李素霞 綜述 史偉云 審校

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬眼科研究所 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院 山東省眼科醫(yī)院 山東省眼科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室-省部共建國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室培育基地 山東第一醫(yī)科大學(xué)眼科學(xué)院，濟(jì)南 250021

春季角結(jié)膜炎(vernal keratoconjunctivitis，VKC)是一種慢性、雙眼反復(fù)發(fā)作的變態(tài)反應(yīng)性疾病，多發(fā)于兒童，其發(fā)病與春季明顯相關(guān)。VKC可表現(xiàn)為上瞼結(jié)膜乳頭增生和/或角膜鞏膜緣典型乳頭樣上皮病變，嚴(yán)重者引起角膜病變，包括角膜混濁、角膜盾形潰瘍等，導(dǎo)致視力下降，年齡較小的兒童發(fā)生角膜損害還可能導(dǎo)致弱視。不規(guī)范的治療可引起病情遷延或反復(fù)發(fā)作。雖然VKC有明顯的季節(jié)性傾向，但有報(bào)道20%～60%的患者為全年性發(fā)生。VKC的確切發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，既往認(rèn)為與IgE介導(dǎo)的I型超敏反應(yīng)和T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的IV型超敏反應(yīng)相關(guān)。近年來，對于VKC的流行病學(xué)、病理特征、臨床特點(diǎn)、診斷等，尤其是發(fā)病機(jī)制和治療的研究都取得了一定的進(jìn)展。

1 VKC流行病學(xué)研究

VKC的發(fā)病年齡可從5個(gè)月至38歲不等，其中以4～7歲的兒童最為多見，平均持續(xù)時(shí)間4～8年，往往在青春期后逐漸消退?；颊咄ǔｋp側(cè)起病，少數(shù)患者亦可單側(cè)起病。VKC的發(fā)病存在性別傾向，20歲以前的患者中男女比例為4∶ 1～3∶ 1，>20歲的患者男女比為1∶ 1。VKC呈現(xiàn)廣泛的地理分布特點(diǎn)，熱帶、干燥氣候是VKC的高發(fā)區(qū)。目前我國仍缺乏全國性流行病學(xué)調(diào)查資料，西北地區(qū)的相關(guān)流行病學(xué)研究顯示VKC的患病率為0.01%～1.42%。VKC是由非特異性刺激，如風(fēng)、灰塵及陽光等引起的非特異性超敏反應(yīng)。也有回顧性報(bào)道顯示約50%的VKC受檢者血清特異性IgE對至少一種變應(yīng)原呈陽性反應(yīng)。

2 VKC發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展

VKC的確切發(fā)病機(jī)制仍不明確，目前認(rèn)為VKC是一種Ⅰ型和Ⅳ型超敏反應(yīng)共同參與的疾病。VKC的特征是以嗜酸性粒細(xì)胞為主的多種炎癥細(xì)胞浸潤結(jié)膜組織，既往研究認(rèn)為VKC是由IgE介導(dǎo)的疾病，但新的發(fā)現(xiàn)證明其他免疫途徑也參與了其發(fā)病過程。VKC 患者結(jié)膜內(nèi)CD4輔助T細(xì)胞2(Th2)數(shù)量明顯增加，表明存在對未知病原體的超敏反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)在VKC患者淚液和血清中存在大量的炎性細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-3，IL-4和IL-5及其受體，其中IL-4可誘導(dǎo)人角膜緣干細(xì)胞和結(jié)膜成纖維細(xì)胞分泌趨化因子。Leonardi等也報(bào)道VKC患者淚液中細(xì)胞因子IL-8、IL-4、IL-5 和 IL-10以及血管內(nèi)皮生長因子(vescular endothelial growth factor，VEGF)、肝細(xì)胞生長因子(hepatocyte growth factor,HGF)、角質(zhì)細(xì)胞生長因子(keratinocyte growth factor，KGF)、肝素結(jié)合上皮生長因子(heparin-binding epithelial growth factor,HB-EGF)和基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)-9、MMP-1、MMP-2、MMP-3以及MMP-10均較正常人顯著增高，其中MMP-9活性與角膜受累和結(jié)膜巨乳頭形成顯著相關(guān)。結(jié)膜乳頭增生的主要機(jī)制是上皮增厚和成纖維細(xì)胞增生，而角膜緣結(jié)節(jié)的出現(xiàn)與炎癥細(xì)胞的浸潤相關(guān)。上述細(xì)胞因子、生長因子和蛋白酶均參與VKC的炎癥反應(yīng)，與細(xì)胞遷移、細(xì)胞增生以及組織重塑可能存在關(guān)聯(lián)。

活體激光共焦顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)，VKC主要累及角膜上皮層、上皮下神經(jīng)和淺基質(zhì)層，可觀察到角膜上皮表層的高亮多角形細(xì)胞缺失、淺基質(zhì)層內(nèi)大量基質(zhì)細(xì)胞活化等細(xì)胞異常，以及角膜神經(jīng)叢密度降低和相鄰炎癥細(xì)胞的濃度增加。Liu等通過激光共焦顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)，VKC患者結(jié)膜和角膜組織中樹突狀細(xì)胞(dendritic cells,DCs)數(shù)量明顯多于正常受試者，并且表現(xiàn)出明顯的分枝狀外觀，藥物治療3個(gè)月以上，球結(jié)膜、角膜緣和角膜外周的DCs密度均顯著降低，其中結(jié)膜DCs密度與正常對照相似，而角膜緣中DCs密度仍然高于正常眼，并且表現(xiàn)為體積小、分枝不明顯的形態(tài)特點(diǎn)。這一現(xiàn)象提示VKC患者角膜中DCs在免疫原刺激下可以轉(zhuǎn)變?yōu)槟軌蛳蛄馨图?xì)胞呈遞抗原和共刺激信號的成熟表型，并且殘留在VKC 患者眼表的DCs可能未來對抗原刺激更敏感，容易被重新激活，進(jìn)而導(dǎo)致 VKC復(fù)發(fā)。

近年來，遺傳因素在VKC中的作用也日益受到關(guān)注。一項(xiàng)中東地區(qū)的研究對100名VKC患者和98名健康對照者進(jìn)行了基因型鑒定，發(fā)現(xiàn)相較于對照者，VKC患者一氧化氮合酶基因啟動子區(qū)(CCTTT)的頻率顯著增加。

除免疫學(xué)和遺傳因素外，內(nèi)分泌因素也與VKC的發(fā)生有關(guān)。VKC發(fā)病存在性別差異，患者結(jié)膜嗜酸性粒細(xì)胞過度表達(dá)雌激素和孕激素受體，同時(shí)相較于正常人，VKC患者血清和淚液中生長因子、神經(jīng)肽和前列腺素水平較高，這些發(fā)現(xiàn)都表明VKC的發(fā)生與發(fā)展受內(nèi)分泌作用的影響。此外，正常眼表微生物的異常可能在VKC發(fā)病機(jī)制中起作用，研究顯示，在VKC患眼眼表更容易檢測到金黃色葡萄球菌，而表皮葡萄球菌在健康對照眼中更常見，這可能是導(dǎo)致疾病惡化的重要原因。

3 VKC臨床特點(diǎn)

VKC的眼部癥狀是持續(xù)性瘙癢、發(fā)紅和流淚，也有合并畏光和異物感者，強(qiáng)風(fēng)、灰塵、空氣污染物和強(qiáng)光刺激可導(dǎo)致病情加重。VKC可分為瞼結(jié)膜型、角膜緣型及混合型3種類型，瞼結(jié)膜型VKC典型的體征是瞼結(jié)膜乳頭增生，常見于上瞼結(jié)膜。增生的結(jié)膜乳頭直徑大小不一，可呈鋪路石樣，按照直徑大小分為微小乳頭(<1 mm)、大乳頭(1～3 mm)和巨大乳頭(>3 mm)，乳頭間隙可見黏液樣分泌物。組織病理學(xué)檢查證實(shí)乳頭由增生的結(jié)膜上皮和纖維血管組成，有正常結(jié)膜中不存在的嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤。角膜緣型VKC的主要體征是角膜緣處結(jié)膜下炎性浸潤，形成膠樣的Horner-Trantas結(jié)節(jié)，多出現(xiàn)于上方和下方角鞏膜緣，重者累及角膜全周，甚至形成角膜緣浸潤隆起，并向角膜中央進(jìn)展(圖1)?；旌闲蚔KC同時(shí)兼有以上兩種表現(xiàn)，眼表刺激癥狀更為明顯(圖1)。

雖然VKC是自限性疾病，但長期慢性炎癥可導(dǎo)致角膜并發(fā)癥，包括盾形潰瘍、感染性角膜炎、圓錐角膜和角膜緣干細(xì)胞缺乏癥等。發(fā)生角膜損害是VKC嚴(yán)重性表現(xiàn)，一方面與活化嗜酸性粒細(xì)胞釋放的上皮毒性因子有關(guān)，另一方面可能與結(jié)膜乳頭的機(jī)械性損傷有關(guān)。最常見的為表層點(diǎn)狀角膜炎，可合并明顯的角膜上皮缺損或角膜糜爛，但Bowman層完整。橫橢圓形的角膜上皮缺損稱為盾形潰瘍，常位于視軸上半部，愈合后可能會留下上皮環(huán)狀瘢痕，如不及時(shí)治療，含有纖維蛋白和黏液的斑塊會沉積在上皮缺損處(圖1)。角膜斑塊常影響角膜盾形潰瘍的正常上皮化，因此需要及早刮除。據(jù)報(bào)道，3%～20%的VKC患者可形成盾形潰瘍，可能導(dǎo)致永久的視力下降。持續(xù)性角膜上皮損傷及長期使用糖皮質(zhì)激素可能繼發(fā)角膜感染，是VKC最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生于10%的盾形潰瘍患者。持續(xù)的炎癥和頻繁揉眼還可能導(dǎo)致圓錐角膜，頻繁的摩擦使炎癥因子釋放量增加及溶酶體酶水平升高，引發(fā)角膜基質(zhì)細(xì)胞凋亡。此外，長期、反復(fù)發(fā)作的角膜緣型損害可導(dǎo)致角膜緣干細(xì)胞缺乏以致失代償，激光共焦顯微鏡下表現(xiàn)為不規(guī)則的角膜上皮高反光，缺乏角膜緣Vogt 柵欄樣結(jié)構(gòu)和角膜結(jié)膜化。VKC也可造成眼瞼的改變，如上瞼下垂，可能與巨大乳頭造成眼瞼重量增加、長期揉眼或上瞼提肌的炎癥損傷有關(guān)(圖1)。

圖1 A、B：上瞼結(jié)膜大量鋪路石樣乳頭增生，治療前乳頭間隙可見黏液樣分泌物；C：角膜緣膠樣結(jié)節(jié)，累及角膜全周；D：嚴(yán)重的角膜緣浸潤隆起混濁，向角膜中央侵犯；E：角膜盾形潰瘍愈合后留下瘢痕；F：嚴(yán)重的VKC反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致上瞼下垂

圖2 VKC病理組織學(xué)檢查 A：結(jié)膜刮片高倍視野可見多個(gè)橙色的嗜酸性粒細(xì)胞，未脫顆粒，部分嗜酸粒細(xì)胞可見胞漿；B：可見嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞；C：高倍視野可見2個(gè)嗜酸性粒細(xì)胞，已脫顆粒

圖3 VKC的激光共焦顯微鏡檢查 A：可見結(jié)膜中有大量不規(guī)則DCs，形態(tài)細(xì)長；B-C：角膜中的大量不規(guī)則形DCs，形態(tài)不規(guī)則

4 VKC診斷與鑒別診斷

一般情況下VKC的診斷并不困難，主要依靠與季節(jié)相關(guān)的眼癢反復(fù)發(fā)作病史和瞼結(jié)膜乳頭增生、角膜緣膠樣結(jié)節(jié)等典型的臨床體征。結(jié)膜細(xì)胞學(xué)檢查可用于診斷或監(jiān)測疾病的轉(zhuǎn)歸以及評估局部治療效果。研究表明與使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑滴眼液治療的患兒比較，未經(jīng)局部治療的VKC患兒眼表上皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞更多(圖2)。近年來激光共焦顯微鏡在VKC的診療中受到越來越多的關(guān)注，激光共焦顯微鏡下發(fā)現(xiàn)角膜和結(jié)膜中高密度的、形態(tài)典型的DCs可協(xié)助診斷，同時(shí)，激光共焦顯微鏡對判斷VKC的疾病轉(zhuǎn)歸有較大意義，當(dāng)局部藥物治療好轉(zhuǎn)后結(jié)膜和角膜中DCs密度會有所下降，DCs呈現(xiàn)為體積小、分枝不明顯的形態(tài)(圖3)。此外，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、血清和淚液IgE測定、淚液中特異性蛋白質(zhì)的檢測等實(shí)驗(yàn)室檢查也能幫助診斷，但須注意VKC患者對特異性變應(yīng)原檢測敏感度較低，約50%的患者皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)呈陰性結(jié)果。另一方面，年幼的患兒往往難以正確地表達(dá)癥狀，不能配合輔助檢查，因此臨床實(shí)踐中仍需要注意可能出現(xiàn)的漏診或誤診。

5 VKC的治療新進(jìn)展

VKC的治療原則是避免接觸變應(yīng)原、藥物對癥治療與特異性免疫治療。此外，應(yīng)積極治療哮喘、變應(yīng)性鼻炎等合并癥。然而對于醫(yī)生和患兒家長而言，避免患兒接觸強(qiáng)風(fēng)、灰塵、空氣污染物和強(qiáng)光等非特異性誘因十分困難，同時(shí)由于具體的變應(yīng)原難以確定，尚無有效的脫敏制劑。對于致敏原明確的患者可以采取免疫療法。VKC的治療周期較長，可達(dá)數(shù)月至數(shù)年。目前的主要治療手段是局部藥物治療，抑制I型和IV型超敏反應(yīng)炎性介質(zhì)的釋放。肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、抗組胺和雙效作用藥物針對I型超敏反應(yīng)，是變應(yīng)性結(jié)膜炎的基礎(chǔ)用藥，但對VKC的復(fù)雜免疫反應(yīng)影響甚微。VKC患者可根據(jù)嚴(yán)重程度加用糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑滴眼液，但長期使用糖皮質(zhì)激素可引起諸多并發(fā)癥，因此免疫抑制劑治療已成為VKC治療的新趨勢。出現(xiàn)角膜并發(fā)癥的患者應(yīng)在藥物治療的基礎(chǔ)上根據(jù)角膜損害的類型和特點(diǎn)選擇手術(shù)治療。治療的目標(biāo)是減輕患者癥狀，減少復(fù)發(fā)，逆轉(zhuǎn)結(jié)膜和角膜的病理損害，保護(hù)視力。

5.1 常規(guī)藥物治療

常規(guī)治療以局部抗炎、抗過敏治療為主，包括抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素等藥物治療。肥大細(xì)胞脫顆粒是IgE介導(dǎo)的I型超敏反應(yīng)的基礎(chǔ)，其釋放的組胺、前列腺素、白三烯等是導(dǎo)致患者出現(xiàn)變應(yīng)性結(jié)膜炎癥狀和體征的原因。肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑可以抑制肥大細(xì)胞膜脫顆粒，其機(jī)制可能是阻斷鈣離子通道以調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞的活性，從而減緩組胺的釋放及后續(xù)嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的激活和聚集，但對已釋放的組胺及細(xì)胞因子無拮抗作用，故用藥后不能立即緩解癥狀。肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑的代表性藥物是吡嘧司特鉀滴眼液 (每日2次)和色甘酸鈉滴眼液(每日4次)?？菇M胺藥大多是H受體拮抗劑(如依美斯汀滴眼液點(diǎn)眼每日2次和左卡巴斯汀滴眼液點(diǎn)眼每日2次)，少數(shù)為H受體拮抗劑，分別競爭性與結(jié)膜細(xì)胞上的H和H受體結(jié)合，阻止組胺與其受體結(jié)合而緩解癥狀，但對其他炎癥介質(zhì)如前列腺素、白三烯等無明顯的抑制作用?？赏瑫r(shí)起到穩(wěn)定肥大細(xì)胞和拮抗組胺雙重作用的藥物被稱為雙效作用藥物，如奧洛他定滴眼液(每日2次)、酮替芬滴眼液 (每日4次)、氮卓斯汀滴眼液(每日2次)等。這些藥物的耐受性良好，且解決了使用肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑不能立即緩解和使用H受體阻斷劑不能持續(xù)緩解癥狀的問題，且用藥次數(shù)少，患者依從性較好。

糖皮質(zhì)激素能抑制白細(xì)胞磷脂酶活性，減少炎性介質(zhì)，起效快、效果好，是目前最常用的抗炎、抗過敏藥物。急性加重期較為嚴(yán)重的VKC患者推薦采用糖皮質(zhì)激素沖擊療法，如0.1%氟米龍滴眼液，0.1%地塞米松滴眼液或1%潑尼松龍滴眼液點(diǎn)眼，每天6～8次，1周后逐漸減量，4～6周停藥。但是由于糖皮質(zhì)激素用藥后產(chǎn)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較大，使用時(shí)須密切隨訪，關(guān)注眼壓變化，避免青光眼、白內(nèi)障或繼發(fā)性感染等不良反應(yīng)發(fā)生。

5.2 免疫抑制劑治療

日本變應(yīng)性結(jié)膜炎指南(2020)認(rèn)為，VKC治療中免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素有同等或更好的效果。我國變應(yīng)性結(jié)膜炎診斷和治療專家共識(2018)提出，免疫抑制劑可作為VKC首選用藥，待癥狀和體征緩解可逐漸減量，至臨床癥狀消失后考慮逐漸停藥。多篇臨床研究顯示，使用免疫抑制劑1個(gè)月后VKC癥狀和體征即顯著改善，3個(gè)月后癥狀明顯緩解。同時(shí)可加用抗組胺藥、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑或雙效藥物以提高療效。

一項(xiàng)2021年發(fā)表的關(guān)于VKC藥物治療的薈萃分析顯示，自2010年起全球VKC藥物治療的研究主要集中于免疫抑制劑。目前獲批治療VKC的免疫抑制劑包括0.1%環(huán)孢素A陽離子乳劑(Japan,Santen)和0.1%他克莫司滴眼液(Japan,Senju)。環(huán)孢素A是T 細(xì)胞鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶通路抑制劑，通過抑制 CD4T 細(xì)胞受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)下調(diào)IL-2 受體表達(dá)，還可抑制細(xì)胞凋亡、嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞的激活以及過敏性炎癥介質(zhì)(IL-2、IL-1β 和 IL-5)的釋放。環(huán)孢素A滴眼液在臨床中的應(yīng)用已有約30年的歷史，治療VKC時(shí)需持續(xù)使用4～6個(gè)月，以避免停藥2個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。近年來，親脂性藥物遞送載體Novasorb的開發(fā)解決了具有疏水特性的環(huán)孢素A滴眼液的眼表組織通透性問題，搭載這一新型載體的0.1%環(huán)孢素A陽離子乳劑(0.1% CsA CE)在眼部的生物利用度更高，患者耐受性良好，不含防腐劑，兒童用藥更安全。一項(xiàng)在歐洲進(jìn)行的12個(gè)月的多中心、隨機(jī)、載體對照三期臨床研究顯示，在前4個(gè)月治療期中，0.1%環(huán)孢素A陽離子乳劑可顯著改善嚴(yán)重性VKC患兒的角膜上皮損傷、癥狀以及生活質(zhì)量，每日4次用藥組較每日2次組改善更明顯；后8個(gè)月安全隨訪期顯示，80%以上的患兒未再使用糖皮質(zhì)激素。0.1%環(huán)孢素A陽離子乳劑局部點(diǎn)眼疼痛是常報(bào)告的藥物相關(guān)不良事件，兩組患兒均未出現(xiàn)眼壓升高、視力下降或眼前節(jié)異常，無其他藥物相關(guān)嚴(yán)重不良事件。這種新型環(huán)孢素藥物劑型可控制VKC的進(jìn)展，減少糖皮質(zhì)激素藥物的使用量，對治療兒童VKC安全、有效。

他克莫司與環(huán)孢素A作用機(jī)制相似，主要通過與細(xì)胞內(nèi)FKBP(FK-binding protein)結(jié)合，抑制鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶的活性，干擾T細(xì)胞的激活和細(xì)胞因子轉(zhuǎn)錄，研究表明他克莫司與環(huán)孢素A臨床獲益相似。臨床常用的相關(guān)藥物是0.1%他克莫司滴眼液 (Senju,Japan) 每日2次點(diǎn)眼，目前尚無其在VKC治療方面的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的循證證據(jù)。一項(xiàng)為期4周的隨機(jī)、對照臨床研究顯示，包括15名VKC患者在內(nèi)的58名經(jīng)抗過敏和糖皮質(zhì)激素治療無效的嚴(yán)重變應(yīng)性結(jié)膜炎患者(VKC和AKC)隨機(jī)接受0.1%他克莫司混懸滴眼液(Astellas,Japan)或安慰劑治療，0.1%他克莫司滴眼液治療組患者客觀體征評分和癥狀改善均顯著優(yōu)于安慰劑組，安全性良好，約40%僅有局部點(diǎn)眼不適。

5.3 其他藥物治療

VKC的其他治療藥物包括非甾體類抗炎藥和人工淚液。常用的非甾體類抗炎藥如酮咯酸滴眼液點(diǎn)眼(每日3次)和雙氯芬酸鈉滴眼液點(diǎn)眼(每日4次)，可抑制前列腺素E及I的合成，減少與變應(yīng)性結(jié)膜炎相關(guān)的瘙癢和結(jié)膜充血，適用于部分輕度患者，以減少局部糖皮質(zhì)激素藥物的使用，對于急性發(fā)作期療效有限。人工淚液的潤滑作用可幫助患者緩解不適癥狀，同時(shí)具有清除變應(yīng)原、稀釋淚液中炎性介質(zhì)的作用，減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)角膜上皮。

5.4 VKC的免疫療法

免疫療法是一種使身體對特定變應(yīng)原逐漸脫敏的長期療法，可減少局部或全身用藥，降低藥物相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但前提條件是要有明確的引起癥狀的變應(yīng)原。一項(xiàng)針對 VKC 患者的研究表明，皮下免疫療法比傳統(tǒng)的抗組胺藥、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑及糖皮質(zhì)激素滴眼液治療更有效，分別使臨床癥狀改善72%和59%。

5.5 VKC治療生物制劑

一項(xiàng)病例系列報(bào)道用環(huán)孢素A和他克莫司滴眼液局部治療失敗的4例VKC患者接受奧馬珠單抗治療后，眼部瘙癢、流淚以及結(jié)膜充血等癥狀和體征均有改善，提示單克隆抗體類藥物治療VKC有較好應(yīng)用前景。

5.6 VKC角膜并發(fā)癥的治療

即使是最輕微的VKC角膜并發(fā)癥，延遲治療都可能會因感染性角膜炎、角膜瘢痕和血管化，甚至角膜穿孔而導(dǎo)致視力損害，因此早期診斷和及時(shí)治療至關(guān)重要。角膜并發(fā)癥首先應(yīng)用藥物控制VKC活動性炎癥，減輕進(jìn)一步組織損害，預(yù)防復(fù)發(fā)。藥物無法控制的損害可采取手術(shù)治療。瞼結(jié)膜鋪路石樣巨乳頭藥物治療不理想且反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致角膜受累，引起盾形潰瘍，可考慮行手術(shù)切除。切除瞼結(jié)膜巨乳頭不僅可以消除對角膜的機(jī)械性摩擦，還可以減少結(jié)膜中的炎性細(xì)胞和炎癥介質(zhì)，有利于角膜病變的改善。有角膜盾形潰瘍者，結(jié)膜巨乳頭引起的機(jī)械和化學(xué)損傷可以用有潤滑作用的滴眼液、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑和糖皮質(zhì)激素類藥物治療。藥物治療可改善無明顯炎癥的1級至2級盾形潰瘍癥狀，最終遺留輕微瘢痕；伴有炎性斑塊的3級盾形潰瘍則需要進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)，必要時(shí)配戴繃帶鏡或聯(lián)合羊膜移植手術(shù)治療?？噹хR可覆蓋角膜病變區(qū)，避免機(jī)械摩擦所致的角膜上皮脫落，防止角膜病變加重，減輕對角膜神經(jīng)的刺激，緩解眼表病變及手術(shù)創(chuàng)面帶來的眼痛、異物性刺激等癥狀，但不宜長期佩戴。圓錐角膜者應(yīng)先對患者進(jìn)行避免揉眼的宣教，早期圓錐角膜可采取角膜膠原交聯(lián)療法以預(yù)防其進(jìn)展，晚期圓錐角膜則考慮角膜移植手術(shù)。角膜緣干細(xì)胞缺乏(Limbal stem cell deficiency,LSCD)是VKC 的罕見并發(fā)癥，處理方法類似于其他原因引起的LSCD，但值得注意的是VKC引起的LSCD往往雙眼發(fā)病，自體結(jié)膜角膜緣移植手術(shù)無法實(shí)現(xiàn)，可行同種異體活體結(jié)膜、角膜緣移植術(shù)。

6 小結(jié)

VKC是一種慢性復(fù)發(fā)性過敏性炎癥性疾病，主要影響兒童和青少年，發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。不同于其他變應(yīng)性結(jié)膜炎，VKC不僅引起結(jié)膜病變，還可以導(dǎo)致角膜損害，存在威脅視力的風(fēng)險(xiǎn)。VKC的治療主要是藥物療法，除常規(guī)應(yīng)用的抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素類藥物外，免疫抑制劑已成為治療VKC的首選，在穩(wěn)定病情、降低復(fù)發(fā)和減少其他藥物使用產(chǎn)生的不良反應(yīng)方面發(fā)揮重要的作用。合并角膜并發(fā)癥的患者應(yīng)在藥物治療的基礎(chǔ)上采取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)療法。

利益沖突聲明