0.847 5、0.754 2，見表4。

表4 治法集內(nèi)關聯(lián)規(guī)則項集(支持度>0.06，置信度>0.1)

2.6 病機集內(nèi)關聯(lián)規(guī)則病機集內(nèi)關聯(lián)規(guī)則項集表中，產(chǎn)生關聯(lián)規(guī)則較多的關聯(lián)病機主要有氣虛10條、心陽虛10條、腎陽虛8條、血瘀8條、脾陽虛、水氣凌心、水瘀互結(jié)、陽虛、陰虛各4條。脾陽虛、腎陽虛、心陽虛三者關聯(lián)度高，雙向關聯(lián)置信度最低為0.459 5。水氣凌心與腎陽虛、心陽虛關聯(lián)置信度均為0.5，陰虛與氣虛關聯(lián)置信度最高為0.777 8。血瘀水停、血瘀與氣虛關聯(lián)度高于其他虛證病機，水瘀互結(jié)、水氣凌心主要與陽虛病機關聯(lián)，見表5。

表5 病機集內(nèi)關聯(lián)規(guī)則項集(支持度>0.03，置信度>0.1)

2.7 藥物集內(nèi)關聯(lián)規(guī)則藥物集內(nèi)關聯(lián)規(guī)則項集中，產(chǎn)生規(guī)則較多的關聯(lián)藥物主要有白術12條、茯苓13條、黃芪9條、附子、桂枝、丹參各6條。茯苓與附子、澤瀉、桂枝、黃芪、甘草、白術、丹參、葶藶子關聯(lián)置信度均在0.6以上，與黃芪關聯(lián)度置信度大于0.6的藥物共有5味。桂枝、附子作為溫助心陽的藥物，與補益心氣的藥物如黃芪、白術、甘草同樣重要，表明益氣溫陽、強心健脾仍是治療心衰的主要治則，兼活血化瘀、利濕消腫，見表6。

表6 藥物集內(nèi)關聯(lián)規(guī)則項集(支持度>0.285，置信度>0.5)

3 討論

《靈樞·天年》言[4]：“心氣始衰，苦悲憂，血氣懈惰，故好臥”，心衰作為中醫(yī)病名，最早由國醫(yī)大師任繼學教授于1990年在《懸壺漫錄》[5]一書中正式提出。心衰歸屬于中醫(yī)學“心悸”“喘證”“胸痹”“痰飲”“水腫”等范疇，相當于現(xiàn)代心衰病[6-8]。

“心為君主之官”“心動則五臟六腑皆搖”[9]，心損及肺則患者呼吸無力，咳嗽氣短；心動無力，陽微氣弱，腎水失去心火溫煦，水寒上泛，津液氣化無力，故而“身重而少氣，不得臥”，周身水腫尿少，水氣凌心，故而喘憋；心氣之病，又可母病及子，脾虛失于運化導致水濕內(nèi)停，痰瘀困阻，故而乏力寐差。“心受氣于脾”[10]，火土相依，子不扶母，必致其病。國醫(yī)大師鄧鐵濤認為，脾與心的關系最為密切，緣脾為后天之本，主運化、升清降濁，發(fā)揮中焦樞機功能，樞機一開，則四臟氣機通達，氣血調(diào)和，真氣內(nèi)存，病去正安；相反，脾之功能失司，則周身氣血運行不暢，生化無源，必然會誘發(fā)和加重慢性充血性心力衰竭的發(fā)生，此乃“子盜母氣”之理[11]。通過數(shù)據(jù)可知，心衰患者的舌苔、脈象與其病機息息相關，其病機虛實皆有，總以虛證(氣虛、陽虛、陰虛)為首，兼有水飲瘀血，以心、脾、腎三臟陽虛為核心病機，虛實夾雜，故而患者舌象多舌淡苔薄或白，質(zhì)多紅或紫暗，脈象多沉細或澀，或結(jié)、代。

病機為陽虛致水飲痰濕內(nèi)停，宜治以溫陽化氣利水?！鹅`樞·五味》言：“心病宜食慈”，此處“慈”指蓬白，為一味辛溫藥物，后世以此為延伸，多用黃芪、白術、桂枝、附子，取苓桂術甘湯、真武湯方義。其中，又以附子大辛大熱，溫陽最強，是為君藥，《本草綱目》[12]言其：“治三陰傷寒，陰毒寒疝……助陽退陰?！爆F(xiàn)代藥理研究亦表明附子具有強心作用[13]。國醫(yī)大師顏德馨在治療心力衰竭時取其辛溫大熱、善走不守之特性，補命門益先天真火以暖脾土，壯元陽助五臟陽氣以散寒凝，以奏化氣行水、通陽散結(jié)、溫中助陽之功[14]。楊積武教授認為，百病皆由脾腎衰而生也，遣方用藥注重顧護脾腎之氣，提出氣與水本屬一家，治氣亦治水，治水亦治氣，多用腎氣丸、左歸丸多用等[15]。國醫(yī)大師張琪在治療慢性心力衰竭所致水腫痰濕時，以麥冬及天冬等補陰利水類藥物為主藥，黃芪、茯苓及桂枝等溫陽化氣類藥物為輔藥[16]，補陰生陽，溫陽化飲，陰陽共濟。

心衰患者后期，水濕痰飲日益加重，阻遏氣機，宗氣不利，“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”，血瘀脈阻，多種病癥交織纏綿。朱丹溪言：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨之而順矣”[17]“瘀血化水，亦發(fā)水腫”[18]，臨證用丹參、桃仁、紅花活血化瘀，使“血隨氣行，氣行而行，氣止則止”[19]。

《備急千金要方》[20]言：“病先行于心者，心痛，一日之肺喘咳，三日之肝，脅痛支滿，五日之脾，閉塞不通，身痛體重?！毙闹疄椴。嫔嫖迮K，肺脾腎皆受其累，尤以腎臟為甚[21]。心衰日久，陽氣衰微，鼓動無力，血氣不利，元陽不充，陽微陰弦，血瘀痰濁釀生，更損耗真陽。因此，治療心衰必求溫補心陽，滋養(yǎng)心氣，補腎健脾，腎陽旺則全身之陽旺。以附子溫腎陽，桂枝通陽化氣溫心，白術益氣健脾，燥濕化痰，黃芪益氣兼利水，佐用甘草益氣養(yǎng)陰寧心，調(diào)和諸藥，丹參活血化瘀通絡，澤瀉、茯苓、葶藶子瀉肺利水，方以苓桂術甘湯、真武湯、五苓散等為基礎化裁。

4 結(jié)論

中醫(yī)辨治心力衰竭時，臨床高關聯(lián)癥狀為“水腫”“胸悶”“尿少”“不能平臥”“乏力”“咳嗽”，高關聯(lián)藥物為“白術”“茯苓”“黃芪”“桂枝”“附子”等。治療以真武湯、苓桂術甘湯等為基礎方，治法為益氣溫陽、活血化瘀、利水消腫等法結(jié)合。